聶圣娜，高文學(xué)，韓亞輝

河南省開封市第二中醫(yī)院 河南開封 475000

腦梗死是常見的腦血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦梗死患者的死亡率雖然有所下降，但仍然存在言語、吞咽、認(rèn)知功能等方面不同程度的后遺癥，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后遺癥期患者康復(fù)速度較慢，存在復(fù)發(fā)率較高的問題，患者易產(chǎn)生消極治療心態(tài)，因此尋找一種安全有效且經(jīng)濟(jì)簡便的方法對改善腦梗死后遺癥期患者神經(jīng)功能、提高其治療信心具有重要意義[3-4]。目前西醫(yī)主要采用抗血小板聚集、降低血液黏度、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等治療，總體療效不明顯[5]。隨著中醫(yī)學(xué)者對該病的深入研究，中醫(yī)的優(yōu)勢逐漸凸顯，可通過針灸、中藥內(nèi)服、推拿等多種治療方法改善腦梗死后遺癥期患者的神經(jīng)功能和日常生活能力[6]，其中黃芪桂枝五物湯是治療腦梗死后遺癥的常用方劑之一[7]，因此本研究旨在探討黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針灸對腦梗死后遺癥期患者血液流變、神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查為首發(fā)腦梗死者；神志清楚、病情穩(wěn)定者；疾病分期處于腦梗死后遺癥期者；年齡40 ～75 歲；病程為6 ～30 個(gè)月；存在不同程度的肢體感覺障礙；依從性良好；均簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)發(fā)性腦梗死者；病程＜6 個(gè)月；合并凝血功能、肝腎功能等嚴(yán)重疾病者；發(fā)病前存在肢體感覺障礙或偏癱者；近1 周內(nèi)接受針灸治療或其他治療者；對研究應(yīng)用藥物過敏者；存在意識障礙、生命體征不穩(wěn)定而無法配合研究者。

2 一般資料

選取2018 年9 月—2019 年10 月我院門診及住院部收治的90 例腦梗死后遺癥期患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組各45例。對照組中男27 例，女18 例；年齡45 ～74 歲，平均年齡（67.66±8.25）歲；病程6 ～24 個(gè)月，平均（13.21±4.61）個(gè)月。聯(lián)合組中男29 例，女性16 例；年齡47 ～74 歲，平均年齡（68.18±8.14）歲；病程6 ～23 個(gè)月，平均（13.86±4.23）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

3 治療方法

2 組均予以抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)等對癥治療。

3.1 對照組 予以針灸治療，取穴：風(fēng)池（患側(cè)）、曲池（患側(cè)）、內(nèi)關(guān)（患側(cè)）、三陰交（患側(cè)）、合谷（患側(cè)）、足三里（患側(cè)），配穴：上肢不遂者加頰車；下肢不遂者加血海、委中、陽陵泉、陰陵泉、環(huán)跳；言語不利者加廉泉、啞門。每日1 次，每次留針30min，每周針灸5d，間隔2d 后再治療。

3.2 聯(lián)合組 在對照組基礎(chǔ)上增用黃芪桂枝五物湯治療，藥方組成為：黃芪30g，芍藥15g，生姜15g，桂枝10g，大棗5g。隨癥加減：嘔吐者加姜半夏、竹茹；納呆者加白術(shù)、茯苓；痛者加丹參。諸藥水煎取汁300mL，每日1 劑，分早晚2 次溫服。4 周為1 個(gè)療程，2 組治療3 個(gè)療程后評價(jià)療效。

4 觀察指標(biāo)

4.1 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]，治愈：神經(jīng)缺損評分減少率＞90%，臨床癥狀、體征基本消失；顯效：45%＜神經(jīng)缺損評分減少率≤90%，臨床癥狀、體征明顯改善；有效：18%＜神經(jīng)缺損評分減少率≤45%，臨床癥狀、體征有所改善；無效：未到達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 分別于治療前后采用SA-7000 全自動(dòng)血液流變學(xué)分析儀檢測2 組紅細(xì)胞比積（packed cell volume，PCV）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、全血高切黏度、全血低切黏度變化。

4.3 神經(jīng)功能 分別于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價(jià)2 組神經(jīng)功能，包括面癱、言語、感覺障礙等項(xiàng)目，滿分58 分，得分越高提示神經(jīng)功能恢復(fù)越差。

4.4 日常生活生活能力 分別于治療前后采用日常生活生活能力評價(jià)量表（ADL）評價(jià)2 組日常生活能力，包括洗臉、刷牙、如廁等項(xiàng)目，滿分100 分，得分越高提示日常生活能力越好。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，2 組比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或%表示，2 組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2 組臨床療效比較

聯(lián)合組臨床有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4056，P=0.036），見表1。

表1 2 組臨床療效比較

2 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2 組治療前各血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后PCV、FIB、全血高切黏度、全血低切黏度均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（t=4.46、3.38、9.72、5.73、5.78、3.15、7.87、5.17，P＜0.05），聯(lián)合組治療后PCV、FIB、全血高切黏度、全血低切黏度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.03、3.32、3.15、2.39，P＜0.05），見表2。

3 2 組治療前后神經(jīng)功能、日常生活能力評分比較

2 組治療前神經(jīng)功能、日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后神經(jīng)功能評分低于治療前，日常生活能力評分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.88、20.86、8.65、6.56，P＜0.05），聯(lián)合組治療后神經(jīng)功能評分明顯低于對照組，日常生活能力評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.12、2.32，P＜0.05），見表3。

表2 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)PCV/%FIB/g·L-1全血高切黏度/mP·s全血低切黏度/mP·s聯(lián)合組治療前450.52±0.224.34±0.545.64±1.1413.11±2.23治療后0.35±0.133.40±0.364.43±0.829.46±2.17對照組治療前450.54±0.214.27±0.575.59±1.2313.20±2.18治療后0.41±0.153.67±0.414.93±0.6810.64±2.51

表3 2 組治療前后神經(jīng)功能、日常生活能力評分比較（±s）

表3 2 組治療前后神經(jīng)功能、日常生活能力評分比較（±s）

組別例數(shù)NIHSS 評分ADL 評分聯(lián)合組治療前4520.88±2.3450.62±11.24治療后7.71±1.3272.15±12.34對照組治療前4521.17±2.2150.97±11.20治療后11.54±2.1766.41±11.14

討 論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國腦梗死發(fā)病率呈上升趨勢，且近年來有年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅群眾健康[11]。目前臨床倡導(dǎo)康復(fù)時(shí)間越早對腦梗死患者預(yù)后越有利，但由于部分患者缺乏對康復(fù)的正確認(rèn)識，同時(shí)受到經(jīng)濟(jì)條件的限制，導(dǎo)致其錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)而進(jìn)入后遺癥期[12]。近年來隨著學(xué)者們對腦梗死治療的深入探討，發(fā)現(xiàn)受損的中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有一定的重組能力[13]，而臨床針對腦梗死后遺癥期的治療仍以對癥治療及康復(fù)訓(xùn)練為主，對改善患者神經(jīng)功能及血液流變等效果不甚理想[14-15]。

從中醫(yī)角度來看，腦梗死可歸屬于“中風(fēng)”范疇，病機(jī)在于長期的內(nèi)傷積損、情志不暢、勞倦過度、飲食不節(jié)等引起的臟腑失調(diào)、氣血瘀阻，而元?dú)馓潛p，肝腎不足，痰瘀互結(jié)是中風(fēng)后遺癥的主要病理因素，痰瘀阻滯脈絡(luò)引起肢體痙攣、麻木等癥狀，因此治療應(yīng)從益氣活血、溫經(jīng)通脈的角度出發(fā)?！夺樉姆暝础分杏涊d：“中風(fēng)卒倒不醒，神闕、丹田、氣海皆可灸之?！碧岢鲠樉闹委熤酗L(fēng)后遺癥可改善患者臨床癥狀，具有活血化瘀、醒腦開竅、舒筋活絡(luò)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)針灸能夠通過抑制調(diào)節(jié)中風(fēng)后的異常神經(jīng)元活動(dòng)，從而增加腦血供量，促進(jìn)血管側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦組織的缺血再灌注損傷[16-17]。同時(shí)為進(jìn)一步提高中風(fēng)后遺癥的治療效果，筆者在針灸的基礎(chǔ)上增用黃芪桂枝五物湯內(nèi)服治療，方中黃芪益氣和中、補(bǔ)氣生血；桂枝溫經(jīng)通痹，生姜散寒止嘔，合用可助散寒之力；芍藥柔肝養(yǎng)血，與桂枝合用可調(diào)營衛(wèi)而和表里，大棗養(yǎng)血益氣和中。全方配伍，共奏益氣溫經(jīng)、通絡(luò)活血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[18-20]，黃芪中多糖、皂苷等有效成分具有抑制血小板聚集、保護(hù)血腦屏障等作用；桂枝中有機(jī)酸、揮發(fā)油等有效成分能夠擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)；全方對降低炎癥反應(yīng)、減少血管內(nèi)皮損傷、保護(hù)腦組織等方面具有顯著效果。本研究結(jié)果中，聯(lián)合組臨床有效率明顯高于對照組，提示黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針灸治療腦梗死后遺癥期患者，可有效改善其臨床癥狀，效果良好。

現(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血液黏度增加是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素之一，而PCV、FIB、全血高切黏度、全血低切黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)異常變化會(huì)引發(fā)腦部微循環(huán)受阻，造成血液灌注不足，進(jìn)而無法維持機(jī)體正常代謝水平[21-22]。本研究結(jié)果中，聯(lián)合組治療后PCV、FIB、全血高切黏度、全血低切黏度明顯低于對照組，提示黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針灸治療腦梗死后遺癥期患者，可有效改善其血液流變學(xué)指標(biāo)指標(biāo)。同時(shí)聯(lián)合組治療后神經(jīng)功能評分明顯低于對照組，日常生活能力評分明顯高于對照組，提示黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針灸能夠促進(jìn)腦梗死后遺癥期患者的受損神經(jīng)修復(fù)，提高其日?；顒?dòng)能力。

綜上，對腦梗死后遺癥期患者應(yīng)用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合針灸治療，效果良好，對促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善血液流變情況、提高日常生活能力具有顯著效果。但本研究未對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪觀察，有待進(jìn)一步研究。