賀瀟月，陶恒，胡璘媛

云南省中醫(yī)醫(yī)院 云南昆明 650021

耳針是在耳廓穴位上用針刺或其他方法刺激，診治疾病的一種方法，其操作簡(jiǎn)便，應(yīng)用范圍廣，有完整的基礎(chǔ)理論和治療體系，是針灸學(xué)中的重要組成部 分[1]。耳穴診治起源于中國(guó)，《靈樞·口問》載；“耳者，宗脈之所聚也?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為，耳廓通過經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外貫穿上下，與臟腑及全身發(fā)生廣泛聯(lián)系。古籍記載除刺激耳穴治療耳部疾病外，也治療眼病、頭痛、發(fā)熱、牙痛、黃疸、衄血等疾病?！妒泪t(yī)得效方》記“赤眼……挑耳后紅筋?！薄夺樉拇蟪伞份d“針耳門治齲齒?！爆F(xiàn)代中西方醫(yī)學(xué)對(duì)耳穴也有大量研究，20 世紀(jì)50 年代，法國(guó)學(xué)者 Paul Nogier 提出“生物全息學(xué)說”，他發(fā)現(xiàn)耳廓形如“胚胎倒影”，相應(yīng)穴位與內(nèi)臟器官存在關(guān)系，當(dāng)有病理改變時(shí)就會(huì)在耳廓有相應(yīng)的敏感點(diǎn)[2]。其他還有“生物電學(xué)說”、“閘門控制學(xué)說”、“免疫學(xué)說”等。臨床觀察耳穴刺激有明顯的止痛、鎮(zhèn)靜、抗過敏作用，對(duì)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等疾病都有顯著療 效[3-7]。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)耳穴的優(yōu)勢(shì)和治療范圍，將其運(yùn)用于圍手術(shù)期預(yù)防和治療術(shù)后疼痛、失眠、胃腸功能異常等并發(fā)癥，加速康復(fù)?，F(xiàn)將圍手術(shù)期耳穴治療的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以期獲得耳穴運(yùn)用的規(guī)律，為今后的臨床工作提供參考。

資料和方法

1 一般資料

在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、重慶維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中選取檢索詞為“耳穴”and“圍手術(shù)期”“耳穴”and“手術(shù)”模糊匹配模式，檢索有關(guān)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019 年12 月31 日發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索到文獻(xiàn)CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)471 篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)373 篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)406 篇，排除數(shù)據(jù)庫(kù)間重復(fù)收錄文獻(xiàn)后共870 篇。

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于耳穴治療的臨床研究文獻(xiàn)；明確為圍手術(shù)期的患者；以耳穴治療為干預(yù)手段且需有療效的對(duì)照結(jié)果；有明確的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；具體明確的穴位、操作方法、療程等內(nèi)容。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不同數(shù)據(jù)庫(kù)間重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、綜述、碩博士學(xué)位論文；同一項(xiàng)研究的多篇論文只按1 篇計(jì)算；實(shí)施針刺麻醉文獻(xiàn)；研究結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

3 數(shù)據(jù)處理錄入和建立數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)

本研究使用“古今醫(yī)案云平臺(tái) V2.2.1”軟件。相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握錄入模板。按照中國(guó)針灸學(xué)會(huì)《耳穴標(biāo)準(zhǔn)化方案》[8]和《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734-2008 耳穴名稱與定位》[9]做到描述用詞規(guī)范、信息完整，如耳穴名稱“乳腺”規(guī)范為“胸椎”，“膽囊”和“胰”統(tǒng)一為“胰膽”，“零點(diǎn)”“膈”均規(guī)范為“耳中”。采用雙人雙錄的方法將所收集的癥狀、診斷、手術(shù)方式、耳穴等信息進(jìn)行篩選核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后錄入 Excel 表格中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并由雙人再次數(shù)據(jù)審核。最終將Excel 表格導(dǎo)入“古今醫(yī)案云平臺(tái) V2.2.1”軟件進(jìn)行自動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化處理，然后選擇手術(shù)方式、圍手術(shù)期癥狀、耳穴刺激方式、耳穴處方、耳穴配伍等內(nèi)容進(jìn)行分析得出數(shù)據(jù)。

4 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)的分析功能進(jìn)行各項(xiàng)研究。頻次分析：統(tǒng)計(jì)手術(shù)方式、圍手術(shù)期癥狀、耳穴刺激方式、耳穴在所有納入統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次和所占百分比。關(guān)聯(lián)性分析：對(duì)圍手術(shù)期癥狀-耳穴、耳穴配伍不同維度進(jìn)行關(guān)聯(lián)程度分析。其中支持度：表示事務(wù)（A+B）在所有事務(wù)的概率。置信度：表示事務(wù)（A+B）在事務(wù)A 中出現(xiàn)概率。提升度：表示含有事務(wù)A 的條件下同時(shí)含有事務(wù)B 的概率，與不含事務(wù)A 的條件下卻含事務(wù)B 的概率比值，揭示了A 與B 的相關(guān)性。提升度大于1 且越高表明正相關(guān)性越高。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，閱讀摘要后排除基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述、碩博士學(xué)位論文及針灸麻醉文獻(xiàn)后納入487 篇，進(jìn)一步詳細(xì)閱讀全文后排除文獻(xiàn)中無(wú)對(duì)照組、數(shù)據(jù)不全、無(wú)明確耳穴定位、多項(xiàng)措施配合治療影響耳穴療效判斷的文獻(xiàn)，最終納入該項(xiàng)研究文獻(xiàn)共330 篇。發(fā)表時(shí)間為1988—2019 年。

2 頻次分析

2.1 手術(shù)方式 本次研究330 篇文獻(xiàn)共涉及16 個(gè)?？频氖中g(shù)（文獻(xiàn)中涉及多個(gè)?？剖中g(shù)或未標(biāo)明具體專科手術(shù)列為其他手術(shù)）。前4 位分別是骨科、婦科、肛腸科、胃腸外科，這4 個(gè)?？圃?30 篇圍手術(shù)期文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次均＞50，見表1。說明現(xiàn)階段將耳針治療運(yùn)用于圍手術(shù)期的研究，主要集中在這4 個(gè)專科中。

2.2 圍手術(shù)期的癥狀 共27 個(gè)，出現(xiàn)頻次前5 位的癥狀分別是疼痛、焦慮、睡眠異常（包括失眠、入睡困難、睡眠質(zhì)量差）、胃腸功能異常（包括腹脹、惡心嘔吐、無(wú)排氣排便）、尿閉（尿潴留），見表2。以上5 個(gè)癥狀在各科手術(shù)前后都比較常見。疼痛、焦慮、睡眠異常，三者相互影響，術(shù)前焦慮影響睡眠，術(shù)后持續(xù)疼痛引起患者焦慮和睡眠異常，又因睡眠質(zhì)量差進(jìn)一步加重焦慮。此外疼痛也會(huì)術(shù)后加重術(shù)后胃腸功能異常和尿閉。

表1 330 篇文獻(xiàn)手術(shù)方式

表2 330 篇文獻(xiàn)圍手術(shù)期癥狀（前5 位）

2.3 耳穴治療方式 文獻(xiàn)中出現(xiàn)的耳穴治療方式共5 種，分別為耳穴貼豆（93.03%）、耳穴掀針（3.64%）、耳穴按摩（1.52%）、耳穴注射（0.91%）、耳穴電針（0.91%）。古今文獻(xiàn)記錄了大量刺激耳穴的方法，如耳穴貼壓、耳穴放血、耳穴按摩、耳穴火針、耳穴激光等幾十種[2]。在納入的330 篇文獻(xiàn)中選擇耳穴貼豆方式居多，主要是其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)安全、不影響手術(shù)和其他治療的進(jìn)行。操作方法為選擇王不留行籽、磁珠或其他藥丸為材料，膠布貼于耳穴或疼痛點(diǎn)，輔以定時(shí)按壓刺激。

2.4 高頻耳穴 所有文獻(xiàn)共出現(xiàn)70 個(gè)耳穴，總頻數(shù)1694。頻次≥8 的耳穴有30 個(gè)。其中前10 位是神門、皮質(zhì)下、交感、胃、腎、大腸、脾、心、小腸、肝，見表3。

表3 330 篇文獻(xiàn)中高頻耳穴（前30 位）

3 關(guān)聯(lián)性分析

3.1 耳穴穴對(duì)關(guān)聯(lián)性分析 設(shè)置置信度≥0.56，支持度≥0.15，同現(xiàn)頻次≥50，按頻次由高到低排列，見表4。共11 對(duì)：皮質(zhì)下-神門、交感-神門、交感-皮質(zhì)下、胃-交感、腎-神門、胃-大腸、心-神門、小腸-大腸、小腸-胃、肝—神門、大腸-交感。其中同現(xiàn)頻次≥100 穴對(duì)為皮質(zhì)下-神門、交感-神門、交感-皮質(zhì)下。由上可知，圍手術(shù)期使用頻次最多的核心穴位：神門、皮質(zhì)下、交感。

3.2 圍手術(shù)期癥狀與耳穴關(guān)聯(lián)性分析 設(shè)置置信度≥0.32，支持度≥0.04，同現(xiàn)頻率＞10 的癥狀-耳穴強(qiáng)關(guān)聯(lián)共24 組，按頻次由高到低排列，見表5。疼痛—神門、皮質(zhì)下；焦慮—神門、內(nèi)分泌、心、皮質(zhì)下、腎、肝；睡眠類—神門、皮質(zhì)下、心、腎、脾、肝、交感；胃腸功能異?！桓小⑽?、大腸、小腸、脾；尿閉—膀胱、腎、尿道、三焦。

表4 耳穴穴對(duì)關(guān)聯(lián)分析（置信度≥0.56，支持度≥0.15）

表5 癥狀-耳穴關(guān)聯(lián)分析（置信度≥0.32，支持度≥0.04）

結(jié) 論

1 中醫(yī)特色圍手術(shù)期

上世紀(jì) 80 年代提出了“圍手術(shù)期”（Perioperative Period）的概念。圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療方案到手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束的時(shí)期。外科、麻醉、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后通過一系列優(yōu)化的處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的患者心理、軀體的應(yīng)激反應(yīng)和重要器官的功能紊亂，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)[10]。中醫(yī)整體辨證，扶正祛邪的特色，在圍手術(shù)期也可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。在常規(guī)禁食禁水、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，中醫(yī)湯劑胃管注入、中藥貼敷、中藥保留灌腸、穴位針刺、穴位注射、耳穴等多種方法經(jīng)過臨床驗(yàn)證對(duì)加快術(shù)后康復(fù)都是可行有效的[11]。耳穴刺激作為中醫(yī)針灸學(xué)具有特色的一類治療方法，對(duì)于止痛、安神、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能有確切療效，適用于圍手術(shù)期出現(xiàn)的疼痛、焦慮、失眠、尿潴留等。

2 耳穴取穴原則

回顧330 篇圍手術(shù)期耳穴運(yùn)用的文獻(xiàn)，取穴原則結(jié)合了中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)臟腑理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的全息投影等學(xué)說。

2.1 按中醫(yī)理論辨證取穴 歷代文獻(xiàn)均有記載中醫(yī)耳穴診治疾病與經(jīng)絡(luò)臟腑密切相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“小腸手太陽(yáng)之脈……其支者，卻入耳中?！薄澳懽闵訇?yáng)之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前?！薄鞍螂鬃闾?yáng)之脈……其支者，從巔至耳上角?！庇纱丝芍?，循行耳部的經(jīng)脈主要是手足三陽(yáng)經(jīng)，六陰經(jīng)雖未直接入耳，卻是通過經(jīng)別與陽(yáng)經(jīng)相合間接上達(dá)于耳。故張介賓《類經(jīng)》述：“手足三陰三陽(yáng)之脈皆入耳中?！迸R床中按照循經(jīng)取穴原則，在經(jīng)絡(luò)循行部位出現(xiàn)的癥狀即可在相應(yīng)耳穴診治。如落枕時(shí)一側(cè)頸項(xiàng)部肌肉緊張酸痛，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行部位，治療時(shí)選擇膀胱穴。古籍有載《難經(jīng)四十難》“肺主聲，令耳聞聲。”《靈樞·五閱五使》“耳者腎之官也?！鼻宕鷱堈皲]提出“耳背分屬五臟”的理論。說明了五臟六腑與耳的關(guān)系，臨床出現(xiàn)的臟腑癥狀可選擇相應(yīng)的耳穴。如“心主神明?！迸c情志有關(guān)的疾病多選擇心穴。郁癥患者情緒不穩(wěn)定，憂郁、焦慮、緊張，表現(xiàn)為心穴有壓痕的陽(yáng)性反應(yīng)[12]。

2.2 按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論取穴

2.2.1 部位取穴 Paul Nogier 發(fā)現(xiàn)耳廓形如倒置的胚胎，人體的很多解剖部位在耳廓都有投影，如耳甲腔和耳甲艇相當(dāng)于人體的胸腔和腹腔，與內(nèi)臟對(duì)應(yīng)的耳穴多位于耳甲腔和耳甲艇。耳穴通過神經(jīng)和神經(jīng)體液途徑調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫等系統(tǒng)與內(nèi)臟和軀體密切聯(lián)系[13]。當(dāng)某一部位或器官有病變時(shí)，相應(yīng)耳穴會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)。臨床觀察肝癌患者耳穴“肝區(qū)”有電容、電阻、電位特異性表現(xiàn)[14]。

2.2.2 特定穴取穴 有一部分耳穴存在特定療效，對(duì)某一疾病有特定的診斷和治療功效。如風(fēng)溪診治過敏性疾病、神門止痛、交感止酸、枕鎮(zhèn)靜。

2.2.3 臨床經(jīng)驗(yàn)取穴 有的疾病不限于“臟器相應(yīng)的單一穴位”， 而出現(xiàn)多穴位的“相關(guān)群”現(xiàn)象，觀察發(fā)現(xiàn)食道癌患者食道、胃和肝3 個(gè)穴區(qū)有顯著性電學(xué)改變[15]。

3 本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義

本研究中圍手術(shù)期雖然涉及不同專科，但術(shù)后的癥狀是有共性的，文獻(xiàn)中出現(xiàn)高頻次癥狀前五位分別是疼痛（137）、胃腸功能異常（108）、焦慮（41）、睡眠異常（34）、尿閉（23）。癥狀取決于疾病手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病等。此外它們也相互影響，如疼痛后患者出現(xiàn)情緒不佳，焦慮明顯，嚴(yán)重者影響睡眠，反之睡眠異常會(huì)加重焦慮和疼痛的不耐受，并且因?yàn)樘弁从绊懥讼麓不顒?dòng)和進(jìn)食會(huì)延緩胃腸功能的恢復(fù)，因手術(shù)部位疼痛而恐懼排尿出現(xiàn)尿潴留。

在330 篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)高頻次的穴位前10 位依次是神門（243）、皮質(zhì)下（187）、交感（169）、胃（113）、腎（85）、大腸（84）、脾（76）、心（66）、小腸（64）、肝（64）。神門是止痛首選要穴，有鎮(zhèn)靜消炎作用。皮質(zhì)下主要作用是調(diào)節(jié)大腦皮層過度興奮和抑制產(chǎn)生的功能失調(diào)，常運(yùn)用于心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。交感調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂，對(duì)內(nèi)臟有解痙鎮(zhèn)痛作用。胃有健脾和胃降逆作用，主治惡心嘔吐、各種胃病、胃腸功能紊亂。“腎主骨，藏精，主命門相火”腎為強(qiáng)壯保健穴，可以壯陽(yáng)氣，強(qiáng)腰膝。大腸主“傳泄糟粕”，主治便秘、腸炎、腸功能紊亂。脾為“后天之本”，主運(yùn)化，有調(diào)節(jié)消化功能的作用，主治各種消化系統(tǒng)疾病。心主神明，具有寧心安神，調(diào)節(jié)血壓作用。小腸主“受盛化物，分清泌濁”，主治腹脹、腹瀉、便秘、消化不良等。肝主疏泄，疏肝理氣，通經(jīng)止痛，臨床多用于肝膽疾病。此外，肝經(jīng)“繞陰器，抵少腹，流于腋下，上巔頂?！备鶕?jù)經(jīng)絡(luò)循行部位可治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病、婦科疾病、泌尿生殖科疾病。通過耳穴穴對(duì)關(guān)聯(lián)性分析得出圍手術(shù)期同現(xiàn)頻次最多的核心耳穴為皮質(zhì)下、神門、交感，主要作用是以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、鎮(zhèn)靜安神止痛為主，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。通過圍手術(shù)期癥狀-耳穴關(guān)聯(lián)性分析結(jié)論，我們可以針對(duì)圍手術(shù)期的每一個(gè)癥狀明確其核心穴位處方。疼痛選神門、皮質(zhì)下，鎮(zhèn)靜止痛；焦慮選神門、內(nèi)分泌、心、皮質(zhì)下、腎、肝，寧心安神，疏肝解郁，鎮(zhèn)靜調(diào)節(jié)內(nèi)分泌；睡眠異常選神門、皮質(zhì)下、心、腎、脾、肝、交感，鎮(zhèn)靜安神，疏肝運(yùn)脾，交通心腎；胃腸功能異常選交感、胃、大腸、小腸、脾，調(diào)理脾胃，改善胃腸道動(dòng)力；尿閉選膀胱、腎、尿道、三焦，疏通下焦，行氣利水，改善膀胱尿道肌肉痙攣。在此基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證、手術(shù)部位和經(jīng)驗(yàn)配穴治療。劉薇文選取神門、皮質(zhì)下配直腸、肛門緩解肛腸術(shù)后疼痛[16]。陳晏等針對(duì)人流術(shù)后腹痛，取耳穴神門、皮質(zhì)下配內(nèi)生殖器、外生殖器及交感[17]。王蘭英采用耳穴壓豆按摩預(yù)防術(shù)后尿潴留選耳穴腎、膀胱、尿道、三焦配伍神門、皮質(zhì)下、交感、肺、外生殖器[18]。

綜上所述，耳穴刺激方法運(yùn)用廣泛，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，操作簡(jiǎn)便，不會(huì)因?yàn)橛型床僮饕鸹颊呖只?，可以起到長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)刺激作用，具有依從性好的優(yōu)勢(shì)。通過文獻(xiàn)研究得出的圍手術(shù)期核心處方為皮質(zhì)下、神門、交感。在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床癥狀、中醫(yī)辨證、手術(shù)部位和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)加減配穴，指導(dǎo)臨床治療。但本研究中所納入文獻(xiàn)范圍有限，沒有針對(duì)耳穴操作的頻次、療程等數(shù)據(jù)分析，無(wú)明確的最佳刺激方案，這些都有待深入研究。