孫春艷， 徐南嬌， 張 蕾， 何 佳， 丁金玲， 陸劍嶸

隨著心血管疾病發(fā)病率的升高以及介入醫(yī)療技術的不斷發(fā)展［1-2］，實施心內(nèi)科介入手術的患者不斷增多。為了預防患者傷口等感染，介入手術前均需要進行皮膚消毒。介入導管室溫度控制在22℃左右，而患者穿著少，且大部分是局麻清醒的患者，所以采用消毒液進行皮膚消毒時患者會有冷等不舒適的感覺［3］，嚴重者會出現(xiàn)低體溫等其他并發(fā)癥［4］。這對護理工作提出了疑問：介入手術患者皮膚消毒液是否可以加溫后消毒？加溫消毒液后消毒是否能改善患者的體驗？本研究采用JBI循證護理實踐模式［5］，根據(jù)證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)應用步驟，首先檢索加溫消毒液的最佳證據(jù)，并且結合臨床情景、患者需求及護理人員的專業(yè)判斷，并最終進行臨床護理循證實踐。

1 證據(jù)生成

1.1 確立問題

結合心內(nèi)科介入手術患者主訴“皮膚消毒時感覺很冷”，針對該問題，循證小組提議提高消毒液的溫度，通過文獻檢索確定循證實踐主題為“加溫消毒液的循證實踐”，結合PICO（populationintervention-control-outcome）原則提出具體結構化問題［6］。P：接受手術患者；I：加溫消毒液；C：常溫消毒液；O：消毒后細菌培養(yǎng)陽性率、傷口感染率、消毒后體溫、消毒后冷感覺發(fā)生率及相關生理反應。

1.2 文獻納入及排除標準

文獻納入標準：①文獻發(fā)表時間為自建庫至2019年11月；②研究類型為系統(tǒng)評價、隨機對照實驗研究（RCT）或設計良好的非隨機對照實驗研究（CCT）；③研究對象為需要進行皮膚消毒的手術患者；④干預措施中，干預組為加溫消毒液，對照組為常溫消毒液。文獻排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②動物實驗；③結局指標不涉及消毒部位消毒后細菌培養(yǎng)陽性率、傷口感染率、消毒后體溫、消毒后冷感覺發(fā)生率及相關生理反應；④不能提取可供統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)的研究。

1.3 證據(jù)檢索

系 統(tǒng) 檢 索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“disinfect*oriodineorchlorhexidine”“warm or preheated or different temperature”“germicultureor infection rate ortemperatureor cold sensation”；中文檢索詞為“消毒液或碘伏或聚維酮碘或洗必泰” “加溫或不同溫度”“細菌培養(yǎng)或傷口感染或體溫或冷感覺”。采用主題詞結合自由詞的方式，初次檢索得到文獻1 020篇，通過去重、閱讀摘要、進一步閱讀全文、獲取更多信息，最終得到9篇文獻［7-15］。檢索過程如圖1所示。

2 證據(jù)綜合

2.1 文獻質(zhì)量評價

圖1 文獻篩選流程

2名研究生單獨對9篇文獻進行評析，如對文獻質(zhì)量評定結果有分歧或疑問，則由第三人仲裁決定。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對CCT文獻類型的真實性評價工具［16］對納入的5篇CCT［7-11］進行評價，評價項目包括闡述因果關系、基線的可比性、各組接受的其他措施相同、設有對照組、結局指標實施多元化的測量、隨訪完整、采用相同的測評方式、結局指標的測評方法可信、資料分析方法恰當10個條目；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對RCT文獻類型的真實性評價工具［16］對納入的4篇RCT［12-15］進行評價，評價條目包括隨機分組、分配隱藏、組間基線可比、研究對象實施盲法、干預者盲法、結果測評者盲法、其他干預措施相同、隨訪完整、將所有隨機分配的研究對象納入結果分析、采用相同的測評方式、結局指標的測評方法可信、資料分析方法恰當、研究設計合理13個條目。完全符合上述標準，其質(zhì)量為A級：部分滿足上述標準，其質(zhì)量為B級；完全不滿足上述標準，其質(zhì)量為C級，予以排除［17］。

2.2 納入文獻基本資料（見表1）

2.3 文獻綜合整理

提取數(shù)據(jù)，運用Review Manager 5.3［18］對納入的文獻進行meta整合分析。針對定量資料，如采用相同的測評工具，則用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）分析，如測評方式有異則用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）進行分析；定性資料計算RR（risk ratio）值，所有的分析均計算95%置信區(qū)間［18］。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.3.1 消毒后細菌培養(yǎng)陽性率 3篇文獻［7，12-13］比較消毒后細菌培養(yǎng)的陽性率，且無異質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），故采用固定效應模型（fixed effect model，F(xiàn)EM）進行meta分析，結果示：RR=0.95，95%CI（0.66，1.36），P=0.78，置信區(qū)間與無效線相交，表明加溫消毒液組與常溫組消毒后細菌培養(yǎng)陽性率無差異。見圖2。

2.3.2 傷口感染率 2篇文獻［14-15］比較傷口感染率，

圖2 消毒后細菌培養(yǎng)的陽性率

其中Gezer等［15］將研究分為兩種消毒液組，分別對每種消毒液組進行再分組。各研究間沒有異質(zhì)性（P=0.38，I2=0%），采用FEM進行meta分析，結果示：RR=0.42，95%CI（0.19，0.93），P=0.03，置信區(qū)間在無效線的左側(cè)，說明加溫消毒液組的傷口感染率低于常溫組。見圖3。

2.3.3 消毒后皮膚體溫 3篇文獻［13，12-14］比較消毒后皮膚體溫，且無異質(zhì)性（P=0.15，I2=48%），故采用隨機效應模型（random effect model，REM）進行meta分析，結果示：MD=0.51，95%CI（0.20，0.83），P=0.001，置信區(qū)間在無效線的右側(cè)，說明加溫消毒液組患者的消毒后皮膚溫度高于常溫組。見圖4。

2.3.4 消毒后冷感覺發(fā)生率 3篇文獻［8，11，14］報道了消毒后冷感覺發(fā)生率，且沒有異質(zhì)性（P=0.22，I2=34%），采用FEM進行meta分析，結果示：RR=0.25，95%CI（0.17，0.38），P＜0.000 01，置信區(qū)間在無效線的左側(cè)，說明加溫消毒液組消毒后冷感覺發(fā)生率低于常溫組。見圖5。

圖3 消毒后切口感染率

圖4 消毒后患者體溫

圖5 消毒后冷感覺發(fā)生率

2.3.5 消毒后生理反應 2篇文獻［8，11］比較消毒后胃腸道反應發(fā)生率，還報道了消毒后心律失常的發(fā)生率，1篇文獻［14］報告了消毒后寒戰(zhàn)發(fā)生率。各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.001，I2=85%），采用REM進行meta分析，并進行亞組分析，胃腸道反應發(fā)生率：RR=0.11，95%CI（0.06，0.21），P＜0.001。心律失常發(fā)生率：RR=0.04，95%CI（0.01，0.32），P=0.002。寒戰(zhàn)發(fā)生率：RR=0.53，95%CI（0.36，0.78），P=0.001。置信區(qū)間在無效線的左側(cè)，表明加溫消毒液組的生理反應發(fā)生率低于常溫組。見圖6。

圖6 消毒后生理反應

2.4 證據(jù)生成

采用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)工具評價證據(jù)分級和推薦級別［19］。由于納入證據(jù)的研究對象與本次循證實踐納入的研究對象不一致，所以采用GRADE系統(tǒng)的證據(jù)降級原則［20］，對本次meta分析證據(jù)結果均進行降一級后，最終得出證據(jù)等級：①加溫消毒液組與常溫組消毒后細菌培養(yǎng)陽性率無差異（Level 2）；②加溫消毒液組的傷口感染率低于常溫組（Level 2）；③加溫消毒液組患者的消毒后皮膚溫度高于常溫組（Level 2）；④加溫消毒液組消毒后冷感覺發(fā)生率低于常溫組（Level 2）；⑤加溫消毒液組的生理反應發(fā)生率低于常溫組（Level 3）。根據(jù)證據(jù)的JBI推薦強度原則［19］，結合證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，均為B級推薦。

3 證據(jù)傳播

3.1 可行性評估

根據(jù)meta分析結果，加溫消毒液是非劣效性研究。將此結論運用臨床前，對證據(jù)的可行性和有效性進行評估。本院心導管室的消毒液為聚維酮碘，有研究顯示聚維酮碘能夠耐受40℃加溫［21-22］不變質(zhì)，且聚維酮碘消毒液廠家指出該消生產(chǎn)可以耐受加熱至40℃，因此本研究獲得醫(yī)院護理循證委員會的認可。

3.2 循證實踐方案

本研究設計為隨機對照實驗，結合本研究文獻［11-19］、人體體核溫度（37℃）以及本院導管室的室溫22℃，設定加溫組聚維酮碘加溫至37℃，對照組聚維酮碘維持22℃。干預組患者穿刺處予加溫聚維酮碘進行消毒，對照組患者穿刺處予常溫聚維酮碘進行消毒，對比兩組患者的結局指標。對所有參與的研究對象及研究人員實施統(tǒng)一的培訓。

4 證據(jù)應用

4.1 研究對象

通過便利抽樣，擬選取我科2019年12月1日至12月31日行RFA介入術患者共40例，其中干預組20例，對照組20例，所有消融介入手術患者均從右側(cè)腹股溝進行穿刺。所有患者均為擇期手術患者，均在術前淋浴，統(tǒng)一穿病員服，戴手術帽。納入標準：①年齡＞18歲；②心臟介入患者（消融術）；③自愿參與此研究；④清醒患者。排除標準：①有溫度感知覺障礙者；②合并感染患者。

4.2 研究方法

4.2.1 隨機分組 使用Excel將每例患者生成各不相同的隨機數(shù)字，將隨機數(shù)字進行升序排列并編號1～40，1～20作為干預組，21～40作為對照組，將分組的結果放入密閉不透光的信封中，由不參與該研究的專門人員帶入介入手術室。

4.2.2 雙盲法 本研究采用雙盲法，包括研究對象盲和消毒者盲。①患者盲：患者不知道自己的分組，只知道將接受左右兩側(cè)腹股溝處的消毒；②消毒者盲：所有患者的消毒均由心臟科醫(yī)生戴無菌手套按無菌操作要求執(zhí)行，所有消毒液的外包裝上無溫度標識。

4.2.3 聚維酮碘保存方法 將加溫組聚維酮碘置于37℃恒溫箱中，常溫組聚維酮碘置于22℃室溫內(nèi)。

4.2.4 消毒方法 兩組患者躺在手術臺上2 min內(nèi)接受皮膚消毒，兩側(cè)腹股溝處均進行消毒：①對照組右側(cè)腹股溝處用浸透常溫聚維酮碘消毒液消毒刷以穿刺點為中心旋轉(zhuǎn)式消毒，消毒直徑為10 cm，消毒3遍；同法用加溫聚維酮碘消毒左側(cè)腹股溝處。②干預組右側(cè)腹股溝處用浸透加溫聚維酮碘消毒液消毒刷以穿刺點為中心旋轉(zhuǎn)式消毒，消毒直徑為10 cm，消毒3遍；同法用常溫聚維酮碘消毒左側(cè)腹股溝處。

4.3 資料收集

收集信息包括患者的年齡、性別、住院號、醫(yī)療診斷、手術名稱、消毒后細菌培養(yǎng)陽性率、傷口感染率、消毒后體溫等。一般資料通過患者的病歷查找；其他資料則通過專人專用評價工具進行收集：①消毒后細菌培養(yǎng)陽性率。由院感科工作人員按照院感科標準在右側(cè)腹股溝股靜脈穿刺處于消毒后進行皮膚黏膜采樣，并進行細菌培養(yǎng)，統(tǒng)計細菌培養(yǎng)陽性率。②傷口感染。由不參與研究的護士統(tǒng)計術后出現(xiàn)傷口感染的患者（在院期間）例數(shù)。③消毒后皮膚溫度。由不參與該研究的護士在皮膚消毒前1 min和皮膚消毒后用電子溫度計進行測量（非接觸式紅外線體溫計，型號JXB-178），距離皮膚約3～5 cm。④冷熱舒適感。冷感覺發(fā)生率采用冷熱舒適感視覺模擬評分法［18］，不舒適為10，0分為非常舒適，患者按照自己的感受說出數(shù)字，由不參與該研究的護士對患者進行評價。⑤生理反應。由不參與研究的護士統(tǒng)計術后出現(xiàn)生理反應（寒戰(zhàn)、胃腸道反應、心律失常）的患者例數(shù)。

4.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料中，正態(tài)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±）進行統(tǒng)計描述，兩組間的比較采用t檢驗；偏態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位間距）進行描述，兩組間的比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)描述，兩組比較采用卡方檢驗。

4.5 結果

4.5.1 患者一般情況 本研究共納入40例住院患者，其中男21例，女19例，年齡23～86（59.0±15.1）歲，見表2。

4.5.2 兩組患者結果指標的比較（見表3）

表2 兩組患者年齡、消毒前皮膚溫度及性別比較

表3 兩組患者結果指標的比較

5 討論

5.1 循證護理實踐的科學性

在臨床中，很多局麻的清醒患者表示在手術室使用常溫消毒液會感覺冷，這不僅僅是患者舒適感的問題，而且消毒過程中的熱散失也會導致低體溫，甚至輕微的低體溫都會引起傷口感染等并發(fā)癥，所以有學者建議提高消毒液的溫度來減少患者的不舒適感，減少低體溫的發(fā)生［16］。但是加溫消毒液的消毒效果一直是眾多學者以及臨床護理工作者的困惑點。本次循證實踐嚴格遵守“循證衛(wèi)生保健模式”步驟，課題小組成員通過提出問題、確定問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、綜合證據(jù)、分析可行性及應用證據(jù)嚴謹?shù)仃U述了發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的過程。對納入的9篇文獻進行meta分析顯示，加溫消毒液對皮膚消毒效果非劣效于常溫消毒液［7-15］。由于循證的證據(jù)不全是運用于心內(nèi)科介入患者，所以要經(jīng)過證據(jù)降級處理［21］，即在消毒液的耐受程度內(nèi)，加溫消毒液不影響消毒后細菌培養(yǎng)陽性率及傷口感染率［7，12-13］（Level 2）；且加溫組消毒后皮膚溫度高 于 常 溫 組［9，12，14］（Level 2）；減 少 患 者 消 毒 后 冷 感覺發(fā)生率［8，11，14］（Level 2）及胃腸道等生理反應發(fā)生率［8，10-11］（Level 3），結合證據(jù)、患者及臨床，本次循證實踐的證據(jù)推薦級別為B級推薦。

5.2 循證護理實踐的結果

通過證據(jù)檢索并整合、生成證據(jù)后，將加溫消毒液運用于臨床實踐。本次臨床實踐通過便利抽取40例我院心內(nèi)科導管射頻消融介入術的患者進行驗證（表3），加溫的聚維酮碘不影響皮膚細菌培養(yǎng)陽性率（P=0.693）以及傷口感染率，加溫組消毒后皮膚溫度高于常溫組（P＜0.001）；且加溫組患者的主觀舒適度優(yōu)于常溫組（P=0.006，P=0.012）。聚維酮碘廠家以及相關文獻［21-22］指出，聚維酮碘在加溫到40℃并不會改變其成分及穩(wěn)定性，而本研究顯示加溫消毒效果也無改變，反而能提高患者的主觀舒適度，建議在臨床進行實行。循證證據(jù)還顯示加溫消毒液可以減少患者胃腸道、心律失常等生理反應的發(fā)生率［8，10-11］，本研究結果并沒有得出該結論，可能原因為本次研究對象為介入手術僅限于射頻消融術患者，消毒部位僅限于雙側(cè)腹股溝，局部消毒面積比較小，刺激小；而meta分析納入的研究為胸腹部手術或剖宮產(chǎn)手術患者［8，10-11］，消毒面積比較大，消毒液的溫度影響更大，建議后期加溫消毒液的循證實踐對象延伸向永久起搏器植入等其他心血管介入手術患者。

5.3 循證護理實踐的啟示

通過本次循證實踐，提高了臨床護士發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題的能力。然而本研究也存在一定的局限性：①可能由于檢索策略的不足，由于文章數(shù)目的限制，本研究采取的文獻除了RCT還包括CCT，后期應完善檢索策略，擴大檢索范圍，提高納入證據(jù)的質(zhì)量。②循證實踐的樣本量不夠大，且局限在心內(nèi)科的單病種研究，后期可以進行大樣本量、多中心的研究。