陳 懿， 陸舜欽

隨著近年我國人口老齡化和居民生活水平提高，下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD）發(fā)病率逐年升高，支架植入術(shù)是目前主要治療方法之一，但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄［1-2］。及時(shí)了解LEAOD患者介入術(shù)后再狹窄并及時(shí)干預(yù)，可有效改善預(yù)后。探尋準(zhǔn)確度較高的生物標(biāo)志物預(yù)判再狹窄情況具有重要臨床意義。動(dòng)脈粥樣硬化是LEAOD發(fā)病基礎(chǔ)，血小板活化或釋放炎性介質(zhì)可直接參與其發(fā)生過程，且與斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)［3］。有研究表明血管平滑肌細(xì)胞可通過C型凝集素樣受體（c-type lectin-like receptor，CLEC）-2刺激血小板活化，促進(jìn)血栓形成［4］?；谏鲜鲅芯浚疚耐茰y(cè)CLEC-2與LEAOD介入術(shù)后再狹窄有關(guān)，因此檢測(cè)其水平或可預(yù)示再狹窄?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年2月在安順市人民醫(yī)院就診的103例LEAOD患者作為研究對(duì)象。參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》［5］診斷和治療LEAOD。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜85歲；②初次發(fā)病并經(jīng)CTA確診為L(zhǎng)EAOD；③臨床資料完整；④能配合完成研究所需檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能異常；②伴發(fā)惡性腫瘤；③術(shù)后未按醫(yī)囑服用抗凝、調(diào)節(jié)糖脂代謝藥物等；④未接受介入手術(shù)治療；⑤伴有大動(dòng)脈炎癥或高同型半胱氨酸血癥等易導(dǎo)致血管狹窄的疾病。103例患者中男58例，女45例；年齡40～84歲，平均（61.2±11.2）歲。

1.2 信息收集

收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、疾病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、缺血性腦卒中）、泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（TASC）Ⅱ分型和Rutherford分級(jí)等信息。

1.3 治療方法

常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，血管造影明確靶病變范圍、長(zhǎng)度等情況，行血管內(nèi)無載體含雷帕霉素洗脫支架（山東吉威醫(yī)療制品公司）植入術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林（100 mg/d，德國Bayer公司）和氯吡格雷（75 mg/d，法國Sanofi制藥公司）治療6個(gè)月，此后長(zhǎng)期口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 血漿CLEC-2水平檢測(cè)

患者入院24 h內(nèi)及術(shù)后1 d、7 d分別空腹抽取肘部靜脈血5 mL，3 500轉(zhuǎn)/min（半徑8 cm）離心15 min，提取上清液并置于-20℃冰箱保存，待驗(yàn)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿中CLEC-2水平，試劑盒購自英國Biorbyt公司。

1.5 隨訪

患者均于出院后1個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲或CTA檢查，觀察有無支架內(nèi)再狹窄或支架脫落等。此后每6個(gè)月復(fù)診1次，復(fù)診最少5次。支架內(nèi)再狹窄定義：支架兩端5 mm內(nèi)血管管腔及支架內(nèi)狹窄率≥50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，兩組獨(dú)立數(shù)據(jù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)CLEC-2判斷LEAOD患者支架內(nèi)再狹窄效能，Logistic回歸法分析影響LEAOD患者支架內(nèi)再狹窄的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

103例LEAOD患者血管內(nèi)介入手術(shù)均獲成功，共植入120枚支架。所有患者隨訪2年，無截肢和死亡病例。41例（39.8%）發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（再狹窄組），平均發(fā)生時(shí)間為（17.6±7.2）個(gè)月，62例（60.2%）未發(fā)生再狹窄（未狹窄組）。兩組所測(cè)血漿CLEC-2水平變化隨時(shí)間進(jìn)展呈降低趨勢(shì)（P＜0.05）。術(shù)后7 d，再狹窄組血漿CLEC-2水平高于未狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）；血漿CLEC-2評(píng)價(jià)LEAOD患者支架內(nèi)再狹窄ROC曲線下面積（AUC）為0.872，其效能顯著高于術(shù)前和術(shù)后1 d血漿CLEC-2評(píng)價(jià)效能（Z=3.773、3.948，P＜0.001）（表2、圖1）。

根據(jù)術(shù)后7 d血漿CLEC-2評(píng)價(jià)LEAOD患者支架內(nèi)再狹窄最佳截?cái)帱c(diǎn)，將LEAOD患者分為高CLEC-2組（n=31）和低CLEC-2組（n=72）。兩組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、冠心病史、缺血性腦卒中史、TASCⅡ分型和Rutherford分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表1 兩組血漿CLEC-2水平比較 ±，pg/mL

表1 兩組血漿CLEC-2水平比較 ±，pg/mL

a與術(shù)前比較，P＜0.05；b與術(shù)后1 d比較，P＜0.05

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表2 CLEC-2評(píng)價(jià)LEAOD患者支架內(nèi)再狹窄的效能

圖1 CLEC-2評(píng)價(jià)LEAOD患者支架內(nèi)再狹窄ROC曲線

表3 高低CLEC-2組基線資料比較

再狹窄組、未狹窄組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、冠心病史、缺血性卒中史和Rutherford分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。再狹窄組糖尿病史、TASCⅡ分型D型、術(shù)后7 d CLEC-2≥144.4 pg/mL占比均高于未狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。術(shù)后是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄作為因變量，糖尿病史、TASCⅡ分型和術(shù)后7 d CLEC-2作為自變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示TASCⅡ分型、術(shù)后7 d CLEC-2為L(zhǎng)EAOD介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表5。

表4 影響LEAOD患者介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的單因素分析 n

表5 影響LEAOD患者支架內(nèi)再狹窄的多因素logistic回歸分析

3 討論

下肢動(dòng)脈是除頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈外，好發(fā)粥樣性硬化的常見動(dòng)脈之一［6］。目前臨床常用支架植入術(shù)治療LEAOD，但術(shù)后部分患者易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄［7］。探究準(zhǔn)確度高、費(fèi)用低的檢查方法輔助評(píng)價(jià)LEAOD介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄具有重要臨床意義。血小板不僅在機(jī)體出血、凝血方面發(fā)揮著重要作用，還參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，其活化可促進(jìn)血小板聚集，促使血栓形成［8-9］。近年越來越多研究顯示CLEC-2與缺血性腦卒中和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有關(guān)［10-11］。CLEC-2作為一種C型凝集素Ⅱ型跨膜受體，在血小板中高表達(dá)，并可促進(jìn)血小板活化和血栓形成［12-14］。平足蛋白是CLEC-2內(nèi)源性配體，在主動(dòng)脈晚期粥樣硬化病變中高表達(dá)，可通過與CLEC-2結(jié)合增加血小板活化，促進(jìn)血栓形成［15］。此外，基礎(chǔ)研究表明下調(diào)CLEC-2表達(dá)可增加小鼠出血時(shí)間，還可抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成［16］?；谏鲜鲅芯?，推測(cè)血管平滑肌細(xì)胞處于炎性環(huán)境時(shí)，可通過上調(diào)CLEC-2表達(dá)增加血小板活化，與平足蛋白結(jié)合促進(jìn)血栓形成。因此，檢測(cè)血漿CLEC-2水平，可反映血小板活化狀態(tài)或血栓形成情況。

本研究中103例LEAOD患者中有39.8%患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，該結(jié)果與馬強(qiáng)等［17］報(bào)道的隨訪結(jié)果接近；術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d血漿CLEC-2水平檢測(cè)顯示，CLEC-2水平隨時(shí)間進(jìn)展呈降低趨勢(shì)，術(shù)后7 d再狹窄組血漿CLEC-2水平高于未狹窄組，提示CLEC-2可能與LEAOD有關(guān)，檢測(cè)其水平或可了解支架內(nèi)再狹窄情況；術(shù)后7 d CLEC-2評(píng)價(jià)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的AUC和靈敏度、特異度分別為0.872和70.7%、96.8%，其診斷效能高于術(shù)前和術(shù)后1 d CLEC-2，提示術(shù)后7 d CLEC-2評(píng)價(jià)支架內(nèi)再狹窄的效能較高，可輔助評(píng)價(jià)LEAOD患者支架內(nèi)再狹窄；多因素logistic回歸分析顯示TASCⅡ分型、術(shù)后7 d CLEC-2是LEAOD介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，血漿CLEC-2是LEAOD患者介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其高水平提示LEAOD患者支架植入術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高。LEAOD患者血漿CLEC-2水平檢測(cè)有助于預(yù)測(cè)支架內(nèi)再狹窄。本研究為單中心研究，樣本量偏小，下一步將開展多中心研究，增加樣本量，長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察LEAOD患者血漿CLEC-2水平變化，以彌補(bǔ)本研究不足。