李伍好， 張廣東， 許 紅， 謝 波

伴隨低劑量螺旋CT臨床應(yīng)用的不斷推廣，臨床上肺小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)越來越多［1］；肺結(jié)節(jié)影像學(xué)上常表現(xiàn)為局灶性、類圓形的密度增高影且直徑≤3 cm；其中結(jié)節(jié)直徑5～10 mm為小結(jié)節(jié)；肺小結(jié)節(jié)有一定惡性概率，而常規(guī)檢查手段無法準(zhǔn)確定性［2］，電視胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracoscopic surgery VATS）憑借其微創(chuàng)及診療一體等優(yōu)點(diǎn)成為其主要的診療方式［3-4］。電視胸腔鏡術(shù)前肺小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位極其重要；目前臨床術(shù)前定位方法多種多樣，其中傳統(tǒng)微彈簧圈定位憑借其定位相對精確、并發(fā)癥相對少等優(yōu)點(diǎn)成為臨床較常用的定位手段，但因其不是專用肺結(jié)節(jié)定位彈簧圈仍存在諸多不足；蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床應(yīng)用一種新型肺小結(jié)節(jié)專用定位微彈簧圈術(shù)前定位，現(xiàn)回顧性對比分析新型專用定位微彈簧圈與傳統(tǒng)微彈簧圈在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前定位中安全性及臨床價值，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2018年4月至12月于我院行胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)的48例患者，其中男21例，女27例，年齡為27～78歲，平均（51.8±1.6）歲；肺小結(jié)節(jié)總數(shù)48個，分布于右肺32個，左肺16個；將2018年4—8月患者視為新型彈簧圈定位組；將2018年9—12月患者視為傳統(tǒng)微彈簧圈組；兩組臨床資料及分析見表1。

表1 兩組數(shù)據(jù)的臨床資料及分析

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) CT證實肺小結(jié)節(jié)，患者體質(zhì)情況良或佳，能耐受定位及胸腔鏡手術(shù)操作；孤立的結(jié)節(jié)；凝血功能、肺功能、肝腎功能及心功能基本正常；無嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維組織疾病及嚴(yán)重肺動脈高壓；結(jié)節(jié)周邊無大血管、重要神經(jīng)及氣囊樣病變；術(shù)后病理結(jié)果明確。

1.1.3 器械 CT采用日本東芝（Toshiba）32排螺旋CT；傳統(tǒng)微彈簧圈由美國COOK公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號MWCE-18-14-X-NESTER。穿刺套鞘由日本泰爾茂公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號RS*A60K10SQ，直徑18 G；新型定位彈簧圈為江蘇諾瑞思醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的肺結(jié)節(jié)記憶合金定位彈簧圈，是一種新型專用肺小結(jié)節(jié)定位的彈簧圈，其中根據(jù)肺小結(jié)節(jié)深度分為5種規(guī)格（10-70/20-80/30-90/40-100/50-110），自主發(fā)明專利號ZL201410113859.3。

1.2 方法

1.2.1 專用彈簧圈定位方法 患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書，在穿刺路徑盡可能避開骨性結(jié)構(gòu)、血管和神經(jīng)的基礎(chǔ)上，選擇患者舒適的體位，充分暴露穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，5%利多卡因局部浸潤麻醉，根據(jù)結(jié)節(jié)深度選取不同規(guī)格的定位專用彈簧圈，患者平靜呼吸狀態(tài)下，穿刺針垂直胸壁，迅速突破胸膜，穿刺針前端位于結(jié)節(jié)周邊5 mm左右處，退出穿刺針針芯，將導(dǎo)引針固定穿刺針，推送桿推送至B標(biāo)志，固定推送桿緩慢退穿刺針及導(dǎo)引針至D標(biāo)志，完全退出穿刺針、導(dǎo)引針及推送桿，CT掃描確認(rèn)彈簧圈的位置，留取影像學(xué)圖片，等待胸腔鏡手術(shù)。圖1。

1.2.2 傳統(tǒng)彈簧圈定位方法 兩組定位方式基本類似，但微彈簧圈組需要手動標(biāo)記推送桿及導(dǎo)引針位置。導(dǎo)引針上標(biāo)記穿刺針深度6.3 cm，推送桿標(biāo)記導(dǎo)引針深度及釋放位置至胸膜處深度。觀察患者并記錄發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 觀察記錄指標(biāo) 結(jié)節(jié)位置分布；定位術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥如出血、氣胸、疼痛及其他特殊情況；記錄穿刺的次數(shù)、定位操作時間；記錄從患者躺上CT掃描床時開始計時，至患者下CT掃描床時間；記錄定位操作過程中掃描的CT總次數(shù)、定位是否成功；定位結(jié)束至胸腔鏡手術(shù)間隔時間，記錄術(shù)后結(jié)節(jié)良惡性病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0軟件，計量資料進(jìn)行單樣本K-S正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間檢驗采用t檢驗；計數(shù)資料則采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 新型專用彈簧圈構(gòu)成圖及定位CT圖像

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺定位結(jié)果

新型彈簧圈定位成功23例，成功率100%，術(shù)后當(dāng)天行胸腔鏡手術(shù)21例，第2天行胸腔鏡手術(shù)2例；傳統(tǒng)微彈簧圈組胸腔鏡術(shù)前定位成功24例，成功率96.0%，全部當(dāng)天手術(shù)。兩組成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.332）。新型彈簧圈定位組定位術(shù)后出現(xiàn)1例患者輕度疼痛，發(fā)生率4.3%，；傳統(tǒng)微彈簧圈定位組出現(xiàn)8例并發(fā)癥，發(fā)生率32.0%，包括氣胸3例，發(fā)生率12%，出血2例，發(fā)生率8.0%，疼痛2例，發(fā)生率8.0%，1例患者胸腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)彈簧圈尾端嵌入胸壁，中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；兩組不同定位方式并發(fā)癥的總發(fā)生率傳統(tǒng)微彈簧圈組較新型彈簧圈定位組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014），見表2。

表2 兩組定位方式的成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組穿刺針穿刺次數(shù)比較

新型彈簧圈定位組穿刺針穿刺次數(shù)均值（3.5±0.1）次，傳統(tǒng)微彈簧圈組穿刺次數(shù)均值（3.8±0.2）次，兩組數(shù)據(jù)T檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義；新型彈簧圈定位組CT掃描次數(shù)（7.6±0.2），傳統(tǒng)微彈簧圈組CT掃描次數(shù)均值（10.5±0.3）（P＜0.05），兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，新型彈簧圈定位組CT掃描次數(shù)較傳統(tǒng)微彈簧圈掃描次數(shù)少；新型彈簧圈定位組定位時間均值（17.1±0.3）min，傳統(tǒng)微彈簧圈組定位時間均值（22.5±0.5）min，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，新型彈簧圈定位組定位時間較傳統(tǒng)微彈簧圈時間短。見表3。

所有結(jié)節(jié)切除術(shù)后均取得病理結(jié)果，將術(shù)后病理分為良性、原位癌及其他三大類，具體結(jié)果及分析見表4，新型定位彈簧圈與傳統(tǒng)微彈簧圈定位術(shù)后病理結(jié)果P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組定位方式穿刺次數(shù)、CT掃描次數(shù)及定位時間比較

表4 兩組定位方式的術(shù)后病理結(jié)果分析

3 討論

目前胸腔鏡術(shù)前結(jié)節(jié)定位已有多種方法［5-7］，主要有CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的穿刺定位技術(shù)、支氣管鏡引導(dǎo)下定位技術(shù)及3D虛擬引導(dǎo)技術(shù)［8］。3D虛擬引導(dǎo)技術(shù)中3D打印技術(shù)及虛擬現(xiàn)實輔助定位技術(shù)是目前臨床探索的新技術(shù)手段，安全性及有效性得到實驗驗證，但臨床應(yīng)用較少，價格昂貴，所需設(shè)備要求高［9］。電磁導(dǎo)航支氣管鏡輔助定位技術(shù)［10-11］、虛擬圖定位技術(shù)等經(jīng)支氣管定位方法的出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率低［12］，可以定位至經(jīng)皮穿刺無法到達(dá)位置，但其定位操作步驟煩瑣、對支氣管鏡、麻醉等設(shè)備要求高［13］。使用最廣泛的術(shù)前定位是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的定位，包括金屬材料［微彈簧圈、帶勾金屬絲（hook-wire）］及液體定位材料（碘油、亞甲藍(lán)、吲哚菁綠及醫(yī)用膠），其中醫(yī)用膠安全性高，但具有一定刺激性氣味，注射過快易引起患者刺激性咳嗽［14］；亞甲藍(lán)、吲哚菁綠等染料術(shù)前定位彌散速度快，術(shù)后影響病理結(jié)果的觀察［15］。

傳統(tǒng)微彈簧圈最開始使用于血管栓塞治療，20世紀(jì)90年代有報道用于肺小結(jié)節(jié)的定位［16］；微彈簧圈釋放常見的有2種方式，一種將彈簧圈尾端置于肺內(nèi)，另一種將尾端置于臟層胸膜處，2種釋放方式并發(fā)癥無明顯差異［17-18］。本課題使用微彈簧圈定位是將其釋放在臟層胸膜處；微彈簧圈定位具有定位準(zhǔn)確、相對并發(fā)癥少及定位不易脫落等明顯優(yōu)點(diǎn)成為臨床使用的主要的定位方式之一［18-19］。本文傳統(tǒng)微彈簧圈組所用微彈簧圈長度14 cm，直徑選用6 mm、5 mm、4 mm等不同規(guī)格，根據(jù)結(jié)節(jié)深度大小選用不同直徑規(guī)格，較深位置較大結(jié)節(jié)選用直徑較大規(guī)格彈簧圈，防止肺呼吸張力過大，造成彈簧圈脫落。本次研究中傳統(tǒng)微彈簧圈定位成功率96%，術(shù)后當(dāng)天全部行胸腔鏡手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全有效，便捷的定位方式，與徐燦等［20］報道基本一致。

新型專用定位彈簧圈利用了鎳鈦記憶合金在特定溫度條件下金相顯微結(jié)構(gòu)馬氏體與奧氏體互變的工作原理，將其在高溫下定型制成具有溫度記憶特性的微彈簧圈，在其置入肺病灶周圍組織時，在人體溫度條件下表現(xiàn)為獨(dú)特的啞鈴狀結(jié)構(gòu)，其質(zhì)地柔軟留在肺內(nèi)可以隨肺組織呼吸而動。新型專用定位彈簧圈的優(yōu)點(diǎn)：穿刺針更細(xì)，21 G，損傷小，更柔軟，長度具有5種不同規(guī)格，彈簧圈在導(dǎo)引針里，可以根據(jù)結(jié)節(jié)與肺表面的距離，調(diào)節(jié)彈簧圈距離肺表面的長度。新型專用彈簧圈的絲更為柔軟，形態(tài)呈啞鈴狀結(jié)構(gòu)且具有輕度伸縮功能，隨患者呼吸伸縮，比較牢固，不容易脫落，患者較為舒適；其中兩例患者，定位術(shù)后第2天行胸腔鏡手術(shù)，成功切除結(jié)節(jié)，對部分擇期患者選擇手術(shù)時間提供更為靈活的選擇，也期待對于新型專用彈簧圈定位有效時長的研究。

本研究中傳統(tǒng)微彈簧圈術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率32.0%，相對新型彈簧圈定位組總并發(fā)癥發(fā)生率4.3%明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；新型專用定位彈簧圈組定位時間均值（17.1±0.3）min，傳統(tǒng)微彈簧圈組定位時間均值（22.5±0.5）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，新型彈簧圈定位組時間明顯少于傳統(tǒng)微彈簧圈組；CT掃描次數(shù)在兩組定位中差異統(tǒng)計學(xué)意義，且新型彈簧圈定位組掃描次數(shù)少于傳統(tǒng)微彈簧圈組，在每次掃描條件相同條件下，掃描次數(shù)越多，患者所受曝光量越大。分析新型專用彈簧圈相對傳統(tǒng)微彈簧圈有如此明顯優(yōu)勢的主要原因為：①新型定位專用彈簧圈，具有專用穿刺針，可根據(jù)結(jié)節(jié)深度選用不同規(guī)格穿刺針，減少穿刺針體外留取太長或穿刺針深度不及結(jié)節(jié)深度情況的發(fā)生，且穿刺針直徑21 G明顯小于傳統(tǒng)微彈簧圈直徑18 G泰爾茂非專用穿刺針，肺組織損傷體積相對較少，從而患者疼痛及其他并發(fā)癥發(fā)生概率降低。泰爾茂非專用穿刺針價格也較貴。②新型定位專用彈簧圈導(dǎo)引針有連接頭，可牢固固定穿刺針，減少操作過程由于術(shù)者不能固定導(dǎo)引針與穿刺針同時后退，所造成脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率。③新型定位專用彈簧圈推送桿有4種專用標(biāo)記，而傳統(tǒng)彈簧圈需要手動標(biāo)記穿刺針深度及推送桿深度，操作過程中手動標(biāo)記深度，存在一定誤差，且需簽字筆標(biāo)記，很難保證無菌操作，增加感染可能性，增加定位操作過程花費(fèi)時間。因其手動標(biāo)記每次推送過程均需再次CT掃描，增加了掃描次數(shù)，從而增了患者定位過程所受的輻射劑量。傳統(tǒng)微彈簧圈定位，推送桿推送彈簧圈至結(jié)節(jié)位置時，常需CT掃描，然而這時穿刺針、導(dǎo)引針及推送桿組成的復(fù)合結(jié)構(gòu)，體外尾端往往會碰觸CT機(jī)環(huán)形掃描結(jié)構(gòu)，易造成并發(fā)癥的發(fā)生，常降低掃描床的高度，增加操作過程中花費(fèi)的時間。然而新型專用定位彈簧圈仍存在一些不足：穿刺針太細(xì)，穿刺過胸膜的時候要用力迅速突破，否則可能扎不破胸膜，造成彈簧圈釋放失敗。穿刺針穿刺經(jīng)驗分享：在穿刺針進(jìn)入壁層胸膜前就要調(diào)整好穿刺針的角度，避免進(jìn)入胸膜后再調(diào)整，特別對于呼吸幅度較大的女性和呼吸配合不佳的患者。對于部分肋骨遮擋的患者可以要求患者呼吸配合，控制呼吸的深淺來避開肋骨。

本研究不足之處是回顧性分析，結(jié)節(jié)位置只統(tǒng)計到肺葉未至肺段，無結(jié)節(jié)大小形態(tài)統(tǒng)計，樣本較少，統(tǒng)計結(jié)果可能存在偏倚，期待多中心大樣本對比前瞻性研究。

綜上所述，新型專用彈簧圈定位組相對傳統(tǒng)微彈簧圈組定位穿刺損傷更小，操作更簡單快捷，CT掃描次數(shù)更少，曝光劑量更少，定位可靠，不易脫落，患者舒適度更高。是一種值得推薦的定位手段。