孟慶斌， 劉 朝， 魏 森， 管 生

椎動(dòng)脈是腦組織后循環(huán)血供的重要組成部分，解剖研究顯示人群中超過50%存在椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)變異［1-2］。作為后循環(huán)缺血性腦卒中的原因之一，急性椎-基底動(dòng)脈閉塞的病死率極高［3］。少數(shù)患者可因側(cè)支循環(huán)建立遷延為非急性缺血性卒中［3-4］。這部分患者在給予強(qiáng)化藥物治療后，神經(jīng)缺損癥狀仍反復(fù)發(fā)作，潛在致命性卒中風(fēng)險(xiǎn)較大［3，5-6］。優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈相較于非優(yōu)勢(shì)側(cè)對(duì)后循環(huán)供血更多，但非優(yōu)勢(shì)側(cè)可保留一定代償能力［7-9］，因此單純優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞患者神經(jīng)功能缺損癥狀往往較輕于基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞患者［10］。理論上，重建優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈能改善后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，提高腦組織有效灌注，改善癥狀。本研究回顧性分析單中心采用介入手術(shù)開通術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈非急性期閉塞患者臨床資料，探討介入開通治療效果和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2019年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受介入手術(shù)治療的癥狀性優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈非急性期閉塞患者臨床資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)證實(shí)有椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)變異，優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈預(yù)計(jì)閉塞時(shí)間≥24 h，經(jīng)內(nèi)科強(qiáng)化藥物治療無效（仍有癥狀發(fā)作甚至加重）；②基底動(dòng)脈和非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈管徑正?；颡M窄；③病因?qū)W支持動(dòng)脈粥樣硬化性，至少由2名神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科或神經(jīng)介入醫(yī)師評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前30 d內(nèi)接受過任何顱內(nèi)外血管內(nèi)球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)；②CT或DSA提示病變存在嚴(yán)重鈣化，預(yù)計(jì)球囊擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)極大；③存在大面積后循環(huán)梗死灶；④有抗血小板聚集藥物治療禁忌證或過敏史（包括但不限于阿司匹林、氯吡格雷、肝素、局部或全身麻醉藥），有對(duì)比劑過敏史；⑤伴有其他疾病，預(yù)期生存時(shí)間＜1年；⑥神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科或神經(jīng)介入醫(yī)師考慮其他特殊情況，不適合再通手術(shù)。

1.2 影像學(xué)評(píng)估

患者入院后完善顱內(nèi)血管情況評(píng)估、腦實(shí)質(zhì)灌注評(píng)估。治療前DSA檢查明確腦血管情況。根據(jù)相關(guān)研究，CTA或DSA檢查提示左右椎動(dòng)脈直徑平均值之差＞0.3 mm，考慮存在椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象［11］。優(yōu)勢(shì)側(cè)閉塞先經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈順向造影，明確閉塞近端位置及側(cè)支代償情況，通過對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈或前循環(huán)造影反流明確優(yōu)勢(shì)側(cè)遠(yuǎn)端閉塞情況。對(duì)于閉塞段椎動(dòng)脈，采用3D-可變反轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列（SPACE）技術(shù)進(jìn)行曲面重建，明確閉塞段血管壁情況和斑塊性質(zhì)［12-13］。

1.3 介入治療方法

術(shù)前根據(jù)患者基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行適宜的抗血小板準(zhǔn)備。術(shù)前至少2 h靜脈泵注尼莫地平（5 mL/h）。肝腎功能正常者術(shù)前常規(guī)服用阿托伐他?。?0～40 mg/d）。

全身麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Codman公司）超選至優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈作造影；Excelsior-XT 27微導(dǎo)管（美國Stryker公司）和Transend 300微導(dǎo)絲（美國Stryker公司）配合探查通過閉塞段，微導(dǎo)管造影明確導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于血管真腔內(nèi)，并確認(rèn)遠(yuǎn)端分支情況；留置交換導(dǎo)絲，撤出微導(dǎo)管，根據(jù)病變部位、閉塞長(zhǎng)度、血管走行等選擇恰當(dāng)尺寸Gateway球囊（美國Boston科技公司）/Neuro RX球囊（賽諾醫(yī)療科技公司）及LVIS支架（美國MicroVention公司）；造影確認(rèn)殘余狹窄＜50%、血流通暢后撤出操作系統(tǒng)。

術(shù)后即刻行頭顱CT平掃排除顱內(nèi)出血，低分子肝素抗凝2～3 d，嚴(yán)密監(jiān)控血壓3～5 d，防止高灌注綜合征。術(shù)后常規(guī)口服雙抗血小板聚集藥物3～6個(gè)月，隨訪無再狹窄事件發(fā)生后改為長(zhǎng)期口服單抗血小板聚集藥物，同時(shí)控制其他腦血管病危險(xiǎn)因素。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及隨訪

改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級(jí)≥2b定義為成功再通。DSA復(fù)查支架內(nèi)狹窄≥50%或狹窄度增加30%為再狹窄。術(shù)后隨訪復(fù)查DSA，評(píng)估美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和改良Rankin量表（mRS）評(píng)分。記錄患者手術(shù)相關(guān)死亡率、支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率、高灌注出血及其他神經(jīng)功能并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，分析入組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和其他基線特征。定量指標(biāo)描述用中位數(shù)和極值，分類指標(biāo)描述用例數(shù)和百分比。采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較術(shù)前、術(shù)后、隨訪期患者NIHSS評(píng)分，術(shù)前、隨訪期患者mRS評(píng)分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合癥狀性單純優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈非急性閉塞入組患者共14例。其中男12例，女2例，中位年齡56（44～71）歲；伴有高血壓9例，糖尿病3例，吸煙史6例；左椎優(yōu)勢(shì)11例，右椎優(yōu)勢(shì)3例；中位閉塞時(shí)間為30（2～210）d；術(shù)前中位NIHSS評(píng)分4（0～10）分，中位mRS評(píng)分1（1～3）分，見表1。術(shù)前所有患者均接受閉塞段3D-SPACE檢查評(píng)估，見表2。

表1 14例患者部分基線資料

血管內(nèi)介入開通椎動(dòng)脈閉塞11例，成功開通率為78.6%（11/14），其中采用單純球囊擴(kuò)張1例，植入支架10例（有1例行抽拉栓）；3例開通失敗患者病變均為椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，術(shù)中微導(dǎo)絲難以通過閉塞段，遂終止手術(shù)。圍術(shù)期并發(fā)癥2例，其中1例術(shù)后新發(fā)側(cè)向凝視障礙，可能為術(shù)中動(dòng)脈夾層形成所致，給予支架貼壁后夾層消失；1例術(shù)后短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。所有患者術(shù)后中位NIHSS評(píng)分為3.0（0～9）分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.157，P=0.031）。術(shù)后患者無癥狀加重予出院。見表3。

表2 14例患者閉塞段3D-SPACE評(píng)估情況

表3 14例患者治療方法和圍術(shù)期并發(fā)癥

14例患者中11例獲入院DSA隨訪，3例門診影像學(xué)復(fù)查，中位隨訪145（92～198）d。隨訪期中位NIHSS評(píng)分為2（0～5）分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.680，P=0.007）；中位mRS評(píng)分為1（1～2）分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.121，P=0.034）；無死亡及術(shù)后再狹窄發(fā)生，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，見表4，圖1、2。

典型病例：男，71歲，以“行走不穩(wěn)伴言語不利6個(gè)月余”為主訴入院，既往吸煙史30年，經(jīng)藥物強(qiáng)化治療癥狀持續(xù)不緩解。入院NIHSS評(píng)分3分（語言1分，共濟(jì)2分），mRS評(píng)分3分。入院CTA+CT灌注（CTP）檢查提示左椎優(yōu)勢(shì)，左椎V4段閉塞，右椎動(dòng)脈狹窄，左枕葉、小腦半球低灌注；3D-SPACE提示左椎動(dòng)脈管壁增厚，管腔局限性閉塞，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，考慮動(dòng)脈粥樣硬化改變。雙抗藥物達(dá)標(biāo)后，患者全身麻醉，取股動(dòng)脈入路，7 F指引導(dǎo)管置入左椎動(dòng)脈近顱底段，交換入Transend 300微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合，路徑圖下輔以多角度投照順利開通左椎動(dòng)脈閉塞段，微導(dǎo)管造影確定遠(yuǎn)端在血管真腔內(nèi)。先用1.5 mm×9 mm Gateway小球囊至閉塞處逐步擴(kuò)張，后交換3.5 mm×15 mm Gateway球囊再次擴(kuò)張，植入4.5 mm×20 mm LVIS支架成形，復(fù)查造影，正向血流mTICI分級(jí)3級(jí)，無支架再狹窄發(fā)生。術(shù)后NIHSS評(píng)分3分（語言1分，共濟(jì)2分），無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。出院后規(guī)律服用雙抗血小板聚集藥物，至3個(gè)月入院復(fù)查DSA未見再狹窄，NIHSS評(píng)分1分（共濟(jì)1分），mRS評(píng)分1分，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改為單抗藥物長(zhǎng)期服用。見圖3。

表4 11例患者入院隨訪結(jié)果和并發(fā)癥情況

圖1 術(shù)前與術(shù)后、隨訪期NIHSS評(píng)分對(duì)比

圖2 術(shù)前與隨訪期mRS評(píng)分對(duì)比

3 討論

后循環(huán)動(dòng)脈非急性期閉塞患者治療方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3，14］，目前主要采用強(qiáng)化藥物治療，但癥狀往往不能得到有效緩解。傳統(tǒng)外科治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，介入開通似是最佳選擇［15-16］。本研究根據(jù)現(xiàn)有指南［17］和臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，開通時(shí)機(jī)一般選擇在急性閉塞后2周至3個(gè)月病情較穩(wěn)定時(shí)；對(duì)于閉塞時(shí)間在時(shí)間窗外患者，如果存在癥狀波動(dòng)或有進(jìn)行性加重，也有開通必要。本研究中一些閉塞時(shí)間較長(zhǎng)患者（1、5、11、14）在充分評(píng)估閉塞段后成功開通，而超時(shí)間窗開通患者在目標(biāo)血管形態(tài)平直、閉塞長(zhǎng)度較短、血管壁條件較好情況下，也能取得較滿意的圍術(shù)期和隨訪期療效。

圖3 典型病例治療過程影像

本研究中篩選的單純優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞患者中，閉塞段多發(fā)生在顱內(nèi)段。非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈可代償少部分腦組織灌注，因而在側(cè)支循環(huán)建立上相對(duì)于基底動(dòng)脈或雙椎動(dòng)脈閉塞及時(shí)，但持續(xù)性灌注不足仍可能是造成癥狀進(jìn)行性加重的原因［18］，因此當(dāng)開通優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈增加后循環(huán)灌流時(shí)，低灌注區(qū)域往往能取得較佳預(yù)后。本組14例患者中8例伴有非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，一般來說，針對(duì)狹窄的血管內(nèi)治療無論在手術(shù)成功率還是預(yù)后方面，均明顯優(yōu)于閉塞治療［19-20］。但根據(jù)灌注情況及血管條件看，非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，重建非優(yōu)勢(shì)側(cè)狹窄血管對(duì)預(yù)期血流灌注的改善不明顯，難以得到改善灌注的預(yù)期效果，因而本研究在充分術(shù)前準(zhǔn)備情況下考慮行優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞介入開通治療。

血運(yùn)重建的難點(diǎn)在于微導(dǎo)絲通過閉塞段。本研究的經(jīng)驗(yàn)是治療前需采用3D-SPACE技術(shù)對(duì)患者閉塞段長(zhǎng)度、閉塞段斑塊偏心程度和斑塊成分進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)術(shù)中微導(dǎo)絲塑形和優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)行進(jìn)方向；同時(shí)選擇具有親水頭端的軟頭并有較強(qiáng)韌性的Transend 300微導(dǎo)絲探查閉塞段，可在一定程度上防止與閉塞段血管糾纏，提高開通成功率；此外在支架選擇上，更偏向于選用自膨式支架，以排除穿支動(dòng)脈急性缺血事件，提高圍術(shù)期安全性。本組中3例開通失敗患者，均因微導(dǎo)絲難以通過顱內(nèi)閉塞段，提前終止手術(shù)。本研究認(rèn)為盲目追求再通成功率，一旦發(fā)生動(dòng)脈穿破反而會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全。結(jié)合術(shù)前3D-SPACE技術(shù)回顧分析，閉塞段較長(zhǎng)、迂曲且伴有不穩(wěn)定斑塊可能是開通失敗的原因。本組中病例10術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)夾層，可能由微導(dǎo)絲誤操作穿破血管內(nèi)膜所致，給予支架貼壁后夾層消失，術(shù)后新發(fā)部分性凝視麻痹，隨訪期癥狀消失。

本組患者閉塞動(dòng)脈再通成功率為78.6%（11/14），無死亡病例。優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈相比于基底動(dòng)脈穿支動(dòng)脈較少，因此理論上支架植入實(shí)現(xiàn)血管再通后穿支動(dòng)脈閉塞并發(fā)癥發(fā)生較少。本研究中10例植入支架患者除1例發(fā)生動(dòng)脈夾層外，均未出現(xiàn)穿支動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。其他中心報(bào)道后循環(huán)非急性期閉塞開通并發(fā)癥主要為開通后夾層及穿支動(dòng)脈閉塞事件［21-22］。對(duì)于支架術(shù)后再狹窄控制，本中心與其他中心的經(jīng)驗(yàn)類似［16］，在術(shù)后規(guī)律應(yīng)用雙抗血小板聚集藥物后發(fā)生率往往較低，但也可能是隨訪期較短的緣故。

綜上所述，針對(duì)癥狀性優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈非急性期閉塞患者，合理評(píng)估病情、有針對(duì)性的介入再通治療能保證較高的手術(shù)成功率，術(shù)后和隨訪期患者癥狀可予改善。本研究缺陷在于回顧性分析入組的優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈非急性閉塞患者樣本較少、隨訪期較短，尚需前瞻性大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持。