王建豐 曾凱寧 李海波 鄧宜南 張英才 張彤 易述紅 汪根樹 楊揚(yáng) 陳規(guī)劃

原發(fā)性肝癌（肝癌）是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位于惡性腫瘤中的第6位[1-2]。隨著對(duì)肝癌基礎(chǔ)研究的逐漸深入及臨床治療經(jīng)驗(yàn)的不斷探索，針對(duì)不同分期的肝癌，可選擇的治療方式也變得多種多樣。原位肝移植已被用作治療肝癌和其他潛在肝病的有效手段，但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可嚴(yán)重影響其臨床效果。美國(guó)多中心樣本數(shù)據(jù)表明，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植受者術(shù)后5年無復(fù)發(fā)生存率（recurrencefree survival，RFS）為68.2%，總體生存率（overall survival，OS）為71.3%，復(fù)發(fā)率為11.1%，且大多在肝移植術(shù)后1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)[3]。微血管浸潤(rùn)（microvascular invasion，MVI）是肝癌肝切除或肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[4-5]。MVI難以通過術(shù)前影像學(xué)確定，只能通過腫瘤標(biāo)本來評(píng)估。MVI與肝癌肝移植受者生存狀態(tài)相關(guān)[6-8]。目前將MVI作為肝移植術(shù)后預(yù)后指標(biāo)的臨床研究仍較少，且當(dāng)前尚缺乏術(shù)前診斷MVI的方法。本研究探討MVI的發(fā)生及其對(duì)肝癌肝移植受者預(yù)后的影響，為改善肝癌肝移植受者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年6月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝移植中心行肝癌肝移植手術(shù)的177例受者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查是否證實(shí)MVI，分為MVI陽性組（64例）和MVI陰性組（113例）。MVI陽性組，男59例，女5例，年齡54（47，62）歲，原發(fā)病包括包括乙型、丙型等病毒性肝炎后肝癌53例，酒精性肝病后肝癌6例，膽汁淤積性肝病后肝癌5例；MVI陰性組，男106例，女7例，年齡49（43，57）歲，原發(fā)病包括乙型、丙型等病毒性肝炎后肝癌88例，酒精性肝病后肝癌17例，膽汁淤積性肝病后肝癌4例，其他原因肝癌4例。收集受者肝移植前局部治療史，對(duì)比治療前后腫瘤的大小、數(shù)量，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)肝癌分期系統(tǒng)（第8版），將成功實(shí)現(xiàn)腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移（tumor，node，metastasis，TNM）降期的定義為降期治療成功，將未行局部治療或行局部治療后未能成功降期的定義為術(shù)前未成功降期。本研究得到了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次同種異體肝移植手術(shù)；（2）術(shù)前影像學(xué)資料確診為肝癌或術(shù)后病理學(xué)檢查被證實(shí)為肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圍手術(shù)期因手術(shù)并發(fā)癥死亡；（2）隨訪資料不完整；（3）術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在大血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 隨訪內(nèi)容

肝移植術(shù)后對(duì)所有受者進(jìn)行常規(guī)隨訪。出院后前2年，每2個(gè)月隨訪1次，之后每3～6個(gè)月隨訪1次。當(dāng)存在腫瘤復(fù)發(fā)的可疑證據(jù)時(shí)，可增加隨訪的頻率。在常規(guī)隨訪期間，受者均接受血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤學(xué)標(biāo)志物等血液學(xué)檢查和腹部超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI、胸部增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查，必要時(shí)做正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）檢查。隨訪時(shí)間截止至2020年10月1日。OS定義為肝移植手術(shù)當(dāng)日至受者死亡或隨訪截止時(shí)所有受者的生存率，RFS定義為肝移植手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后腫瘤首次復(fù)發(fā)或隨訪截止時(shí)所有受者的生存率。

1.3 研究?jī)?nèi)容

比較MVI陰性組和MVI陽性組受者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分、腫瘤分化程度、術(shù)前甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)量、有否衛(wèi)星灶、是否符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)等，分類選取合適的截?cái)嘀礫9-12]；分析肝癌肝移植受者的預(yù)后，包括所有受者的OS和RFS、兩組受者的OS和RFS等；對(duì)影響肝癌肝移植受者預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，包括年齡、MELD評(píng)分、腫瘤分化程度、術(shù)前AFP水平、腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)量、有否衛(wèi)星灶、有否MVI、術(shù)前是否成功降期等，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再納入多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較采用log-rank檢驗(yàn)；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用逐步法納入模型，采用Cox回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝癌肝移植受者的預(yù)后分析

中位隨訪時(shí)間為48個(gè)月。177例肝癌肝移植受者中，79例腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為44.6%。肝癌肝移植受者1、3、5年OS和RFS分別為80.2%、62.1%、58.5%和66.3%、57.5%、51.2%。MVI陽性組受者的1、3、5年OS和RFS分別為70%、39%、35%和53%、39%、33%，低于MVI陰性組受者的86%、75%、72%和73%、68%、63%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05，圖1）。

圖1 肝癌肝移植受者的生存曲線Figure 1 Survival curves of recipients after liver transplantation for liver cancer

2.2 兩組受者臨床資料的比較

177例肝癌肝移植受者中，64例（36.2%）經(jīng)病理學(xué)確診為MVI陽性，其中腫瘤最大直徑＜3 cm和＞8 cm的受者M(jìn)VI發(fā)生率分別為27%和57%。與MVI陰性受者相比，MVI陽性受者的腫瘤分化程度較低、術(shù)前AFP水平較高、腫瘤最大直徑較大、腫瘤數(shù)量較多、伴衛(wèi)星灶較多、不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)較多（均為P＜0.05，表1）。

表1 兩組受者臨床資料的比較Table 1 Comparison of clinical data of recipients between two groups

2.3 影響肝癌肝移植受者預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析

影響肝癌肝移植受者生存情況單因素分析結(jié)果見表2。影響肝癌肝移植受者RFS和OS的危險(xiǎn)因素包括腫瘤分化程度、術(shù)前AFP水平、腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)量、有否衛(wèi)星灶、有否MVI、術(shù)前是否成功降期（均為P＜0.05），而受者年齡、MELD評(píng)分不是影響肝癌肝移植受者RFS和OS的危險(xiǎn)因素（均為P＞0.05）。

表2 影響肝癌肝移植受者RFS和OS危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for RFS and OS of recipients after liver transplantation for liver cancer

2.4 影響肝癌肝移植受者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素分析

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤最大直徑＞8 cm、術(shù)前AFP水平≥20 ng/mL、腫瘤中低分化及MVI陽性是影響肝癌肝移植受者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均為P＜0.05，表3）；MVI陽性、腫瘤中低分化及術(shù)前未成功降期是影響肝癌肝移植受者RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均為P＜0.05，表4）。

表3 影響肝癌肝移植受者OS危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis on the risk factors of OS of recipients after liver transplantation for liver cancer

表4 影響肝癌肝移植受者RFS危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 4 Multivariate analysis on the risk factors of RFS of recipients after liver transplantation for liver cancer

3 討 論

MVI是肝癌患者肝切除和肝移植術(shù)后預(yù)后較差的重要因素[13-16]。本研究中，MVI的發(fā)生率為36.2%，其中腫瘤最大直徑＜3 cm和＞8 cm的受者M(jìn)VI發(fā)生率分別為27%和57%，與其他中心的報(bào)道一致[17-18]。MVI陽性受者的5年OS和RFS略低于江濤等[19]報(bào)道的36.5%和42.3%。

本研究結(jié)果顯示MVI陽性組受者1、3、5年OS和RFS均低于MVI陰性組受者，表明MVI是影響肝癌肝移植受者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，有研究證實(shí)MVI能更好地預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和受者生存情況[19-22]。已有研究團(tuán)隊(duì)建立了一些結(jié)合臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)特征的臨床預(yù)測(cè)模型，可更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MVI，如Nitta等[21]構(gòu)建的預(yù)測(cè)腫瘤外MVI的列線圖模型和Jiang等[22]根據(jù)放射學(xué)特征和臨床變量以及三維卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（3D-CNN）開發(fā)的XGBoost（eXtreme Gradient Boosting）模型。

本研究結(jié)果表明腫瘤最大直徑＞8 cm、術(shù)前AFP水平≥20 ng/mL、腫瘤中低分化和MVI陽性是影響肝癌肝移植受者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而MVI陽性、腫瘤中低分化以及術(shù)前未成功降期是影響肝癌肝移植受者RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究報(bào)道一致[3,19,23]。發(fā)生MVI預(yù)示著OS和RFS較低，而僅憑有否MVI，可能無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)受者的預(yù)后情況。有研究對(duì)MVI進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)受者的預(yù)后與MVI的數(shù)量和分布情況有關(guān)[24-25]。我國(guó)《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》根據(jù)MVI的數(shù)量和分布情況進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，M0為未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組）為發(fā)現(xiàn)5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織區(qū)域（1 cm）；M2（高危組）為發(fā)現(xiàn)＞5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域[26]。劉榮軍等[23]發(fā)現(xiàn)MVI分級(jí)是影響肝癌肝移植受者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且MVI分級(jí)越高，受者預(yù)后越差。術(shù)前局部治療可消除MVI，但也有研究報(bào)道降期治療成功患者的預(yù)后較符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)肝移植受者差[27]。因此，應(yīng)將MVI視為全身性疾病，必要時(shí)應(yīng)采取全身治療降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，MVI對(duì)肝癌肝移植受者預(yù)后具有重要影響，是影響OS和RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受者的腫瘤分化程度低、術(shù)前AFP水平高、腫瘤最大直徑大、腫瘤數(shù)量多、伴衛(wèi)星灶多是MVI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，MVI可能成為指導(dǎo)肝癌肝移植術(shù)后治療的重要指標(biāo)。本研究是單中心回顧性隊(duì)列研究，樣本量較小，可能存在選擇偏倚，且本研究未根據(jù)MVI的數(shù)量及分布情況進(jìn)行分級(jí)，未探討MVI的分布及數(shù)量對(duì)肝癌肝移植受者預(yù)后的影響。今后將擴(kuò)大樣本量，納入更加詳細(xì)的MVI分布情況，結(jié)合更多的MVI預(yù)測(cè)指標(biāo)如生物學(xué)指標(biāo)，建立一個(gè)基于影像學(xué)、生物學(xué)、病理學(xué)等的多因素評(píng)分體系，以更好地預(yù)測(cè)MVI的發(fā)生及其對(duì)肝癌肝移植受者預(yù)后的影響。