陳 競，吳穗平，蔡宜良，陳家趁，謝葵山

陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東陽江 529500

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）系當(dāng)前臨床治療老年股骨頭壞死、股骨頸骨折等主要手段［1］，而術(shù)后康復(fù)鍛煉可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能重建，提升預(yù)后與改善患者生活質(zhì)量。手術(shù)作為常見應(yīng)激源加之THR 術(shù)后疼痛會嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，甚至增加并發(fā)癥發(fā)生率［2-3］。因此，THR 術(shù)后鎮(zhèn)痛成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題。靜脈鎮(zhèn)痛為常見術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但量效關(guān)系往往無法很好匹配，劑量小鎮(zhèn)痛效果差，劑量大不良反應(yīng)明顯，且存在呼吸抑制風(fēng)險［4］。術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用較為完善，且不良反應(yīng)較輕［5］。本次研究旨在探究右美托咪定復(fù)合羅哌卡因股神經(jīng)阻滯對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，取得如下研究成果。

1 資料與方法

1 一般資料

選擇陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院2018 年9 月—2020 年9 月開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者160 例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）擇期開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）區(qū)域阻滯麻醉禁忌癥；（2）對本次研究中擬用麻醉藥物禁忌或過敏；（3）外周神經(jīng)損傷或病變；（4）合并認(rèn)知障礙、精神病、帕金森等影響鎮(zhèn)痛效果評定；（5）藥物依賴、酒精依賴患者。采用數(shù)字奇偶法將患者分為對照組（奇數(shù)，80 例）與觀察組（偶數(shù)，80 例），對照組：男47 例，女33 例；年齡60～85歲，平均（71.47±5.49）歲；體質(zhì)量47～82 kg，平均（62.54±6.35）kg。觀察組：男45例，女35例；年齡63～87歲，平均（72.31±6.17）歲；體質(zhì)量50～80 kg，平均（63.11±6.80）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

術(shù)前禁食6 h，無術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)檢測患者生命體征。開放靜脈通道，超聲引導(dǎo)下行患側(cè)股神經(jīng)置管，選擇高頻探頭、短軸平面外技術(shù)，選擇腹股溝褶皺處穿刺，置入外周神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，深度6～8 cm，回抽無血，注藥無阻力后固定。推注0.3%羅哌卡因20 mL，注射后15 min測定麻醉效果。L2～L～3間隙蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，0.75%羅哌卡因2 mL，麻醉平面T10左右，若術(shù)中血壓下降幅度＞基礎(chǔ)值20%則靜脈推注麻黃堿5 mg，若心率＜50 次/min 則靜脈推注阿托品0.3 mg。術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵接受連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，對照組：配方為0.2%羅哌卡因；觀察組：配方為1 μg/mL 右美托咪定復(fù)合0.1%羅哌卡因。鎮(zhèn)痛泵背景劑量8 mL/h，沖擊劑量4 mL/30min，患者均同時連接嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方：1 mg/mL嗎啡50 mL，作為爆發(fā)疼痛時解救藥，沖擊劑量1 mL/5 min。所有患者均于術(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎啡用量，術(shù)后6、12、24 h 視覺模擬疼痛（Visual Analogue Scale，VAS）評分，術(shù)后1、7 d 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS 評分［6］：A4 紙上畫一條帶刻度（0～10）的直線，患者根據(jù)自身疼痛強(qiáng)度選擇相應(yīng)數(shù)值，0 分無痛，10分劇痛，分值越高代表疼痛強(qiáng)度越大。PSQI評分［7］：合計19 個自評條目與5 個他評條目，計分只計算自評得分，分值0～21分，分值越低表示患者睡眠質(zhì)量越好。不良反應(yīng)：惡心嘔吐、皮膚瘙癢等，發(fā)生則記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以xˉ±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后嗎啡用量情況

觀察組嗎啡用量（1.02±0.21）mg，對照組為（2.63±0.61）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.321，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后6、12、24 h VAS評分

觀察組術(shù)后6 h、12 h VSA 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24 h 兩組VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評分（xˉ±s）Tab.1 VAS scores of two groups 6 h，12 h，and 24 h after surgery（xˉ±s）

2.3 兩組術(shù)后1 d、7 d PSQI評分情況

觀察組術(shù)后1 d、7 d PSQI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后均未發(fā)生如瞻望、尿潴留、皮膚感染、低血壓等不良反應(yīng)，觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢3例，發(fā)生率6.25%，對照組發(fā)生惡心嘔吐7例，皮膚瘙癢10 例，發(fā)生率28.33%，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.590，P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后1d、7d PSQI評分情況（xˉ±s）Tab.2 PSQI scores of two groups 1 d and 7 d after operation（xˉ±s）

3 討論

THR 臨床技術(shù)成熟且開展廣泛，但術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者早期康復(fù)功能鍛煉。接受THR 治療的患者大多為老年人，該類人群往往合并癥較多如高血壓、糖尿病、冠心病等，基礎(chǔ)疾病的存在與術(shù)后疼痛應(yīng)激影響，導(dǎo)致THR患者往往存在恐動癥［8］，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性差，嚴(yán)重影響預(yù)后。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛不但是早期功能康復(fù)鍛煉的基石，也是提升患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的重要影響因素，更可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

羅哌卡因具有獨(dú)特的感覺-運(yùn)動分離阻滯特征，且對心臟、神經(jīng)毒性較小，因此該藥物為術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的首選藥物，常用濃度為0.2%，但有研究發(fā)現(xiàn)，0.2%的羅哌卡因可對股四頭肌肌力造成一定抑制，不利于患者術(shù)后功能鍛煉［9］。右美托咪定臨床應(yīng)用廣泛，當(dāng)復(fù)合局麻藥用于神經(jīng)阻滯時可起到協(xié)同效應(yīng)。當(dāng)前臨床對右美托咪定復(fù)合局麻藥用于連續(xù)股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛較為少見。本次研究結(jié)果顯示，觀察組嗎啡用量低于對照組，術(shù)后6 h、12 h VSA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少嗎啡用量，降低術(shù)后疼痛。右美托咪定可通過如下幾個方面增加局麻藥阻滯效應(yīng)［10］：（1）抑制血管收縮，減緩局麻藥物的吸收；（2）抑制超級化陽離子電流的激活，抑制神經(jīng)動作電位；（3）直接對外周神經(jīng)C 纖維、Aa纖維產(chǎn)生阻滯。此外，研究證實(shí)右美托咪定具有一定神經(jīng)保護(hù)作用，可減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)與神經(jīng)病理性損傷［11］。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、7 d PSQI 評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛可提升睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥。THR 患者術(shù)后易發(fā)生睡眠障礙，睡眠障礙可導(dǎo)致術(shù)后疲勞程度增加，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、瞻望甚至引發(fā)心腦血管疾病，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)［12］；而疼痛是睡眠障礙的主要影響因素，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少睡眠障礙影響因素，從而提升睡眠質(zhì)量。此外，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛一方面可降低麻醉藥物使用劑量，降低并發(fā)癥發(fā)生率；另一方面可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，提升鎮(zhèn)痛效果［13］。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少嗎啡用量，降低術(shù)后疼痛，提升睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥。