王曉娜，林旭林，林耿彬，黃俊萍

揭陽市人民醫(yī)院麻醉科，廣東揭陽 522000

結(jié)直腸癌是臨床中較為常見的一種惡性腫瘤疾病，而腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)則該病癥較為常用的治療手段，其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高等優(yōu)勢。術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者為腸胃蠕動減少，延遲胃腸功能的恢復(fù)，從而影響預(yù)后效果，因此良好的鎮(zhèn)痛有利于術(shù)后康復(fù)。全身麻醉是一種常用的麻醉方式，為了降低應(yīng)激反應(yīng)，臨床多采用聯(lián)合神經(jīng)阻滯的方式來降低手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛或者腹橫肌平面阻滯組有利于行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，同時可以改善疼痛［3］。為此，回顧性分析揭陽市人民醫(yī)院于2019年1月—2020年6月期間收治的90 例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，分析采用不同麻醉鎮(zhèn)痛方式對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇于2019 年1 月—2020 年6 月期間收治的90 例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，按照治療時間的不用將90例患者分組為靜脈鎮(zhèn)痛組、硬膜外鎮(zhèn)痛組、腹橫肌平面阻滯組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)腸鏡后病理檢查確診為結(jié)直腸癌，并需行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；無手術(shù)禁忌癥，耐受性良好；腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；未接受化療者［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重不全者；合并有嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、呼吸功能障礙；有麻醉藥物、止痛藥物過敏史者；有藥物成癮史者［5］。靜脈鎮(zhèn)痛組男性14 例，女性16 例；年齡42～64 歲，平均（50.56±3.48）歲；體質(zhì)量49～76 kg，平均（61.15±2.45）kg。硬膜外鎮(zhèn)痛組男性17例，女性13例；年齡43～65 歲，平均（50.76±3.38）歲；體質(zhì)量46～76 kg，平均（60.75±2.45）kg。腹橫肌平面阻滯組男性12例，女性18例；年齡43～64歲，平均（49.98±3.32）歲；體質(zhì)量48～76 kg，平均（60.15±2.29）kg。三組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。研究已經(jīng)獲得本院理論委員會的批準(zhǔn)，研究中的患者均為自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者在進入手術(shù)室常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測、心電圖（ECG）、血紅蛋白氧飽和度（SpO2）、Narcotrend 指數(shù)。局部麻醉下建立中心靜脈通路。

靜脈鎮(zhèn)痛組患者施以全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛：麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（力月西）靜脈注射0.05 mg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20143355，規(guī)格：10 mL∶100 mg）靜脈注射1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg）靜脈注射0.4 μg/kg、羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20183109，規(guī)格：50 mg）靜脈注射0.6 mg/kg，置入氣管導(dǎo)管行機械進行通氣，手術(shù)過程中Narcotrend需維持在40～60 之間。麻醉維持：0.7～1.3 最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚吸入，再根據(jù)手中Narcotrend值來調(diào)節(jié)，舒芬太尼為5～10 μg 以及苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298）為5～10 mg/h，間斷注射。手術(shù)結(jié)束（縫合切口時）停止麻醉藥的吸入，待到患者自主呼吸恢復(fù)以及意識恢復(fù)時再拔出氣管。術(shù)畢后給患者注射枸櫞酸托烷司瓊注射液（江西東撫制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20100061，規(guī)格：5 mL∶5 mg）5 mg，預(yù)防患者出現(xiàn)惡心嘔吐；若患者在術(shù)后疼痛難忍，則給予其舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg）5～10 μg，靜脈滴注。

硬膜外鎮(zhèn)痛組患者采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，全身麻醉參照靜脈鎮(zhèn)痛組；患者在全身麻醉前于L2-3間隙穿刺，采用2%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL：0.1 g）4 mL，作為實驗用劑量，即測試存在麻醉平面后，注射0.2%羅哌卡因（AstraZeneca，進口藥注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL：100 mg）5 mL，推注2次，15～20 min 進行全身麻醉，手術(shù)過程中采用0.2%羅哌卡因5 mL/h 做以維持。手術(shù)結(jié)束后進行硬膜外鎮(zhèn)痛：采用0.2%羅哌卡因，輸注速度為2 mL/h，劑量為2 mL。

腹橫肌平面阻滯組患者采用全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯，全麻誘導(dǎo)參照靜脈鎮(zhèn)痛組，后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。取仰臥位，選取三角區(qū)（由腹外斜肌、背闊肌、髂嵴組成）作為進針區(qū)。用神經(jīng)叢刺激針（0.8×100）mm 進針，待到達(dá)位置后，回抽，注入0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，進口藥 注 冊 證 號H20140763，規(guī) 格：10 mL∶100 mg）20 mL，用超聲檢查藥液的擴散路徑。對側(cè)也同樣進行腹橫肌平面阻滯，待15 min 后則可以進行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比三組術(shù)畢后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復(fù)時間。（2）對比三組術(shù)后疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評估，該法是采用一條長約為10 cm 的可游動標(biāo)尺，標(biāo)尺的一面標(biāo)記有刻度，共有10個，即兩端分別為“0”端以及“10”端，臨床中通常將標(biāo)記有刻度的一面背向患者，讓患者通過移動標(biāo)尺標(biāo)出能夠代表自身疼痛的位置，醫(yī)師則可以看到準(zhǔn)確數(shù)字。0 分表示患者沒有感到任何疼痛，10 分表示患者疼痛難以忍受，評估分值越高則表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 進行處理。計數(shù)資料的對比應(yīng)用χ2檢驗；計量資料對比則應(yīng)用t檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較三組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復(fù)時間

術(shù)畢，硬膜外鎮(zhèn)痛組和腹橫肌平面阻滯組的自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復(fù)時間均短于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復(fù)時間對比（xˉ±s）Tab.1 Comparison of spontaneous breathing recovery time，eye opening time，tracheal extubation time，and gastrointestinal tract recovery time between two group（xˉ±s）

2.2 比較兩組VAS評分

術(shù)后4、6、12 h，硬膜外鎮(zhèn)痛組和腹橫肌平面阻滯組的VAS 評分均低于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

結(jié)直腸癌為惡性腫瘤疾病，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是該病癥常用的治療手段，其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，但結(jié)直腸癌患者在行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療時所采用的麻醉術(shù)中易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成機體神經(jīng)系統(tǒng)失衡以及免疫系統(tǒng)紊亂，而且在術(shù)畢后仍然存在，會影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸［6］。術(shù)后對患者產(chǎn)生的疼痛感也是影響患者快速康復(fù)的一個重要因素。目前，臨床對患者實施止痛治療時，通常是根據(jù)患者個體情況給予聯(lián)合治療模式鎮(zhèn)痛。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方法多為全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，但全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果具有局限性，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢，硬膜外鎮(zhèn)痛組和腹橫肌平面阻滯組的自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔除氣管時間、胃腸道恢復(fù)時間均短于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）；結(jié)果顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛或者腹橫肌平面阻滯有利于行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)是硬膜外鎮(zhèn)痛可以阻滯神經(jīng)根來麻痹神經(jīng)根所支配的部分，從而阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)沖動以及阻斷對內(nèi)臟或腹壁的沖動傳導(dǎo)；同時，硬膜外鎮(zhèn)痛可以有效減少術(shù)中對阿片類藥物的需求，這有利于緩解對中樞神經(jīng)的抑制，使得患者可以盡早地恢復(fù)自主呼吸，縮短蘇醒時間以及拔出氣管時間，同時還可以縮短患者下床活動時間，患者盡早的下床活動則有利于加快胃腸道恢復(fù)，減輕延髓嘔吐中樞的興奮性，從而減少患者出現(xiàn)惡心嘔吐，故而有利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸［7］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4、6、12 h，硬膜外鎮(zhèn)痛組和腹橫肌平面阻滯組的VAS 評分均低于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）；結(jié)果顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛或者腹橫肌平面阻滯組有利于緩解行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的疼痛。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)其所涉及區(qū)域中的神經(jīng)支配較為復(fù)雜，術(shù)后患者早期的疼痛主要是內(nèi)臟疼痛以及切口疼痛。采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉時，通過阻斷局部麻醉腹橫肌平面和硬膜外腔的腹壁神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減緩疼痛沖動向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，由此，抑制神經(jīng)的可塑性變化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的最終目的［8］。而腹橫肌平面阻滯則通過將麻醉藥物注入三角區(qū)域之間的筋膜來阻斷神經(jīng)支配以及阻斷感覺神經(jīng)的傳入，從而可以有效預(yù)防形成中樞敏化，進而達(dá)到緩解疼痛的作用。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛或者腹橫肌平面阻滯組有利于行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，同時可以有效地緩解術(shù)后疼痛感，值得推廣。

表2 兩組VAS評分對比（xˉ±s）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups（xˉ±s）