朱曉梅

妊娠期甲狀腺疾病可造成不良妊娠結(jié)局，甚至影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，進(jìn)而影響后代智力[1]。對孕婦進(jìn)行甲狀腺功能檢測，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺功能異常，采取有效干預(yù)措施，改善產(chǎn)婦妊娠結(jié)局[2]。低游離四碘甲狀腺素（FT4）血癥以及臨床、亞臨床甲減癥狀常不典型，而甲亢患者有脾氣暴躁，偶有心慌情況，都可能被早孕反應(yīng)掩蓋，容易漏診。該中心篩查出的臨床、亞臨床甲亢、甲減者，均是通過檢測血清促甲狀腺激素（TSH）意外發(fā)現(xiàn)的。各指南均首先推薦血清TSH作為篩查妊娠期甲狀腺功能異常的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年上半年某計(jì)劃生育服務(wù)中心475例建冊（孕產(chǎn)婦保健手冊）孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查。孕婦平均年齡27歲，最小孕周8周+5天，最大孕周39周，孕13周前建冊172例。421例參檢血TSH。

1.2 檢測方法 SIEMENS ADVIA Centaur CP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，各孕期TSH值以正態(tài)分布，以中位數(shù)和95%可信區(qū)間表示,其中計(jì)數(shù)資料包括孕周對應(yīng)人數(shù)等，用例數(shù)（n%）。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 某計(jì)劃生育服務(wù)中心2018年上半年475例建冊孕婦，其中421例進(jìn)行血清TSH檢測。孕婦平均年齡27歲，最小孕周8周+5天，172例孕13周前(5例8～10周）孕婦，234例中孕，其余為孕28周后，見表1。參檢血TSH者平均值1.788 mIU/L（參檢者中3例有孕前甲亢病史，隨訪中未用藥）。6例孕前甲減病史、5例孕期甲減病史，均在治療。單純性甲狀腺腫切除術(shù)后1例。54例未檢血TSH者中有7例甲減患者治療中，1例妊娠期甲亢治療中。

表1 妊娠各期血清TSH中位數(shù)及95%可信區(qū)間（mIU/mL）

2.2 TSH檢測值各區(qū)間人數(shù)分布情況 參檢孕婦中血清TSH水平血清TSH＜0.1 mIU/L 10例，均值0.039 mIU/L（3例有甲亢病史隨訪觀察中，未用抗甲狀腺藥物治療）。TSH＞2.5 mIU/L有82例且FT4均正常人，其中＞3.0 mIU/L 54例（＞4.0 mIU/L 18例），TSH最大值8.24 mIU/L，可見亞臨床甲減居多。在421例孕婦中TSH 2.5 mIU/L以上約占20%，其中TSH＞4.0 mIU/L和5例干預(yù)治療后TSH正常者約占5%。利用頻率表法得到結(jié)果，見表2。

表2 TSH檢測值各區(qū)間人數(shù)分布及所占比例

3 討 論

我國報(bào)道,妊娠期婦女臨床甲減患病率0.3%～0.5%，亞臨床甲減患病率2%～3%[3]。國際上部分學(xué)者提出TSH 2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍上限，按此說法該中心參檢的421例孕婦亞甲減發(fā)病率達(dá)20%，明顯高于國內(nèi)報(bào)道的妊娠期亞臨床甲減發(fā)病率，TSH 2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍上限，已被認(rèn)為過度診斷[4]。

2017年美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）發(fā)布了最新的妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理指南。該指南指出，妊娠13周前血清TSH的上限值建議在4.0 mIU/L。單忠艷院士在解讀此指南時(shí)也同意這個(gè)觀點(diǎn)[4]。由此可見該中心篩查出的妊娠期亞臨床甲減發(fā)病率為5%，稍高于國內(nèi)外報(bào)道水平。475例建冊孕婦中有13例孕前甲減，孕期仍在干預(yù)治療，發(fā)病率達(dá)3%,是否說明育齡婦女（未孕狀態(tài)）甲減（包括亞臨床甲減）發(fā)病率為3%期待更多數(shù)據(jù)佐證。再加上孕期發(fā)現(xiàn)而建冊前已確診甲減（包括亞臨床甲減）進(jìn)行干預(yù)治療后TSH＜4.0 mIU/L的5例孕婦，則妊娠期合并甲狀腺功能減退（臨床和亞臨床）共有約7.5%，是國內(nèi)報(bào)道的兩倍多。妊娠期合并甲狀腺功能減退（亞臨床）發(fā)病率高，可能與大家對該種疾病重視，無癥狀實(shí)行篩查有關(guān)。

血清TSH檢測不僅在診斷甲狀腺疾病中的意義很大，在干預(yù)治療甲狀腺功能減退中也是最敏感的指標(biāo)。妊娠期臨床、亞臨床甲減的血清TSH治療的目標(biāo)是：孕早期：0.1～2.5 mIU/L；孕中期：0.2～3.0 mIU/L；孕晚期：0.3～3.0 mIU/L。一旦確診,立即開始治療，根據(jù)治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整藥物劑量，血清TSH值盡早達(dá)標(biāo)。臨床甲狀腺功能減退在孕期也要根據(jù)血清TSH 水平調(diào)整劑量。大約在妊娠12周，胎兒甲狀腺形成；在妊娠18～20周，胎兒的下丘腦-垂體-甲狀腺軸基本發(fā)育完善，其甲狀腺功能才逐漸健全。因此，孕期（特別是在孕早期）甲狀腺激素水平的高低，對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及全身發(fā)育有很大影響。單忠艷院士在解讀ATA指南時(shí)指出：妊娠早期特別是孕8周前亞臨床甲減的干預(yù)，可以有效改善后代的智力。非?？上У氖潜敬螀z孕婦均在孕8周以后，即使發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常及時(shí)干預(yù)治療，但已錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退疾病發(fā)病率高，對母兒危害較大[5-6]，建議：對廣大群眾普及甲狀腺功能異常的醫(yī)學(xué)知識(shí)，讓大家對此重視起來,甲狀腺功能異常在孕前得到最佳治療；血清TSH檢測納入婚檢和孕檢的必查項(xiàng)目，政府買單最好，對提高人口素質(zhì)和優(yōu)生優(yōu)育意義重大。當(dāng)前擺在我們面前的問題是妊娠期特異的TSH參考范圍沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，妊娠合并亞臨床甲減TSH 水平多高需要藥物干預(yù)，妊娠期甲狀腺功能減退患者其后代智力的評估、隨訪，胎兒甲狀腺功能的監(jiān)測等眾多問題值得加強(qiáng)重視和研究。