姚天雨

(深圳市城市公共安全技術(shù)研究院 廣東深圳 518046)

0 引言

生產(chǎn)安全事故常會造成人員傷亡及財產(chǎn)損失，使正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動被迫中斷，其信息統(tǒng)計及結(jié)果分析可作為企業(yè)防范事故、政府宏觀決策和學(xué)者專業(yè)研究的重要支撐，一直以來都是社會各界廣泛關(guān)注的焦點問題[1-2]。

生產(chǎn)安全事故發(fā)生后，政府相關(guān)部門依法依規(guī)開展事故調(diào)查、結(jié)果發(fā)布和統(tǒng)計上報等工作，學(xué)術(shù)界基于官方發(fā)布的信息和數(shù)據(jù)開展相關(guān)研究，包括對若干起生產(chǎn)安全事故的時間、空間和類型等基本特征開展統(tǒng)計研究[3-4]，以及針對企業(yè)一段時期內(nèi)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故或某一起具體生產(chǎn)安全事故的原因進行深入剖析[5-6]。觸電事故是《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB 6441—1986)中規(guī)定的事故類型之一，雖然造成群死群傷的重特大事故較少，但出現(xiàn)亡人事件的一般事故頻發(fā)，因此在辨析其本質(zhì)規(guī)律的基礎(chǔ)上制定科學(xué)有效的事故防范對策事關(guān)企業(yè)職工的生命安危和經(jīng)濟社會的和諧發(fā)展。鑒于此，筆者通過追溯2016—2018年深圳市84起生產(chǎn)安全觸電事故案例，使用基于行為安全理論的事故致因“2-4”模型，對事故案例組織內(nèi)部的直接、間接和根本原因進行歸類、統(tǒng)計和分析，以期為事故預(yù)防策略制定和安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計等工作提供全面且實際的理論參考。

1 理論基礎(chǔ)

行為安全理論(behavior-based safety，BBS)產(chǎn)生于1978年，之后逐漸完善形成了一套解決職工不安全行為相關(guān)問題的理論和方法。事故致因“2-4”模型[7]正是基于行為安全理論建立的現(xiàn)代事故致因鏈，已被廣泛應(yīng)用于煤礦、消防和建筑等領(lǐng)域的事故研究[8-9]。該模型認為導(dǎo)致事故發(fā)生的組織內(nèi)部原因可分為“2個層面，4個階段”的行為失控，即組織層面和個人層面，細分為組織指導(dǎo)行為、組織運行行為、個人習(xí)慣性行為和個人一次性行為等4個階段，分別對應(yīng)導(dǎo)致事故發(fā)生的根源原因(安全文化缺欠)、根本原因(安全管理體系缺欠)、間接原因(安全知識不足、安全意識不高和安全習(xí)慣不佳)和直接原因(人的不安全動作和物的不安全狀態(tài))。事故致因“2-4”模型能明晰導(dǎo)致事故發(fā)生的組織內(nèi)部原因分類及相互關(guān)系，故筆者以其作為理論基礎(chǔ)開展生產(chǎn)安全觸電事故原因歸類和統(tǒng)計研究，具體如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型

2 研究對象

深圳市是中國改革開放后的第一個經(jīng)濟特區(qū)，人口眾多，經(jīng)濟繁榮，生產(chǎn)安全形勢也較為嚴峻。2016—2018年深圳市發(fā)生生產(chǎn)安全事故1 268起，死亡人數(shù)1 304人，其中觸電事故的死亡人數(shù)僅次于高處墜落事故。為了得到真實可靠的生產(chǎn)安全觸電事故原因信息，筆者收集2016—2018年深圳市84起真實生產(chǎn)安全觸電事故案例作為研究樣本，事故詳細資料分別獲取自深圳市各區(qū)(新區(qū))政府網(wǎng)站公布的事故調(diào)查報告。

初步研究發(fā)現(xiàn)，在84起生產(chǎn)安全觸電事故案例中，間接接觸電擊事故共49起，占樣本總數(shù)的58.33%；低(電)壓觸電事故共79起，占樣本總數(shù)的94.05%；涉及電工作業(yè)等特種作業(yè)的觸電事故共53起，占樣本總數(shù)的63.10%；每起生產(chǎn)安全觸電事故平均死亡人數(shù)1人，平均直接經(jīng)濟損失88.1萬元。此外，生產(chǎn)安全觸電事故的發(fā)生具有明顯的季節(jié)特征，深圳市雨季(4—9月)高溫潮濕導(dǎo)致生產(chǎn)安全觸電事故高發(fā)頻發(fā)，月度分布如圖2所示。

圖2 深圳市生產(chǎn)安全觸電事故月度分布

3 事故原因歸類和統(tǒng)計

生產(chǎn)安全觸電事故中涉及的人員既包括操作人員等事故直接引發(fā)者，也包括管理人員等其他事故相關(guān)人員。基于上述原則，結(jié)合生產(chǎn)安全觸電事故的基本特征，利用事故致因“2-4”模型識別各類事故致因在生產(chǎn)安全觸電事故中的具體表現(xiàn)形式，并統(tǒng)計其發(fā)生頻次。值得注意的是，雖然事故發(fā)生的根源原因是組織安全文化缺欠[10]，但由于從官方公布的一般生產(chǎn)安全觸電事故調(diào)查報告中難以全面提取涉及組織安全文化元素[11]的相關(guān)信息，故筆者只對導(dǎo)致生產(chǎn)安全觸電事故發(fā)生的直接原因、間接原因和根本原因進行統(tǒng)計研究。

3.1 直接原因分析

引發(fā)當(dāng)次事故或與當(dāng)次事故有重要關(guān)系的不安全動作和不安全物態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因[10]。在84起生產(chǎn)安全觸電事故案例中，操作人員的不安全動作可分為5類情況，其中未正確穿戴勞動保護用品、冒險帶電作業(yè)和不具備特種作業(yè)資格等3類不安全動作容易出現(xiàn)，分別占樣本總數(shù)的67.86%、57.14%和44.05%，具體統(tǒng)計如表1所示。對操作人員不具備特種作業(yè)資格進行進一步統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)存在操作人員沒有取得特種作業(yè)操作證和使用虛假特種作業(yè)操作證等2類情況，分別在33起和4起生產(chǎn)安全觸電事故中出現(xiàn)，占樣本總數(shù)的39.29%和4.76%。

表1 操作人員不安全動作統(tǒng)計

在84起生產(chǎn)安全觸電事故案例中，管理人員的不安全動作可分為7類情況，其中安全教育培訓(xùn)欠缺、現(xiàn)場安全監(jiān)護缺欠和安全技術(shù)交底缺欠等3類不安全動作容易出現(xiàn)，分別占樣本總數(shù)的86.90%、83.33%和73.81%，具體統(tǒng)計如表2所示。對管理人員未配備合格生產(chǎn)工具進行進一步統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)存在未配備合格勞動保護用品和未配備合格生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施等2類情況，分別在54起和14起生產(chǎn)安全觸電事故中出現(xiàn)，占樣本總數(shù)的64.29%和16.67%。

表2 管理人員不安全動作統(tǒng)計

在84起生產(chǎn)安全觸電事故案例中，有13起事故的發(fā)生過程中沒有不安全物態(tài)存在，完全由人的不安全動作引發(fā)。經(jīng)過進一步歸類和統(tǒng)計，在剩余71起生產(chǎn)安全觸電事故案例中，存在5類不安全物態(tài)，其中安全防護裝置缺失、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施缺陷和作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境不良等3類不安全物態(tài)容易出現(xiàn)，分別占樣本總數(shù)的53.57%、34.52%和30.95%，具體統(tǒng)計如表3所示。對安全防護裝置缺失進行進一步統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)存在漏電保護裝置缺失和沒有連接保護地線等2類情況，分別在36起和19起生產(chǎn)安全觸電事故中出現(xiàn)，占樣本總數(shù)的42.86%和22.62%；對作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境不良進行進一步統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)存在作業(yè)現(xiàn)場昏暗逼仄和作業(yè)現(xiàn)場有漏電點等2類情況，分別在26起和19起生產(chǎn)安全觸電事故中出現(xiàn)，占樣本總數(shù)的30.95%和22.62%。

表3 不安全物態(tài)統(tǒng)計

管理人員存在沒有及時制止操作人員的違章操作行為(現(xiàn)場安全監(jiān)護缺欠)、沒有為操作人員提供合格的勞動保護用品和生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施(未配備合格生產(chǎn)工具)、對生產(chǎn)經(jīng)營活動現(xiàn)場存在的安全隱患排查整改不到位(隱患排查整改缺欠)等不安全動作，在客觀上導(dǎo)致操作人員出現(xiàn)沒有正確穿戴絕緣手套等合格的勞動保護用品(未正確穿戴勞動保護用品)、作業(yè)前沒有進行斷電或確認斷電(冒險帶電作業(yè))等不安全動作，以及涉事電路中沒有安裝漏電保護裝置或連接保護地線(安全保護裝置缺失)等不安全物態(tài)存在，進而直接引發(fā)生產(chǎn)安全觸電事故。

3.2 間接原因分析

操作人員和管理人員的安全知識不足、安全意識不高和安全習(xí)慣不佳是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因[10]。筆者通過對上述人員不安全動作的邏輯進行分析得到導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。在84起生產(chǎn)安全觸電事故案例中，存在操作人員安全知識不足75起，安全意識不高75起，安全習(xí)慣不佳43起，分別占樣本總數(shù)的89.29%、89.29%和51.19%；存在管理人員安全知識不足76起，安全意識不高76起，安全習(xí)慣不佳61起，分別占樣本總數(shù)的90.48%、90.48%和72.62%。

管理人員和操作人員的安全知識不足是普遍存在的現(xiàn)象，致使安全知識對事故相關(guān)人員不安全行為的控制能力大大減弱，具體表現(xiàn)為管理人員的管理安全知識嚴重不足導(dǎo)致其沒有意識到安全生產(chǎn)的重要性并形成了違章指揮習(xí)慣，操作人員作業(yè)安全知識嚴重不足導(dǎo)致其沒有意識到違章操作的危險性并形成了違章操作習(xí)慣。

3.3 根本原因分析

組織安全管理體系缺欠是導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因[11]。在84起生產(chǎn)安全觸電事故案例中涉及的組織安全管理體系缺欠可分為4類情況，其中安全管理規(guī)章制度缺欠在每起生產(chǎn)安全觸電事故中均存在，具體統(tǒng)計如表4所示。對安全管理規(guī)章制度缺欠進行進一步統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)存在6類不同情況，其中安全教育培訓(xùn)制度缺欠、現(xiàn)場安全監(jiān)護制度缺欠和安全投入制度缺欠等3類情況容易出現(xiàn)，分別在73起、72起和68起生產(chǎn)安全觸電事故中出現(xiàn)，占樣本總數(shù)的86.90%、85.71%和80.95%，具體統(tǒng)計如表5所示。

表4 組織安全管理體系缺欠統(tǒng)計

表5 安全管理規(guī)章制度缺欠統(tǒng)計

安全管理規(guī)章制度缺欠或未落實，特別是安全教育培訓(xùn)、現(xiàn)場安全監(jiān)護和安全技術(shù)交底等制度，將導(dǎo)致事故相關(guān)人員缺乏必要的安全教育培訓(xùn)和指導(dǎo)督促，致使其安全知識較為匱乏而引發(fā)不安全動作，進而不能有效制定并執(zhí)行安全投入和隱患排查整改等制度而導(dǎo)致不安全物態(tài)出現(xiàn)，直至生產(chǎn)安全觸電事故發(fā)生。

4 結(jié)論

本文對2016—2018年深圳市84起真實生產(chǎn)安全觸電事故的組織內(nèi)部原因進行歸類和統(tǒng)計，得到如下結(jié)論：

(1)在直接原因方面，事故相關(guān)人員的不安全動作可分為12類情況，其中未正確穿戴勞動保護用品(占比67.86%)是操作人員最易出現(xiàn)的不安全動作，安全教育培訓(xùn)缺欠(占比86.90%)是管理人員最易出現(xiàn)的不安全動作；不安全物態(tài)可分為5類情況，其中安全保護裝置缺失(占比53.57%)是最易出現(xiàn)的不安全物態(tài)。

(2)在間接原因方面，操作人員安全知識不足(占比89.29%)、安全意識不高(占比89.29%)、安全習(xí)慣不佳(占比51.19%)和管理人員安全知識不足(占比90.48%)、安全意識不高(占比90.48%)、安全習(xí)慣不佳(占比72.62%)是普遍存在的現(xiàn)象。

(3)在根本原因方面，組織安全管理體系缺欠可分為4類情況，并且所有事故均存在組織安全管理規(guī)章制度缺欠現(xiàn)象，其中安全教育培訓(xùn)制度缺欠(占比86.90%)最易出現(xiàn)，制定完善并充分落實組織安全管理規(guī)章制度體系是預(yù)防生產(chǎn)安全觸電事故發(fā)生的根本對策。

同時，開展組織安全文化建設(shè)可以有效避免事故預(yù)防中“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的組織“近視”行為。因此，事故調(diào)查人員在開展生產(chǎn)安全事故調(diào)查的過程中，也應(yīng)關(guān)注組織安全文化建設(shè)情況，以便對事故的發(fā)生原因進行更為深入的研究，從而制定科學(xué)全面的事故預(yù)防對策，從根源上消除事故隱患，有效避免類似事故發(fā)生。

另外，在84起生產(chǎn)安全觸電事故中有58起涉及發(fā)包承包工程項目行為，占樣本總數(shù)的69.05%。本文只針對工程項目實際承包方的安全管理進行了分析，為了更加全面地預(yù)防生產(chǎn)安全觸電事故發(fā)生，下一步需加強對發(fā)包方、政府監(jiān)管方等其他事故相關(guān)方的組織安全行為研究。