倪曉蓓，朱麗華，徐志鵬，王珊珊，張寧媛，孫海翔，陳林君

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008)

不孕不育癥影響了全球約15%的夫婦，研究表明女性因素約占不育病例的50%，男性因素占不育病例的20%至30%，雙方共同因素約占20%至30%，但是由于社會宗教和醫(yī)療體制的差異，在全球范圍內(nèi)，有關(guān)男性不育率的信息尚未得到準(zhǔn)確的報(bào)告[1-2]。

在輔助生殖技術(shù)(ART)早期，人們往往更加關(guān)注女方因素對不孕不育的影響，而忽略男方因素在此過程中的作用。但是隨著ART的發(fā)展，男方相關(guān)因素越發(fā)受到臨床醫(yī)技人員的關(guān)注。在我國，二孩政策的放開和再婚等社會因素，突顯了高齡夫婦的生育問題，增加了借助ART實(shí)現(xiàn)生育的需求。女性相關(guān)因素與ART臨床結(jié)局的關(guān)系已成共識，如女方年齡與卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，女性年齡較大不孕風(fēng)險(xiǎn)較高，與臨床妊娠率、流產(chǎn)率以及胎兒染色體異常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[3-4]。體重指數(shù)(BMI)是目前常用的衡量人體胖瘦程度的指標(biāo)，有研究顯示，BMI超過25 kg/m2或低于19 kg/m2的婦女受孕時(shí)間更長，體重超重、肥胖或BMI高與妊娠率降低、促性腺激素需求增加和流產(chǎn)事件增多有關(guān)[5]。在男性中，生精周期幾乎維持其一生，即使只有一條正常精子的男性亦可借助卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)實(shí)現(xiàn)生育需求，然而男性相關(guān)因素如年齡、BMI、精子DNA碎片指數(shù)(DFI)等是否與ART的臨床結(jié)局相關(guān)，目前仍沒有一致的結(jié)論。

本研究回顧性分析本院生殖中心采用長方案促排卵行IVF-ET助孕患者的周期臨床資料，旨在探討男性相關(guān)因素如年齡、BMI、DFI對輔助生殖臨床結(jié)局的可能影響，以期更好地理解男方因素與ART結(jié)局預(yù)后的相關(guān)性，提高此過程的風(fēng)險(xiǎn)管控意識，為臨床實(shí)踐提供理論參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2019年3月間在本院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)長方案促排卵；(2)行IVF-ET助孕治療；(3)行第3天新鮮胚胎移植；(4)女性年齡35歲以下、具有正常卵巢儲備功能的患者；(5)獲卵數(shù)在3～15枚之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行ICSI的患者；(2)患有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥；(3)患有子宮腺肌癥；(4)子宮畸形或多發(fā)子宮息肉；(5)男方少弱精子癥。

本研究共納入2 690個(gè)周期，根據(jù)男方DFI指數(shù)分成4組：DFI<10%組(n=1 274)；10%≤DFI<20%(n=1 074)；20%≤DFI<30%(n=268)；DFI≥30%(n=74)。

二、研究方法

1.促排卵方案：根據(jù)常規(guī)使用的長方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的卵巢刺激[6-7]。同時(shí)通過陰道超聲檢測和血清雌二醇(E2)水平監(jiān)測卵泡生長。使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)36 h后，在B超引導(dǎo)下嚴(yán)格按照無菌要求穿刺取卵。

2.常規(guī)IVF：取卵當(dāng)天收集精液樣品，室溫下液化30 min后，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)通過梯度離心制備液化的精液。在卵母細(xì)胞取出2～3 h后，進(jìn)行IVF，4～6 h后，從卵丘卵母細(xì)胞復(fù)合體中機(jī)械去除顆粒細(xì)胞[8]。

3.成功受精的判斷標(biāo)準(zhǔn)、卵裂的觀察和胚胎移植：通過觀察第二極體和原核的形成判斷受精，取卵后48 h觀察卵裂情況，72 h后，選擇高質(zhì)量的胚胎(細(xì)胞數(shù)為7～10個(gè)，碎片量小于15%，細(xì)胞球大小均一)進(jìn)行移植或冷凍。

4.黃體支持：常規(guī)陰道給藥補(bǔ)充黃體酮(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)60 mg/d至胚胎移植后10周，相關(guān)用法參考之前文獻(xiàn)[6]。

5.妊娠結(jié)局的判定：胚胎移植后4周B超檢查見孕囊及原始心管搏動者視為臨床妊娠。

6.觀察指標(biāo)：記錄4組患者的女方年齡、基礎(chǔ)FSH(bFSH)水平、女方BMI、移植日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ卵率、受精率、卵裂率、可利用胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。MⅡ卵率=MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%；受精率=受精數(shù)/MⅡ卵×100%；卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù)×100%；可利用胚胎率=可利用胚胎數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

7.數(shù)據(jù)的獲取方法：調(diào)用了2016年1月至2019年3月間在本院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕治療的2 690個(gè)周期的臨床資料數(shù)據(jù)庫，根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選，包括夫婦雙方的相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、男方因素(年齡、BMI、DFI)與臨床妊娠結(jié)局的相關(guān)性

分別以臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率作為因變量，男方相關(guān)因素如男方年齡、男方BMI、DFI作為自變量，進(jìn)行回歸分析。因女方因素可能影響到以上指標(biāo)，因此女方因素進(jìn)行校準(zhǔn)后再次做相關(guān)分析。結(jié)果顯示：男方年齡與IVF-ET的臨床妊娠率顯著相關(guān)(P<0.05)，與活產(chǎn)率、流產(chǎn)率無顯著相關(guān)(P>0.05)；男方BMI與妊娠結(jié)局的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DFI與流產(chǎn)率顯著相關(guān)(P<0.05)，而與妊娠率、活產(chǎn)率無顯著相關(guān)性(P>0.05)。但經(jīng)過女方因素校準(zhǔn)后，僅有DFI與流產(chǎn)率存在顯著相關(guān)性(P<0.05)(表1)。并根據(jù)DFI數(shù)值不同對患者進(jìn)行分組。

表1 男方因素在女方因素校準(zhǔn)前后與IVF妊娠結(jié)局的相關(guān)性

二、各組患者的一般資料

不同DFI各組患者基本資料比較中，除女方年齡外，bFSH、女方BMI、移植日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)等組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DFI<10%組的女方年齡顯著低于其余3組(P<0.05)(表2)。

表2 各組患者的基本情況比較(-±s)

三、各組患者的卵母細(xì)胞成熟情況、受精及胚胎發(fā)育情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，4組患者的MⅡ卵率、受精率、卵裂率、可利用胚胎率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)，提示組間卵母細(xì)胞成熟率及胚胎發(fā)育情況無顯著性差異。

表3 各組患者卵母細(xì)胞成熟情況、受精及胚胎發(fā)育情況比較(%)

四、各組患者臨床結(jié)局比較

比較4組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率，結(jié)果顯示，隨著DFI增高流產(chǎn)率顯著增加(P<0.05)，妊娠率和活產(chǎn)率隨著DFI水平的增高均有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 各組患者妊娠結(jié)局比較[%(n)]

討 論

隨著ART的發(fā)展，男方相關(guān)因素在不孕不育癥中的影響越發(fā)受到臨床醫(yī)技人員的關(guān)注[9]，但是臨床研究中各因素間相互關(guān)聯(lián)，難于單一分析，因此亟需綜合評價(jià)，同時(shí)最大程度地減少混雜因素的影響以期為臨床實(shí)踐提供有效的參考。本研究在分析模型中對于每種臨床結(jié)果都進(jìn)行了女方相關(guān)因素的校準(zhǔn)，評估了男方因素及其可能相互影響的女方相關(guān)協(xié)變量。

精子發(fā)生是一個(gè)高度復(fù)雜的生物學(xué)過程，高質(zhì)量的精子是確保正常受精及胚胎發(fā)育的重要條件，在男方相關(guān)因素中DFI、年齡、BMI都對ART結(jié)局產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。精子DFI成為進(jìn)行男性生育力評估的有力指標(biāo)，其與ART結(jié)局密切相關(guān)，但是由于目前關(guān)于DFI的檢測方法眾多，不同的研究者分析的人群也不盡相同，尚缺乏統(tǒng)一的結(jié)論。Green等[10]統(tǒng)計(jì)了ICSI周期中DFI與臨床結(jié)局的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)DFI高于15%和低于15%的兩組患者受精率、囊胚形成率、胚胎整倍體率均無顯著性差異，同時(shí)兩組的臨床結(jié)局如植入率、流產(chǎn)率、妊娠率的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Oleszczuk等[11]發(fā)現(xiàn)DFI和IVF周期的受精率之間存在顯著的負(fù)相關(guān)，而在ICSI周期中兩者無明顯相關(guān)性；DFI與優(yōu)質(zhì)胚胎率無明顯相關(guān)性，與流產(chǎn)率呈正相關(guān)，與活產(chǎn)率則呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)男方因素中DFI與臨床結(jié)局如妊娠率、活產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，但與流產(chǎn)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。已有研究報(bào)道女方因素可能影響到以上指標(biāo)[3-4]，因此本研究納入的對象選取了女方年齡小于35歲、具有正常卵巢儲備功能的患者，且獲卵數(shù)在3～15枚之間，以排除卵巢反應(yīng)不良或過度刺激的患者，進(jìn)一步在分析模型中對女方因素進(jìn)行了校準(zhǔn)，包括女方年齡、女方BMI、FSH、獲卵數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度等，發(fā)現(xiàn)DFI與流產(chǎn)率依然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。因此我們根據(jù)不同DFI水平將入組患者分成了4組(DFI<10%組、10%≤DFI<20%、20%≤DFI<30%、DFI≥30%)，比較4組患者的基礎(chǔ)資料，如女方年齡、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、可利用胚胎率等相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)中除女方年齡外均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在回歸分析中對女方年齡進(jìn)行校準(zhǔn)后，DFI與流產(chǎn)率依然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，提示在本研究人群中DFI可能的確影響流產(chǎn)率。隨著DFI水平的增高流產(chǎn)率相應(yīng)增加(P<0.05)，此外隨著DFI水平的增高妊娠率和活產(chǎn)率均有下降的趨勢。Zhu等[12]在反復(fù)自然流產(chǎn)的人群中發(fā)現(xiàn)高DFI的男性比例明顯高于對照組，本研究與其結(jié)果一致，提示在ART中DFI水平對臨床結(jié)局的影響需要引起醫(yī)技人員的關(guān)注。

隨著婚育觀念和家庭結(jié)構(gòu)的改變，生命周期的延長，具有生育需求的男性年齡有增高的趨勢，目前，有關(guān)男性年齡對ART結(jié)局影響的報(bào)道較少且結(jié)果不一。Cioppi等[13]認(rèn)為男性年齡與精液參數(shù)、精子異常及臨床結(jié)局相關(guān)。Wu等[14]回顧性分析了2 627個(gè)ICSI周期，發(fā)現(xiàn)男性年齡的增加會對優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量產(chǎn)生負(fù)面影響，但對受精率、妊娠率、活產(chǎn)率及流產(chǎn)率沒有影響。Tiegs等[15]認(rèn)為男性年齡與單囊胚凍胚移植的臨床結(jié)局之間沒有明顯相關(guān)性。考慮到女方因素的混雜，Sagi-Dain等[16]利用供卵周期對女方因素進(jìn)行了校準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)男性年齡與ART臨床結(jié)局無明顯相關(guān)性。本研究的結(jié)果顯示校準(zhǔn)前男性年齡與IVF的臨床妊娠率有明顯相關(guān)性，與活產(chǎn)率、流產(chǎn)率無明顯相關(guān)性；而經(jīng)過女方因素校準(zhǔn)后，這幾項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Sagi-Dain等[16]的研究結(jié)果一致。

超重和肥胖已逐漸成為一種全球流行病，約有70%的美國人受到體重超標(biāo)或肥胖的影響，在許多歐洲國家中，超過一半的育齡婦女超重或肥胖[17]。超重和肥胖已顯示出對生殖系統(tǒng)的不利影響，許多超重婦女需要通過ART才能懷孕。Harvey等[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨著BMI的增加激素水平也會發(fā)生異常。研究報(bào)道，單次囊胚移植后，BMI≥25 kg/m2的婦女比BMI正常的婦女流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍[19]。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)的評價(jià)表明，肥胖會增加自然懷孕的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[20]。根據(jù)本研究，男方BMI指數(shù)與IVF鮮胚移植周期臨床結(jié)局則無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

本研究結(jié)果提示對于女方年齡小于35歲卵巢儲備功能正常的患者，具有正常DFI的男性伴侶即使年齡較大依然可以通過ART滿足生育需求，且臨床結(jié)局預(yù)后較好；但是隨著DFI水平的增高流產(chǎn)率顯著增加，此外隨著DFI水平的增高妊娠率和活產(chǎn)率均有下降的趨勢，因此在ART治療中應(yīng)重視對DFI檢測結(jié)果的解讀，也應(yīng)該加強(qiáng)高DFI患者的治療和處理。另外，本研究也提示DFI可能是ART結(jié)局重要的預(yù)測指標(biāo)，DFI檢查在臨床實(shí)踐中有待進(jìn)一步推廣。但鑒于本研究的樣本量及納入人群的有限性，需要進(jìn)行多中心的大樣本量研究，以期得到更好的研究結(jié)論。