翟怡然，譚麗

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，鄭州 450014)

宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)是將洗滌處理過(guò)的精子懸液通過(guò)導(dǎo)管直接注入宮腔內(nèi)，使優(yōu)質(zhì)精子盡可能多進(jìn)入宮腔，繼而到達(dá)妊娠目的[1]。本中心人工授精周期均采用IUI。夫精人工授精(artificial insemination with husband semen，AIH)即精子均來(lái)源于丈夫，與其他ART對(duì)比，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、侵襲性小、花費(fèi)少等優(yōu)勢(shì)，但其成功率偏低，難以達(dá)到患者的滿意。本研究通過(guò)對(duì)681對(duì)夫婦的1 025個(gè)AIH周期進(jìn)行分析，探討影響AIH臨床妊娠率的相關(guān)因素，為提高AIH的臨床妊娠率提供參考資料。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年1月至2020年6月期間在本中心接受IUI治療的681對(duì)夫婦(1 025個(gè)AIH周期)的臨床資料。女方年齡范圍19～48歲，不孕年限1～21年。女方經(jīng)子宮輸卵管造影或?qū)m腹腔鏡檢查證實(shí)至少有一側(cè)輸卵管通暢，所有患者均經(jīng)過(guò)不孕癥的前期篩查，符合AIH適應(yīng)證、排除禁忌證，并簽署知情同意書后行AIH治療。

二、方法

1.周期方案及卵泡監(jiān)測(cè)：女方月經(jīng)規(guī)律、既往排卵正常者采用自然周期AIH；月經(jīng)不規(guī)律、有排卵障礙或卵泡發(fā)育不良者采用促排卵周期(來(lái)曲唑或克羅米芬或尿促性素等)AIH。卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜狀況通過(guò)陰道B超定期監(jiān)測(cè)。

2.精液采集和處理：按照WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)收集和處理精液。男方禁欲3～7 d，手淫法采集標(biāo)本，通過(guò)密度梯度離心法(梯度液購(gòu)自美國(guó)SAGE公司)和上游法(上游液使用瑞典的Vtrolife G-IVF)處理將精子從精漿中分離出來(lái)，優(yōu)化后的精子均符合AIH標(biāo)準(zhǔn)。

3.授精時(shí)間：當(dāng)卵泡直徑達(dá)16～18 mm，結(jié)合血或尿LH水平行AIH：尿LH陽(yáng)性者，12～36 h后行AIH；當(dāng)卵泡直徑≥18 mm，尿LH陰性者，注射HCG 10 000 U，24～36 h后行AIH；次日B超監(jiān)測(cè)，若仍未排卵，行第2次AIH。

4.授精方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，生理鹽水清潔陰道，干棉球拭干。人工授精管接1 ml注射器，抽吸0.4～0.5 ml精子懸液，輕柔地將人工授精管沿子宮的彎曲度進(jìn)入，越過(guò)宮頸內(nèi)口再進(jìn)入約1 cm，緩緩?fù)谱⒅镣耆⑷?，停?0 s后緩慢退出。術(shù)后患者平臥30 min即可離院。所有患者排卵后均口服地屈孕酮(蘇威制藥，荷蘭)10 mg，bid。

5.臨床妊娠的診斷：AIH后14 d檢測(cè)血β-HCG，確認(rèn)陽(yáng)性者繼續(xù)口服地屈孕酮，AIH后35 d行B超確認(rèn)臨床妊娠，并了解胚胎著床位置和妊娠囊個(gè)數(shù)。

6.分組及分析：根據(jù)女方基礎(chǔ)臨床資料、不同臨床治療方案分組。(1)按女方年齡分組：≤30歲組、31～34歲組、35～39歲組和≥40歲組；(2)按助孕指征分組：性功能障礙組、排卵障礙組、不明原因組、少弱畸型精子癥組和多重因素組；(3)按不孕年限分組：≤2年組、3～5年組、6～9年組和≥10年組；(4)按不孕類型分組：原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組；(5)按子宮內(nèi)膜厚度分組：HCG日子宮內(nèi)膜厚度<8 mm組、8～10 mm組和>10 mm組；(6)按最大卵泡直徑分組：<17 mm組、17～20 mm組和>20 mm組；(7)按周期方案分組：自然周期組和促排卵周期組；(8)按治療周期數(shù)分組：1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、≥4個(gè)AIH周期組；(9)按授精次數(shù)分組：1次組和2次組；(10)按優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)分組：1個(gè)、2個(gè)、≥3個(gè)組；(11)按照臨床妊娠結(jié)局分組：臨床妊娠組和未臨床妊娠組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者總體資料

共納入2015年1月至2020年6月收治的681對(duì)夫婦(1 025個(gè)AIH周期)，女方平均年齡(32.2±5.4)歲，平均不孕年限(3.2±2.5)年。198個(gè)周期獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為19.3%，其中單胎181例、雙胎14例、三胎2例(均減為雙胎)，異位妊娠1例；流產(chǎn)29例，流產(chǎn)率14.6%。所有周期均無(wú)卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生。

二、分組分析

1.臨床妊娠組與未臨床妊娠組資料比較：臨床妊娠組女方平均年齡和平均不孕年限顯著低于未臨床妊娠組(P<0.05)，優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)顯著多于未臨床妊娠組(P<0.05)；HCG日子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑、授精次數(shù)、治療周期數(shù)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 臨床妊娠組與未臨床妊娠組資料比較(-±s)

2.不同臨床基礎(chǔ)資料與AIH臨床妊娠率：將所有周期按女方年齡分為4組，結(jié)果顯示隨著年齡增加，臨床妊娠率逐漸下降：≤30歲組、31～34歲組臨床妊娠率顯著高于≥40歲組(P<0.05)，≤30歲組臨床妊娠率顯著高于35～39歲組(P<0.05)；根據(jù)助孕指征分為5組，其中性功能障礙組、排卵障礙組、不明原因組的臨床妊娠率顯著高于少弱畸型精子癥組、多重因素組(P<0.05)；不孕年限≤2年組臨床妊娠率略高于其余3組，繼發(fā)不孕組臨床妊娠率稍高于原發(fā)不孕組，HCG日內(nèi)膜厚度>10 mm組臨床妊娠率略高于其余兩組，最大卵泡直徑<17 mm組的臨床妊娠率略低于其他兩組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

3.不同治療方案與AIH臨床妊娠率：1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)周期組的臨床妊娠率顯著高于≥4個(gè)周期組(P<0.05)；2個(gè)、≥3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡組的臨床妊娠率顯著高于1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡組(P<0.05)；2次授精組的臨床妊娠率略高于1次授精組(21.2% vs.16.6%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。促排卵周期組的臨床妊娠率顯著高于自然周期組(21.8% vs.15.9%，P<0.05)；自然周期組僅發(fā)生1例雙胎妊娠，促排卵周期組的多胎妊娠率顯著高于自然周期組(11.5% vs.1.5%，P<0.05)(表4)。所有周期均未見(jiàn)OHSS的發(fā)生。

表2 不同臨床基礎(chǔ)資料與AIH臨床妊娠率[n(%)]

表3 不同治療方案與臨床妊娠率[n(%)]

表4 自然周期組與促排卵周期組的臨床妊娠率比較[n(%)]

4.Logistic回歸分析AIH妊娠率的影響因素：將單因素Logistic回歸中的年齡、不孕年限、授精次數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、周期方案、助孕指征納入最后的回歸方程，結(jié)果顯示：女方年齡、助孕指征是臨床妊娠的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(表5)。

表5 Logisic回歸分析AIH臨床妊娠率的影響因素

討 論

不孕癥是世界性的衛(wèi)生問(wèn)題，大約每6對(duì)夫婦中就有1對(duì)受到困擾[2]。AIH接近自然妊娠狀態(tài)，易被患者接受，但影響因素眾多，每周期臨床妊娠率在8%～25%[3]。本研究對(duì)2015年1月至2020年6月在本中心接受治療的681對(duì)夫婦(1 025個(gè)AIH周期)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示影響AIH臨床妊娠率的主要因素有女方年齡、助孕指征、治療周期數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)以及周期方案。

女性年齡對(duì)AIH的成功率有重要影響。諸多文獻(xiàn)報(bào)道，隨著年齡增加，臨床妊娠率下降[4-6]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符，臨床妊娠組的平均年齡顯著低于未妊娠組，且35歲以下組的臨床妊娠率顯著高于40歲及以上組。可能原因是隨著年齡增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備、卵母細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、黃體功能和子宮血流下降，導(dǎo)致受精、著床和胚胎發(fā)育能力下降。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著不孕年限的延長(zhǎng)IUI妊娠率降低[6-9]。本研究中AIH臨床妊娠率隨不孕年限延長(zhǎng)有下降的趨勢(shì)，雖然各年齡組間AIH臨床妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但臨床妊娠組的平均不孕年限顯著小于未臨床妊娠組(P<0.05)。年齡永遠(yuǎn)是影響女性懷孕的首要因素。對(duì)于年輕不孕患者如保守治療仍無(wú)法懷孕，采用AIH助孕可提高懷孕幾率，并縮短達(dá)到妊娠時(shí)間(Time to Pregnancy，TTP)；建議35歲以上女性應(yīng)盡快查找不孕原因并積極治療[7-8]。

孫瑜等[6]報(bào)道，繼發(fā)不孕的臨床妊娠率顯著高于原發(fā)不孕者(12.85% vs. 12.40%，P<0.05)，而在活產(chǎn)率方面無(wú)顯著性差異(9.7% vs. 9.33%，P>0.05)；朱娟等[10]認(rèn)為，繼發(fā)不孕患者在AIH后獲得妊娠的機(jī)會(huì)大于原發(fā)不孕(15.3% vs. 14.8%)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果大致與之前文獻(xiàn)相符，雖然原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組臨床妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但繼發(fā)不孕組的妊娠率(20.5%)有高于原發(fā)不孕組(17.6%)的趨勢(shì)；可能原因是繼發(fā)不孕患者基本可以除外精卵結(jié)合障礙、子宮異常等不孕因素。

不同助孕指征對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚有爭(zhēng)議。Nuojua-Huttunen等[11]通過(guò)Logistic回歸分析得出不孕癥病因是IUI成功的預(yù)測(cè)變量(OR=3.24，P=0.045)；劉彩霞等[12]認(rèn)為不孕原因?qū)IH有重要影響，其中排卵障礙組的AIH妊娠率達(dá)到20.9%，遠(yuǎn)高于其他分組；然而Sicchieri等[4]將不孕癥的病因分為7個(gè)亞組，并未發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)病因與臨床妊娠率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)。本研究中根據(jù)助孕指征分為5組，其中性功能障礙組、排卵障礙組、不明原因組的臨床妊娠率顯著高于其他兩組，說(shuō)明對(duì)于性功能障礙、排卵障礙以及不明原因所致的不孕，將AIH作為一線治療值得推薦；此外少弱畸型精子癥組也達(dá)到了13.9%的臨床妊娠率。提示在臨床上可以根據(jù)不同病因，合理選擇經(jīng)濟(jì)又簡(jiǎn)便的AIH助孕技術(shù)，盡早幫助有AIH適應(yīng)證的患者獲得妊娠。

Swierkowski-Blanchard等[13]認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度是AIH的重要影響因素(子宮內(nèi)膜厚度>8 mm，OR=28.20，P=0.03)。然而易曉榕等[14]將子宮內(nèi)膜厚度分為<8 mm、8～10 mm與>10 mm組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示內(nèi)膜厚度對(duì)IUI結(jié)局無(wú)顯著性影響(妊娠率分別為12.90%、10.82%、8.43%，P>0.05)。本研究結(jié)果顯示隨著內(nèi)膜厚度的增加，妊娠率有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。子宮內(nèi)膜薄的患者仍然有妊娠的可能，內(nèi)膜厚度并不能完全反映子宮內(nèi)膜的容受性，因此臨床操作中亦不必苛求子宮內(nèi)膜厚度的理想化。關(guān)于卵泡大小與AIH妊娠結(jié)局的關(guān)系，Yildirim等[15]報(bào)道，最大卵泡直徑不是妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)因素；孫曉莉等[16]也發(fā)現(xiàn)妊娠組與未妊娠組的優(yōu)勢(shì)卵泡直徑?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(18.7 mm vs. 18.8 mm，P>0.05)。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]基本一致，所以認(rèn)為當(dāng)卵泡直徑≥17 mm時(shí)對(duì)AIH妊娠率沒(méi)有顯著影響。

本研究中1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)治療周期組的臨床妊娠率相當(dāng)，均顯著高于≥4個(gè)治療周期組，與馮月枝等[9]的研究結(jié)果一致。Michau等[2]也認(rèn)為超過(guò)80%的妊娠發(fā)生在前3個(gè)治療周期。分析可能的原因是隨著未受孕的治療周期增多，患者心理負(fù)擔(dān)加重對(duì)受孕更加不利，或有受精障礙等其他不孕因素存在。雖然IUI的妊娠率不如體外受精-胚胎移植(IVF-ET)高，但是本研究結(jié)果顯示第3個(gè)治療周期仍有21%的臨床妊娠率，因此建議AIH治療要堅(jiān)持做2～3個(gè)周期，如果超過(guò)3個(gè)AIH治療周期仍未孕的患者不建議繼續(xù)行AIH治療，應(yīng)重新檢查不孕因素，分析AIH不孕的原因，針對(duì)病因積極治療，或考慮行IVF-ET治療，即可提高助孕成功率，又可以明確是否存在受精障礙。

關(guān)于授精次數(shù)對(duì)AIH結(jié)果的影響，目前尚有分歧。管荷琴等[17]認(rèn)為每周期行雙次授精相對(duì)于單次授精有助于提高妊娠率(17.8% vs.13.3%，P<0.05)；Zahiri Sorouri等[18]的報(bào)道中雙次IUI組妊娠率稍高于單次IUI組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.4% vs. 11.7%，P>0.05)；Osuna等[19]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧得出的結(jié)論是，每周期進(jìn)行雙次AIH的妊娠率略高于單次AIH(14.9% vs.11.4%，P>0.05)。本研究結(jié)果顯示2次AIH的妊娠率(21.2%)高于1次AIH(16.6%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與例數(shù)較少有關(guān)。今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察授精次數(shù)對(duì)AIH的影響。盡管如此，由于AIH費(fèi)用較低，仍建議有條件者行雙次AIH，保證卵子排出后有充分的機(jī)會(huì)與優(yōu)化后的精子相遇，增加妊娠機(jī)會(huì)。

據(jù)Michau等[2]報(bào)道，優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)是妊娠成功的積極因素(≥2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，OR=1.4，P=0.004)。本研究結(jié)果支持此觀點(diǎn)。關(guān)于周期方案與臨床妊娠率的關(guān)系，F(xiàn)arquhar等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙中心研究顯示，促排卵周期的臨床妊娠率較自然周期高(OR=3.41，P=0.000 3)；劉彩霞等[12]回顧了1 382個(gè)IUI周期的臨床資料，結(jié)果顯示促排卵周期的妊娠率顯著高于自然周期(13.4% vs.7.9%，P<0.05)。本研究的結(jié)果與之相符，且所有周期均未見(jiàn)OHSS的發(fā)生，但促排卵周期的多胎率顯著增高?？赡苁且?yàn)榇倥怕阎委熗ㄟ^(guò)增加成熟卵泡數(shù)，糾正卵泡發(fā)育、受精和著床過(guò)程中的不利因素，從而提高了AIH的臨床妊娠率。因此，采用個(gè)體化的促排卵方案，將優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)控制在≤3個(gè)，既可以提高妊娠率，又可以降低促排卵帶來(lái)的OHSS和多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，女方年齡是AIH結(jié)局重要的影響因素，在臨床工作中應(yīng)準(zhǔn)確判斷患者的不孕原因，盡早選擇合適的助孕方式進(jìn)行治療；運(yùn)用個(gè)體化促排卵方案，將優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)控制在3個(gè)以內(nèi)可提高AIH的妊娠率，并降低多胎風(fēng)險(xiǎn)；AIH治療周期數(shù)超過(guò)3個(gè)尚未妊娠者，應(yīng)積極改為其他有效的助孕方式，以縮短TTP，避免錯(cuò)過(guò)最佳的助孕時(shí)機(jī)。