李凈羽，李蕾，范英英，王雪，張翠蓮*

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院，河南省生殖醫(yī)院，鄭州 450003；2.河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

在輔助生殖技術(shù)(ART)促排卵過程中，有些患者出現(xiàn)血雌激素峰值低、獲卵數(shù)少的情況，被稱之為卵巢低反應(yīng)(POR)，這部分患者往往促性腺激素(Gn)用量大，周期取消率高。為改善這部分患者妊娠結(jié)局，許多生殖領(lǐng)域大夫嘗試給予患者各種輔助療法，如生長激素(GH)[1]、輔酶Q10[2]和脫氫表雄酮[3]等。自2008年首次發(fā)現(xiàn)GH受體在女性卵巢中的表達(dá)以來，GH對卵巢功能的影響就引起了廣泛關(guān)注及討論[4]，在許多研究中被指出可有效改善POR患者的ART結(jié)局[5-6]。目前對POR的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，波塞冬標(biāo)準(zhǔn)[7]較博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[8]綜合考慮了POR患者的年齡、卵巢儲備及其反應(yīng)性，減少了人群異質(zhì)性。本研究通過對卵巢儲備功能正常、但前次促排卵出現(xiàn)非預(yù)期POR的波塞冬1型(PG1)及2型(PG2)人群進(jìn)行研究，以期探討GH對非預(yù)期POR患者是否有益。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2017年1月至2020年5月在河南省人民醫(yī)院行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的PG1及PG2型POR患者新鮮周期的臨床資料(共2 036個周期)。根據(jù)患者是否使用GH分為GH組(103個周期)及對照組(1 933個周期)。PG1及PG2型POR患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC) ≥5個；(2)抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml；(3)取卵周期≥2次，第一周期獲卵數(shù)≤9個。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)男方嚴(yán)重的少精子癥或無精子癥；(2)夫婦雙方至少一方染色體異常；(3)存在明確影響胚胎著床的其他因素，如輸卵管積水、子宮畸形及宮腔粘連史等。

為排除混雜因素影響，依據(jù)患者年齡、AMH、體重指數(shù)(BMI)和AFC四項(xiàng)基本指標(biāo)使用SPSS 24.0對研究對象進(jìn)行一對一的病例對照匹配。在數(shù)據(jù)分析中最終納入GH組共96個周期，其中早卵泡期長效長方案促排卵43個周期，黃體期短效長方案27個周期，拮抗劑方案26個周期；對照組96個周期，其中早卵泡期長效長方案37個周期，黃體期短效長方案20個周期，拮抗劑方案39個周期。

納入研究的192個周期中PG1型患者(年齡<35歲)108個周期，PG2型患者(年齡≥35歲)84個周期。

二、研究方法

GH組患者自促排周期前一月經(jīng)期2～4 d給予GH(注射用重組生長激素，賽增，長春金賽藥業(yè))2 U/d直至取卵日。對照組促排卵前不使用藥物處理，行常規(guī)促排卵方案助孕。

1.新鮮周期促排卵：(1)早卵泡期長效長方案：月經(jīng)周期2～4 d給予長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)(達(dá)菲林，益普生，法國)3.75 mg肌肉注射進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，用藥30～35 d后達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，F(xiàn)SH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<183 pmol/L，P<3.17 nmol/L，雙卵巢竇卵泡直徑3～5 mm)時啟動Gn開始促排卵。(2)黃體中期短效長方案：月經(jīng)規(guī)律患者排卵后5～7 d或月經(jīng)不規(guī)律患者短效口服避孕藥物剩余5～7片時開始給予短效GnRH-a(達(dá)必佳，輝凌，德國)0.1 mg/d皮下注射進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，用藥16～18 d后達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(同早卵泡期長效長方案)時啟動Gn。(3)拮抗劑方案：月經(jīng)2～4 d給予Gn，并根據(jù)患者卵巢反應(yīng)性調(diào)整Gn用量。待優(yōu)勢卵泡直徑生長至12～13 mm或者E2>734 pmol/L，開始皮下注射GnRH拮抗劑(GnRH-ant，思則凱，默克雪蘭諾，德國)0.25 mg/d，若LH水平有上升趨勢，可考慮提前添加。

2.取卵、IVF-ET：根據(jù)患者的年齡、卵巢儲備功能、BMI及既往卵巢反應(yīng)性決定啟動Gn劑量100～300 U/d。當(dāng)有3個卵泡直徑≥17 mm或1～2個卵泡直徑≥18 mm時，同時結(jié)合E2水平、卵泡數(shù)目、既往周期卵母細(xì)胞成熟度及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)病史情況，注射HCG 4 000～10 000 U進(jìn)行扳機(jī)(部分聯(lián)合GnRH-a雙板機(jī)；若選擇進(jìn)口制劑，艾澤250 μg相當(dāng)于HCG 6 500 U)；扳機(jī)后36～38 h行陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

根據(jù)男方精子情況進(jìn)行常規(guī)IVF或ICSI授精，并根據(jù)患者情況決定是否新鮮周期移植。若新鮮移植，于取卵后第3天移植1～2枚第3天(D3)胚胎，于取卵后D5移植1枚囊胚，取卵后常規(guī)給予黃體支持。將剩余可利用胚胎行玻璃化冷凍，待排除移植影響因素后擇期行凍融胚胎移植(FET)。

新鮮周期取消移植標(biāo)準(zhǔn)：無可移植胚胎或內(nèi)膜厚度≤7 mm，和(或)存在內(nèi)膜形態(tài)欠佳、宮腔積液、輸卵管積水、P≥6.34 nmol/L，或患者身體不適等其他影響移植的因素。

3.黃體支持：新鮮周期于取卵日開始黃體支持，使用地屈孕酮片(達(dá)芙通，蘇威制藥公司，荷蘭)口服每次10 mg，2次/d，同時給予8%黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，德國)，90 mg，1次/d陰道給藥。胚胎移植后維持雌、孕激素不變，直到移植后14 d查血β-HCG。若β-HCG≥50 U/L繼續(xù)給予黃體支持，孕8周開始逐漸減量至孕10周停藥。移植后4周行陰道B超檢查，宮腔內(nèi)/外見妊娠囊確定為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)：(1)患者一般資料：年齡、BMI、AFC、AMH、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、bLH、不孕年限、Gn啟動劑量、Gn總量、Gn總天數(shù)等。(2)促排卵情況指標(biāo)：獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精數(shù)、D3可利用胚胎數(shù)等。(3)移植情況及妊娠結(jié)局指標(biāo)：新鮮周期移植率、無可利用胚胎周期取消率、移植胚胎數(shù)、女方移植年齡、移植日子宮內(nèi)膜厚度、生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率等。

相關(guān)定義及計(jì)算公式：優(yōu)勢卵泡指直徑≥14 mm卵泡；胚胎移植后14 d血HCG≥50 U/L者定義為生化妊娠。無可利用胚胎周期取消率=無可利用胚胎周期數(shù)/取卵周期×100%；新鮮周期移植率=新鮮周期移植周期數(shù)/取卵周期×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/鮮胚移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/鮮胚移植周期數(shù)×100%；胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料及促排卵情況比較

GH組與對照組患者的平均年齡、BMI、AFC、AMH、取卵周期數(shù)、bFSH、bLH、不孕年限、Gn啟動劑量、Gn總量、Gn總天數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)；GH組的D3可利用胚胎數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 GH組和對照組患者一般資料及促排卵情況比較(-±s)

二、兩組患者新鮮周期移植情況及妊娠結(jié)局比較

GH組與對照組的無可利用胚胎周期取消率、女方移植年齡、移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、D3移植周期數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率及胚胎種植率比較均無顯著性差異(P>0.05)；但GH組的生化妊娠率和臨床妊娠率較對照組有升高趨勢。GH組的新鮮周期移植率顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 GH組和對照組患者新鮮周期移植情況及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、PG1和PG2型POR患者一般資料及促排卵情況比較

PG1型患者中GH組與對照組的平均年齡、BMI、AFC、bFSH、bLH、不孕年限、Gn啟動劑量、Gn總量、Gn總天數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)；PG2型患者中GH組和對照組上述參數(shù)比較亦無顯著性差異(P>0.05)。PG1型患者中GH組的D3可利用胚胎數(shù)顯著低于對照組，PG2型患者中GH組的AMH水平顯著低于對照組(P<0.05)(表3、4)。

表3 PG1型患者中GH組和對照組的一般資料及促排卵情況比較(-±s)

表4 PG2型患者中GH組和對照組的一般資料及促排卵情況比較(-±s)

四、PG1和PG2型POR患者新鮮周期移植情況及妊娠結(jié)局比較

PG1型患者中GH組與對照組的新鮮周期移植率、移植年齡、移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、D3移植周期數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率及胚胎種植率比較均無顯著性差異(P>0.05)；PG2型患者中GH組與對照組的上述參數(shù)比較亦無顯著性差異(P>0.05)(表5、6)。

表5 PG1型患者中GH組及對照組的新鮮周期移植情況比較[(-±s)，%]

表6 PG2型患者中GH組及對照組的新鮮周期移植情況及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

如何改善POR人群的IVF-ET結(jié)局，一直是生殖醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。2011年歐洲人類生殖及胚胎協(xié)會制定的博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)診斷POR具有一定局限性，沒有進(jìn)一步區(qū)分卵巢低儲備導(dǎo)致的真性低反應(yīng)和Gn及其受體缺陷導(dǎo)致的假性低反應(yīng)。2016年學(xué)者們基于患者年齡、卵巢儲備參數(shù)及此前對卵巢刺激的反應(yīng)性三方面，以期對POR患者進(jìn)行個體化治療提出了波塞冬診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文依據(jù)波塞冬診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析卵巢儲備功能正常的POR的PG1和PG2型患者，觀察GH在這類人群中的應(yīng)用效果。

既往研究顯示，卵巢儲備減少及高齡婦女的卵巢顆粒細(xì)胞中，骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP 1B)受體、FSH受體和LH受體密度失調(diào)，對顆粒細(xì)胞凋亡產(chǎn)生不利影響，而添加GH對患者進(jìn)行治療后，可增加顆粒細(xì)胞中BMP 1B受體及FSH受體和LH受體的表達(dá)[9]。有研究指出將GH應(yīng)用到卵巢儲備減少及高齡患者后，觀察到妊娠率的升高，GH治療的患者其生育力也相應(yīng)提高[10-11]。但 Norman等[12]發(fā)表的一項(xiàng)多中心隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)指出無法證明GH在POR患者中應(yīng)用可以提高活產(chǎn)率，但該研究未對患者進(jìn)行細(xì)分類。本研究為排除GH使用劑量及時間造成的偏倚，納入GH組患者每日注射GH 2 U約6周。

本研究中GH組與對照組患者促排卵方案包括激動劑方案及拮抗劑方案，鑒于2019年ESHRE促排卵指南表明，拮抗劑方案與激動劑方案對卵巢反應(yīng)較差的患者同樣有效[13]，本研究未就方案對結(jié)局的影響進(jìn)行進(jìn)一步分析。研究結(jié)果顯示GH組與對照組一般情況比較無顯著性差異，兩組的促排卵實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較除D3可利用胚胎數(shù)外亦無顯著性差異。在新鮮胚胎移植的周期中，GH組與對照組一般情況無顯著性差異。本研究中GH的使用雖然對獲卵數(shù)無影響，但造成D3可利用胚胎數(shù)目的顯著下降，這與其他研究[14-15]不相符，考慮可能由于GH組IVF-ET周期數(shù)較對照組較高引起。GH組新鮮周期移植率較對照組顯著升高，這可能與GH組患者更傾向于新鮮周期移植有關(guān)，有研究顯示GH的使用可增加內(nèi)膜厚度[16-17]。

為進(jìn)一步說明GH對臨床結(jié)果的影響是否與患者年齡有關(guān)，我們進(jìn)一步分析PG1和PG2型POR患者，結(jié)果顯示在PG1型患者中，GH組與對照組一般情況比較無顯著性差異，促排卵實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較除D3可利用胚胎數(shù)外亦無顯著性差異。在PG2型患者中，GH組與對照組的AMH水平有顯著性差異(P<0.05)，其他一般情況及促排卵實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較均無顯著性差異。但可觀察到，PG2型患者中GH組AMH水平更低，Gn用量有減少趨勢，獲卵數(shù)有升高趨勢，這與Cai等[18]研究指出GH可改善卵巢反應(yīng)性的結(jié)果相符。本研究僅在高齡POR患者中見到這種改變，年輕患者中未見到這種改變。Cai等[18]對GH在PG3及PG4型人群中的應(yīng)用進(jìn)行研究顯示，GH預(yù)處理可有效改善POR患者卵巢反應(yīng)性，并可改善PG4患者的活產(chǎn)率。本研究進(jìn)一步分析PG1與PG2型患者新鮮移植的臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GH組與對照組的年齡、移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎個數(shù)、D3移植周期數(shù)比較無顯著性差異；兩組的生化妊娠率、臨床妊娠率及胚胎種植率比較亦無顯著性差異。但PG1和PG2型患者中GH組的生化妊娠率及臨床妊娠率均略高于對照組。有研究顯示人子宮內(nèi)膜和蛻膜組織的腺細(xì)胞有GH受體表達(dá)[19]，給予GH可在一定程度上增加子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)膜容受性相關(guān)基因和細(xì)胞因子表達(dá)，從而一定程度上改善子宮內(nèi)膜厚度和容受性[20-21]。因此，GH對子宮內(nèi)膜組織的影響可能是GH影響POR患者IVF妊娠結(jié)局的另一種機(jī)制。但本研究中PG1及PG2型患者的胚胎種植率在GH組均較對照組有所下降。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜容受性是胚胎著床的重要因素，GH是否會對內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響及具體機(jī)制還需其他研究證實(shí)。

但本研究作為回顧性分析具有一定局限性，首先納入的樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚；其次，由于我中心GH臨床應(yīng)用時間較短，尚未能對納入患者的累積妊娠率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。后續(xù)應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤隨訪，加以完善。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示GH預(yù)處理有提高PG1及PG2型POR患者生化妊娠率及臨床妊娠率的趨勢，但尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；且GH可能對增加子宮內(nèi)膜厚度具有一定作用，但其是否會對卵母細(xì)胞質(zhì)量產(chǎn)生不利影響尚不確定，有待于后續(xù)開展多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步探討GH在POR人群中的應(yīng)用。