葛迎輝，魏小云，趙信科

肥厚梗阻性心肌病（HOCM）是肥厚性心肌病特殊類型，室間隔增厚致左心室流出道（LVOT）狹窄是其主要特征，常伴不同程度心室舒張功能障礙[1]。目前尚無特異性的有效治療方案，主要以藥物控制為主，藥物治療無效者，外科手術治療是其重要治療方式；其中未經(jīng)手術治療者其年均病死率達1.7%~4.0%[2,3]。截止目前，治療HOCM的手術主要包括手術切除肥厚室間隔心肌、室間隔化學消融及經(jīng)導管射頻消融等[4]。最新研究發(fā)現(xiàn)，三維超聲指導下經(jīng)皮射頻消融肥厚室間隔，使肥厚心肌損傷變薄、室間隔運動不協(xié)調(diào)，LVOT壓力階差減小，降低左室流出道壓力，可明顯改善臨床癥狀。該技術具有創(chuàng)傷小、療效明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但對心肌射頻消融使用功率、時間和能量等目前尚無統(tǒng)一標準，推廣受限[5,6]。本研究旨在通過回顧性分析2017年1月至2019年12月于鄭州人民醫(yī)院完成三維超聲引導下室間隔射頻消融術的30例肥厚梗阻性心肌病患者臨床資料，并評價其療效及安全性，為肥厚梗阻性心肌病患者手術方式選擇提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年12月于鄭州人民醫(yī)院完成三維超聲指導下室間隔射頻消融術30例肥厚梗阻性心肌病患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①臨床癥狀和影像學征象符合肥厚梗阻性心肌病診斷標準[7]；②經(jīng)胸心臟超聲檢查診斷SAM征陽性；③藥物治療無效；④年齡18~70歲；⑤臨床資料完整；排除標準：①肥厚型非梗阻性心肌??；②心力衰竭終末期。入選患者，其中男性18例，女性12例；年齡18~70歲，平均（49.28±11.09）歲；術前美國紐約心臟病學會心功能分級（NYHA）Ⅱ級8例，Ⅲ級20例；Ⅳ級2例。

1.2 手術方法[8]術前評估：除血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質、輸血前四項等外，還須常規(guī)行經(jīng)胸超聲心電圖檢查，以評估術前LVOT狹窄情況、室間隔厚度、左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室流出道壓差及左心室射血分數(shù)等。術前準備：囑患者平臥，給氧，連接心電圖、血壓監(jiān)測儀、三維超聲、三維射頻消融系統(tǒng)。穿刺：穿刺股靜脈，經(jīng)股靜脈途徑送入心腔內(nèi)超聲導管到右心房，實施超聲圖像與三維定位結合，構建左室模型。穿刺股動脈，經(jīng)股動脈途徑送入豬尾導管，分別在左室心尖部、主動脈瓣下、主動脈瓣上測壓，記錄并計算左室流出道壓力差。射頻消融術，經(jīng)股動脈逆行途徑送入消融電極至室間隔基底部，通過心腔內(nèi)三維超聲導管，結合三維標測系統(tǒng)，在室間隔流出道室間隔最厚部位、二尖瓣SAM時與室間隔的接觸部位定位，并標出希氏束、左束支電位。設定消融能量45 W，溫度 50 ℃，在室間隔肥厚消融定位區(qū)域進行消融，避開希氏束、左束支電位區(qū)域，每個消融點放電時間60 s，術中實時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等。術后送入豬導管測左室心尖部、主動脈瓣下瓣上壓力；心腔內(nèi)心臟超聲檢測室間隔厚度及SAM征確保術后即刻室間隔厚度無明顯改善，SAM征明顯改善，流出道壓力差明顯下降。

1.3 觀察指標 收集術前、術后即刻及出院時心臟情況，包括左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室流出道壓差（LVOTG）、室間隔厚度（IVST）及左心室射血分數(shù)（LVEF）、并發(fā)癥及臨床隨訪情況包括第1個月和第3個月NYHA心功能分級和明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）；其中并發(fā)癥包括完全性束支傳導阻滯、房室傳導阻滯、心房顫動、房性早搏和室性早搏等；MLHFQ量表[9]包括5個維度共21個問題，總分105分，分數(shù)越高表明患者生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，其中計量資料用（±s）描述，用單因素重復測量方差分析（同組不同時間段≥3個）進行比較，兩組之間比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用%描述，用χ2檢驗或秩和檢驗比較；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后心臟恢復情況 30例三維超聲引導下室間隔射頻消融患者術前、術后即刻及出院時LVEDD、IVST、LVOTG和LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中出院時低于術后（P＜0.05），術后低于術前（P＜0.05），表1。

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 30例患者均無死亡，無心包積液，但術后有并發(fā)癥發(fā)生，包括完全性左束支傳導阻滯2例、右束支傳導阻滯1例、暫時性房室傳導阻滯2例。

2.3 術后心功能變化情況 30例患者術前、出院后第1個月和第3個月NYHA心功能分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中出院后第1個月（76.67%）和第3個月（100.00%）NYHAⅠ+Ⅱ級占比逐漸升高，表2。

2.4 術后生活質量變化情況 30例患者術前、出院后第1個月和第3個月MLHFQ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中出院后第3個月低于出院后第1個月（P＜0.05），出院后第1個月低于術前（P＜0.05），表3。

表1 術后心臟恢復情況（±s）

表1 術后心臟恢復情況（±s）

注：LVEDD：左心室舒張期末內(nèi)徑；IVST：室間隔厚度；LVOTG：左心室流出道壓差；LVEF：左心室射血分數(shù)；與術前比較，a P＜0.05；與術后即刻比較，b P＜0.05

時間段 例數(shù) LVEDD（mm） IVST（mm） LVOTG（mmHg） LVEF（%）術前 30 44.52±5.38 25.63±3.85 82.11±12.34 71.29±13.83術后即刻 30 41.63±3.47a 21.57±2.14a 43.63±6.17a 67.29±10.44a出院時 30 37.54±2.03b 17.48±1.66b 28.47±3.52b 63.28±5.28b F值 - 9.327 11.356 39.422 12.581 P值 - 0.009 0.002 0.000 0.000

3 討論

有數(shù)據(jù)統(tǒng)計HOCM發(fā)病率可達0.02%~0.2%，又稱特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄，左室流出道梗阻使其主要病理特點，易導致心力衰竭，嚴重時可直接導致猝死[10,11]。截止目前，外科手術治療是HOCM治療的重要方案，其中外科室間隔心肌切除術是其金標準，可明顯改善HOCM患者現(xiàn)存癥狀，并提高生活質量，在一定程度上可延長壽命，但此手術須開胸，創(chuàng)傷大，部分患者無法耐受，且對手術醫(yī)生要求較高，同時在一定程度上限制了其推廣[12,13]。酒精室間隔化學消融術出現(xiàn)，是外科室間隔心肌切除術不耐受患者的主要替代方案，是一種經(jīng)皮介入治療方法，獲得臨床和患者一致好評，但其術后發(fā)生室性心律失常、心包填塞和死亡的概率明顯高于外科室間隔心肌切除術，且復發(fā)率高，繼續(xù)尋找最佳治療方案不可止步[14,15]。1984年，學者Amistead和Williams在HOCM手術中利用射頻能量消融患者室間隔左心室面，術后左心室流出道峰值壓力階差顯著降低[16]。此后，越來越多學者采用射頻導管逆行跨主動脈瓣，經(jīng)導管釋放射頻電流進入肥厚心肌，心肌內(nèi)局限性溫度升高，產(chǎn)生凝固性壞死，室間隔變薄，左心室流出道峰值壓力階差減低，療效和安全性均得到初步驗證，打開了HOCM介入手術新大門[17,18]。與酒精室間隔化學消融介入術不同，射頻消融術對正常心肌損傷較小，惡性心律失常發(fā)生率低[19]。但射頻消融術對設備要求高，費用高，室間隔厚度減容程度仍較小[20]。因此，尋找一種更佳室間隔減容經(jīng)皮介人治療方法仍十分重要。

本研究選取心腔內(nèi)三維超聲指導下聯(lián)合三維標測系統(tǒng)，其優(yōu)勢是不行房間隔穿刺，經(jīng)靜脈系統(tǒng)把超聲導管放置于右心系統(tǒng)建立左心室模型，精準定位。三維超聲下，消融術中，能夠充分暴露室間隔肥厚切面，選擇心尖三腔、心尖五腔切面、左室斷軸切面。室間隔射頻消融術作為30例肥厚梗阻性心肌病患者手術方案，射頻消融電極在心內(nèi)超聲引導下精準到達室間隔肥厚部位，于室間隔最厚部位、二尖瓣SAM時與室間隔接觸部位進行多點消融，消融點30~200不等。在室間隔心肌內(nèi)發(fā)出高頻電流，導致局部肥大心肌細胞凝固性壞死，同時使周圍組織血管發(fā)生凝固形成反應帶以阻斷心肌組織血供。此外還有，本研究三維超聲引導下室間隔射頻消融術中室間隔厚度減小程度達8~10 mm，遠高于普通射頻消融（1~2 mm）。從術后患者心臟結構和心臟功能上分析，30例患者術后即刻和出院時LVEDD、IVST、LVOTG和LVEF均明顯降低，提示該術式在改善心臟結構上效果佳；術后患者NYHA心功能分級明顯改善，在出院后第3個月，Ⅰ+Ⅱ級占比由26.67%升至100%，提示該術式在改善心功能上效果更佳。與劉麗文等[20]部分結論一致，為肥厚梗阻性心肌病新術式提供了更多理論依據(jù)。本研究還收集了圍手術期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，所有患者均無死亡，雖發(fā)生過完全性束支傳導阻滯、房室傳導阻滯、心房顫動、房性早搏和室性早搏等并發(fā)癥，但均安全出院，提示三維超聲引導下室間隔射頻消融術治療肥厚梗阻性心肌病安全性良好。此外，本研究還通過MLHFQ評分表評估并對比了術前和術后生活質量發(fā)現(xiàn)，術后MLHFQ評分逐漸減低，尤以出院后第3個月最低，提示三維超聲引導下室間隔射頻消融術治療肥厚梗阻性心肌病遠期生活質量明顯提高。

表2 術后心功能變化情況

表3 術后生活質量變化情況（±s）

表3 術后生活質量變化情況（±s）

注：MLHFQ-明尼蘇達心力衰竭生活質量量表；與術前比較，a P＜0.05；與出院后第1個月比較，b P＜0.05

時間段 例數(shù) MLHFQ術前 30 77.93±15.52出院后第1個月 30 56.88±10.48a出院后第3個月 30 51.35±7.23b F值 - 30.374 P值 - 0.000

綜上認為，三維超聲指導下室間隔射頻消融術治療肥厚梗阻性心肌病安全性良好，術后療效確切，心臟結構、功能及生活質量均獲得明顯改善，但本研究樣本量和觀察時間均有限，使推廣受限，后續(xù)將繼續(xù)擴大研究。