程小麗

急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care unit，EICU)是救治危重癥病人的重要單元,病人病情危重，免疫力低下、侵入性檢查操作多,預(yù)后情況不理想、致殘率高、病死率高[1-2]。病人由于意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱，自行排除呼吸道分泌物困難，臨床上多采取機(jī)械通氣的方法保證病人呼吸道的通暢[3-5]。采取機(jī)械通氣的方法雖然可以保證正常的呼吸功能，為腦組織提供氧，但是也很容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)，病人的康復(fù)受到影響，甚至造成病情惡化[6-7]。醫(yī)院感染可能導(dǎo)致病人死亡、增加病人醫(yī)療費(fèi)用、浪費(fèi)醫(yī)院醫(yī)療資源。本研究分析我院急診重癥監(jiān)護(hù)室2016年3月—2019年3月就診的135例病人，調(diào)查病人的基本情況及疾病現(xiàn)狀，分析急診重癥監(jiān)護(hù)室病人機(jī)械通氣后出現(xiàn)VAP的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防急診重癥監(jiān)護(hù)室病人機(jī)械通氣后VAP的發(fā)生，為控制VAP的潛在風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年3月—2019年3月在本院EICU就診的行機(jī)械通氣的135例病人作為研究對(duì)象，其中男68例，女67例；病人年齡41～79(56.1±6.2)歲；病人入院時(shí)通過痰培養(yǎng)、胸部X線片以及臨床查體等檢查證實(shí)未發(fā)生VAP。本研究涉及的病人家屬均簽署了知情同意書。本課題經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究?jī)?nèi)容 對(duì)于納入本研究的病人進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括被調(diào)查者的性別、年齡、吸煙史、相關(guān)病史，包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素、使用呼吸機(jī)、氣管不當(dāng)濕化、切口護(hù)理失當(dāng)、氣管導(dǎo)管留置天數(shù)、留置胃管等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料用例(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic逐步回歸分析VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的基本情況分析 本研究機(jī)械通氣病人135例，男68例，女67例；年齡30～50歲35例，51～70歲100例；病人有吸煙史78例，高血壓病史49例，糖尿病病史38例。發(fā)生VAP 81例，發(fā)生率為60.00%。不同性別、年齡、有無吸煙史、有無高血壓病史、有無糖尿病病史的病人VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 機(jī)械通氣病人中發(fā)生VAP的基本情況分析(n=135)

2.2 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的疾病情況分析 本研究135例機(jī)械通氣病人，58例預(yù)防性應(yīng)用抗生素，48例應(yīng)用激素，39例氣管不當(dāng)濕化，37例切口護(hù)理失當(dāng)，84例住院時(shí)間≥14 d，87例氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d，49例留置胃管。是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素，是否應(yīng)用激素，是否有氣管不當(dāng)濕化，是否有切口護(hù)理失當(dāng)，住院時(shí)間不同，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間不同，是否留置胃管的機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的疾病情況分析(n=135)

2.3 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 EICU機(jī)械通氣病人以是否發(fā)生VAP為因變量，自變量為：性別、年齡、有無吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史，是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素，是否應(yīng)用激素，氣管不當(dāng)濕化與否，切口護(hù)理失當(dāng)與否，住院時(shí)間，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間，是否留置胃管。Logistics回歸分析結(jié)果表明，有吸煙史者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)更高，有吸煙史的病人發(fā)生VAP的可能性是無吸煙史的病人的1.968倍(OR=1.968，P=0.031)。有高血壓病史者VAP風(fēng)險(xiǎn)更高，有高血壓病史的病人發(fā)生VAP的可能性是高血壓病史的病人的1.109倍(OR=1.109，P=0.012)，未預(yù)防性應(yīng)用抗生素者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=2.179，P=0.004)，氣管不當(dāng)濕化、切口護(hù)理失當(dāng)、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d、留置胃管者發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)更高(P<0.05)。詳見表3。

表3 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

EICU病人病情多急重，預(yù)后較差，部分病人合并意識(shí)障礙，部分病人出現(xiàn)呼吸道梗阻，這些因素如若處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致病人病情加重，嚴(yán)重者會(huì)危及生命[8-9]。臨床上多采取機(jī)械通氣術(shù)緩解病人呼吸道梗阻癥狀，以保持呼吸道通暢[10-11]。但是采取機(jī)械通氣后喪失了呼吸道的過濾和防御功能，很容易出現(xiàn)VAP，會(huì)導(dǎo)致病人病情加重，增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究調(diào)查了2016年3月—2019年3月在本院EICU 就診的135例病人的相關(guān)情況，探討EICU病人機(jī)械通氣后出現(xiàn)VAP的影響因素，為控制潛在風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

本研究中135例機(jī)械通氣病人，男性的感染率為75.00%，高于女性的感染率44.78%，可能由于男性病人較多存在吸煙的情況，呼吸道、肺部功能受到影響。有吸煙史的病人發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無吸煙史的病人。有吸煙史的病人發(fā)生VAP的可能性是無吸煙史病人的1.968倍(OR=1.968,P=0.031)。煙草中的有害物質(zhì)對(duì)呼吸道、肺部產(chǎn)生影響，損害其功能，EICU病人機(jī)械通氣后呼吸道分泌物增多，不易咳出，增加了VAP的風(fēng)險(xiǎn)[14]。有高血壓、曾因病住進(jìn)ICU的病人，身體機(jī)能較差，患病風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以在一定程度上預(yù)防VAP的發(fā)生，降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，未預(yù)防性應(yīng)用抗生素者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)更高，是預(yù)防性應(yīng)用抗生素者的2.179倍。醫(yī)護(hù)人員需要注意預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)該謹(jǐn)慎，控制時(shí)間，注意病人情況[16]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，使用抗生素超過3種病人發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)更高，是使用抗生素種類≤3種的病人的4.947倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用大量的抗生素可能會(huì)改變正常微生物的寄生狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)，從而增加VAP的發(fā)生[17]。

免疫力低下是發(fā)生VAP的內(nèi)在因素，人工氣道管理、機(jī)械通氣時(shí)間、無菌操作技術(shù)、抗生素應(yīng)用是發(fā)生VAP的外部因素。使用激素的病人內(nèi)分泌功能受到影響，機(jī)體免疫功能受到抑制[18]。免疫力低下是發(fā)生VAP的內(nèi)在因素。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用激素的病人發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)更高，是未應(yīng)用激素的病人的1.623倍(OR=1.623,P=0.021)。

氣管切開術(shù)會(huì)對(duì)病人造成創(chuàng)傷，操作過程中如果未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，易導(dǎo)致病人由創(chuàng)口感染入侵肺部[19]。人工氣道管理是發(fā)生VAP的外部因素。本研究發(fā)現(xiàn)，氣管切口護(hù)理失當(dāng)、留置胃管、氣道不當(dāng)濕化易導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床病人發(fā)生VAP。

隨著住院時(shí)間的增加，氣管導(dǎo)管留置天數(shù)的延長(zhǎng)，病人發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。機(jī)械通氣時(shí)間是發(fā)生VAP的外部因素。本研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間≥14 d者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)更高，是住院時(shí)間<14 d的病人的1.229倍(OR=1.229,P=0.007)。氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)更高，是氣管導(dǎo)管留置天數(shù)<14 d者的3.379倍(OR=3.379,P=0.009)。護(hù)理人員需注意機(jī)械通氣術(shù)病人氣管導(dǎo)管留置天數(shù)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施[20-21]。

通過分析135例機(jī)械通氣病人臨床資料探討發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)有吸煙史、患基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用激素、氣道不當(dāng)濕化、氣管切口護(hù)理失當(dāng)、留置胃管、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d的機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)更高。護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注病人情況，掌握行機(jī)械通氣術(shù)病人的基本情況，采取有效的護(hù)理措施，確保無菌操作，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。