楊黎明，沈盼盼，呂璇，李會(huì)娜，郭華峰

（鄭州市婦幼保健院，河南 鄭州450000）

隨著國(guó)家全面二孩政策的放開,出生缺陷問題尤為突出[1]。數(shù)據(jù)顯示[2]，1/4 的出生缺陷兒在圍產(chǎn)期死亡,所以預(yù)防出生缺陷發(fā)生是減少圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵措施。孕中期應(yīng)用血清四聯(lián)生化指標(biāo)（AFP,uE3, free β-hCG, InhA）進(jìn)行 21 三體綜合征、18 三體綜合征、 開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是產(chǎn)前篩查的重要內(nèi)容，是目前減少出生缺陷的經(jīng)濟(jì)、有效的措施之一，通過篩查，對(duì)高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以最大限度的減少缺陷兒的出生?，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)我院2017 年 7 月-2019 年 6 月期間篩查的 5389 例唐篩高風(fēng)險(xiǎn)孕婦資料，對(duì)其產(chǎn)前診斷結(jié)果和妊娠結(jié)局進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 我院于 2017 年 7 月-2019 年 6 月期間篩查的5389 例唐篩高風(fēng)險(xiǎn) （唐氏綜合征 Down′s syndrome，DS 風(fēng)險(xiǎn)切割值為 1：270）的孕婦。

1.2 儀器與試劑 儀器： 應(yīng)用廣州豐華AutoTRFIA-4 型全自動(dòng)熒光免疫分析儀。試劑：廣州豐華生物工程有限公司 AFP, uE3, free β-hCG, InhA 全自動(dòng)試劑盒。

1.3 方法 取靜脈血 2ml，離心，分離血清，標(biāo)本編號(hào)后存于 -20℃冰箱待測(cè)，5d 內(nèi)完成檢測(cè)。采用時(shí)間分辨免疫熒光分析法，結(jié)合孕婦年齡，體重及孕周等相關(guān)因素，進(jìn)行校正分析，得到胎兒唐氏綜合征發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)率。

1.4 追蹤、 隨訪 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦均進(jìn)行電話通知、同時(shí)將報(bào)告單反饋到轄區(qū)醫(yī)療保健單位，并動(dòng)員高風(fēng)險(xiǎn)孕婦來本院遺傳咨詢，轉(zhuǎn)診到省產(chǎn)前診斷中心，隨后于孕28 周之前和產(chǎn)后半年之內(nèi)進(jìn)行兩次電話隨訪以及病案查詢，重點(diǎn)了解后續(xù)的臨床處理方案和新生兒的情況。

2 結(jié)果

2.1 接受進(jìn)一步遺傳學(xué)檢測(cè)的情況 5389 例唐篩高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，經(jīng)過遺傳咨詢，知情同意進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)檢測(cè)共4963 例，占高風(fēng)險(xiǎn)人群的92.09%。產(chǎn)前診斷（羊水穿刺）2587 例，包括羊水細(xì)胞染色體核型分析和分子遺傳學(xué)檢測(cè)；胎兒游離DNA 無創(chuàng)產(chǎn)前篩查（NIPT）2376 例，共 4963 例，羊水穿刺和NIPT 的例數(shù)相當(dāng)； 未做進(jìn)一步檢查426 例，占7.91%。

表1 95 例胎兒染色體異常結(jié)果分析

2.1 產(chǎn)前診斷及不良妊娠結(jié)局 結(jié)果顯示，胎兒染色體異常 95 例,異常率為1.91%。其中，確診為21-三體綜合征34 例，占35.79%；18-三體綜合征4例，占4.21%；性染色體異常13 例，占13.68%；其他常染色體異常44 例，占46.32%，包括染色體的缺失、重復(fù)、以及染色體多態(tài)8 例等。見表1。

確診的34 例21 三體綜合征中,僅進(jìn)行羊水穿刺確診 19 例；NIPT 高危,且羊水穿刺確診 15 例,皆流產(chǎn)。未進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)的426 例妊娠結(jié)局中，2例21 三體綜合征患兒出生，出生后外周血染色體確診，發(fā)生率為1/218。本研究中，46 例因單純的嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)異常引產(chǎn)，其中心臟異常位于首位，其次為生長(zhǎng)發(fā)育受限和腦部發(fā)育異常。

3 討論

孕中期血清學(xué)篩查21 三體綜合征經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作簡(jiǎn)單，是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的方法之一[3]。2017 年7 月鄭州市開始實(shí)施免費(fèi)孕中期唐氏篩查，我院作為鄭州市產(chǎn)前篩查中心，年篩查量7 萬余例，唐篩陽性率約為4.3%。這意味著每年約有3千例唐篩高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,而了解該人群的產(chǎn)前診斷情況及妊娠結(jié)局尤為重要,對(duì)于預(yù)防出生缺陷起著至關(guān)重要的作用。本研究納入的5389 例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)檢測(cè)（羊水穿刺和NIPT）人數(shù)達(dá)到了4963 例，占92.09%，而未做進(jìn)一步檢測(cè)的人群426 例，僅占7.91%，且包括意外流產(chǎn)、個(gè)人因素終止妊娠的群體。這反映了免費(fèi)產(chǎn)前篩查開展以來，本地區(qū)孕婦的產(chǎn)前診斷意識(shí)大大增強(qiáng)，對(duì)于預(yù)防出生缺陷兒的出生起到了積極的作用。盡管如此,還是有個(gè)別孕婦在充分告知風(fēng)險(xiǎn)后扔拒絕產(chǎn)前診斷，在本研究中2 例21 三體患兒因此出生。

數(shù)據(jù)顯示羊水穿刺和NIPT 的人群相當(dāng)，究其原因有以下幾點(diǎn)：首先，近年來，孕婦外周血胎兒游離DNA 產(chǎn)前篩查( NIPT) 被證實(shí)對(duì)常見的胎兒染色體非整倍體疾病具有很好的檢出效果已成為產(chǎn)前篩查與診斷臨床策略中重要的補(bǔ)充部分[4]。NIPT 作為一項(xiàng)新型的產(chǎn)前非侵入性高精度篩查方法,對(duì)于檢測(cè)胎兒 21 三體綜合征和18 三體綜合征檢測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性,其結(jié)果與染色體核型分析具有較高的一致性[5]。其次，基于羊水穿刺引起的胎兒流產(chǎn)[6]、感染等副作用而拒絕行產(chǎn)前診斷。隨著二孩政策的放開，高齡產(chǎn)婦不斷增多，普通孕婦人群的產(chǎn)前篩查大幅度開展,使得產(chǎn)前診斷羊膜腔穿刺和細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)療資源嚴(yán)重不足[7]。故選擇NIPT 的人數(shù)與羊水穿刺持平。

本研究胎兒的染色體異常率為1.91 %,包括羊水分子遺傳學(xué)方法檢測(cè)出的染色體微缺失、微重復(fù)9 例，占染色體異常的9.47%。可見，分子遺傳學(xué)技術(shù)的應(yīng)用增加了染色體異常的檢出率。黃婷婷等[8]的研究也認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用染色體核型分析與染色體微陣列分析,可提高高危孕婦染色體異常胎兒的檢出率。但本研究數(shù)據(jù)低于章榮等[9]報(bào)道的2.13%的異常率，也低于高健等[10]報(bào)道的2.63%，其中染色體平衡結(jié)構(gòu)異常以及染色體多態(tài)的占比較低，究其原因，可能是由于該人群進(jìn)行NIPT 檢測(cè)的人群比例較高，而NIPT 無法篩選出染色體平衡結(jié)構(gòu)異常以及染色體多態(tài)所造成的。國(guó)內(nèi)外的研究[11,12]顯示，NIPT 會(huì)造成一定程度胎兒染色體異常的漏診,而這些漏診通過傳統(tǒng)的產(chǎn)前篩查是有可能被檢出的。本研究顯示產(chǎn)前篩查除可預(yù)測(cè) DS、ES、neural tube defects( NTD)外，唐篩高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于其他染色體的異常有提示作用。趙斌等[13]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。陳英蘋等[14]也認(rèn)為產(chǎn)前篩查可以發(fā)現(xiàn)以21 三體綜合征為代表的一系列的染色體異常。本研究通過追蹤，在引產(chǎn)的高危人群中，有46 例是由于胎兒嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常而終止妊娠的。這一發(fā)現(xiàn)與胡彩霞等[15]的研究一致，由此可見，唐篩高風(fēng)險(xiǎn)也可能預(yù)示著其他的出生缺陷。因此,在臨床上，針對(duì)血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行遺傳咨詢時(shí),應(yīng)盡到充分告知義務(wù)，結(jié)合孕婦的實(shí)際情況，指導(dǎo)其選擇適合的產(chǎn)前診斷方法[16]。

綜上，孕中期血清學(xué)篩查在預(yù)防出生缺陷，減少染色體異?；純旱某錾邪l(fā)揮著重要作用，唐篩高危孕婦需進(jìn)行產(chǎn)前診斷,且要警惕胎兒結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生。