姜愛(ài)華，姜紅華

（河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 濮陽(yáng)457000）

因胃癌早期無(wú)典型癥狀，多數(shù)患者，特別是老年患者在確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，治療難度增加，即便是符合根治術(shù)適應(yīng)癥,多數(shù)患者在根治術(shù)后仍存在較高的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。故早期預(yù)測(cè)老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為是指導(dǎo)治療有效展開的關(guān)鍵。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)作為常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物，具有人類胚胎抗原特性，是一種酸性糖蛋白，存在于內(nèi)胚層細(xì)胞分化的癌癥細(xì)胞表面，是細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)蛋白，已被證實(shí)與腫瘤組織、細(xì)胞間的粘附反應(yīng)有關(guān)，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分泌及轉(zhuǎn)移，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。總膽汁酸（total bile acid，TBA）在體內(nèi)主要由肝臟合成，并能夠與甘氨酸或牛磺酸結(jié)合成為結(jié)合型膽汁酸,繼而由肝細(xì)胞分泌的膽汁帶入腸道,在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下被水解成游離型膽汁酸,具有進(jìn)脂類消化及類吸收的作用[3,4]。正常情況下，體內(nèi)血清膽汁酸含量極微，但當(dāng)肝細(xì)胞損害或肝內(nèi)、外阻塞時(shí)，膽汁酸代謝會(huì)出現(xiàn)異常，總膽汁酸含量將升高[5]。結(jié)合TBA 與CEA在疾病中的作用特點(diǎn),推測(cè)二者可能對(duì)老年胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)有一定影響。本研究主要觀察老年胃癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況及術(shù)后早期復(fù)發(fā)可能的影響因素，并分析血清TBA、CEA 表達(dá)與老年胃癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的關(guān)系,以指導(dǎo)未來(lái)老年胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)?，F(xiàn)報(bào)道示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 2 月-2019 年 10 月期間醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)治療的93 例老年胃癌患者。⑴ 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理診斷確診為胃癌；②接受胃癌根治術(shù)治療；③年齡≥60 周歲。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能相關(guān)疾??；②合并其他惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾??；④合并免疫系統(tǒng)性疾病；⑤合并消化道梗阻。本次研究設(shè)計(jì)內(nèi)容經(jīng)丹東市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施，患者及家屬均知曉本次研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。93 例老年胃癌患者中男53 例,女40 例;年齡 61~73 歲,平均年齡 67.42±1.85 歲；發(fā)病部位：賁門癌42 例，胃體癌51 例；腫瘤組織學(xué)類型：低分化 44 例，中、高分化 49 例。

1.2 方法 ⑴老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)評(píng)估方法：對(duì)全部老年胃癌患者根治術(shù)后進(jìn)行為期1年隨訪，觀察并記錄全部患者隨訪期間復(fù)發(fā)情況，經(jīng)病理穿刺確診。⑵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法：分別于老年胃癌患者接受胃癌根治術(shù)當(dāng)天早晨,抽取患者空腹外周靜脈血5ml，使用智能型高效離心機(jī)（貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)，Avanti JXN-30/26 型）離心：①血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平：以1000r/min 的速度離心4min 后取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒：合肥萊爾生物科技；②CEA、糖類抗原（CA199、CA125）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白 19 片段（CY-FRA21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）：以 1500r/min 的速度離心10min 后取血清，經(jīng)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，試劑盒：賽默飛世爾科技提供。③缺氧誘導(dǎo)因子1α （HIF-1α）：以 5000r/min 的速度離心 10min 后取血清，經(jīng)ELISA 檢測(cè)，試劑盒：合肥萊爾生物科技提供。④TBA：分別于老年胃癌患者接受胃癌根治術(shù)當(dāng)天早晨，抽取患者空腹外周靜脈血5ml，經(jīng)SA808 多功能新型全自動(dòng)生化分析儀(上海市聚慕醫(yī)療器械有限公司)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)； 老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平之間的相關(guān)性采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析； 老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素分析采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線 （ROC），檢驗(yàn)血清TBA、CEA 表達(dá)預(yù)測(cè)老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，以曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)，AUC≤0.50：無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，0.50＜AUC＜0.70：預(yù)測(cè)價(jià)值較低，0.70＜AUC＜0.90：預(yù)測(cè)價(jià)值中等，AUC＞0.90：預(yù)測(cè)價(jià)值較高，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年胃癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況 全部93 例老年胃癌患者，術(shù)后早期復(fù)發(fā)38 例，早期復(fù)發(fā)率為 40.86%（38/93）。

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血清指標(biāo)比較 復(fù)發(fā)組血清 VEGF、HIF-1α、CEA、TBA 水平均高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05）；組間其他基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血清指標(biāo)比較

2.3 老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平之間的相關(guān)性分析 采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示, 老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平之間呈正相關(guān)(r=0.812，P＜0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 老年胃癌患者血清TBA水平與CEA水平之間的相關(guān)性的散點(diǎn)圖

2.4 各指標(biāo)對(duì)老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)影響的Logistic 回歸分析 將老年胃癌患者血清VEGF、HIF-1α、CEA 及 TBA 水平分別作為協(xié)變量，術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況作為因變量（1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā)），經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清VEGF、HIF-1α、CEA 及TBA 過(guò)表達(dá)仍是老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因子（OR＞1，P＜0.05），且與其他資料無(wú)關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 各指標(biāo)對(duì)老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)影響的Logistic回歸分析

2.6 血清CEA、TBA 表達(dá)預(yù)測(cè)老年胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效能分析結(jié)果 將老年胃癌患者血清CEA、TBA 水平分別作為檢驗(yàn)變量，術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況作為狀態(tài)變量（1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā)），繪制ROC 曲線（見(jiàn)圖2）結(jié)果顯示，血清 CEA、TBA 水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的 AUC 均＞0.80，預(yù)測(cè)價(jià)值較理想，在血清CEA、TBA 的 cut -off 值 分 別 取 35.140ng/ml、17.590μmol/L 時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，且以聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最好。見(jiàn)圖2。各指標(biāo)對(duì)應(yīng)最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)見(jiàn)表3。

圖2 血清CEA、TBA表達(dá)預(yù)測(cè)老年胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

3 討論

作為胃癌主要治療方法,胃癌根治術(shù)能整塊切除病灶及可能受浸潤(rùn)的部分胃壁,達(dá)到重建消化道的目的。文獻(xiàn)指出，胃癌早期因缺少特異性表現(xiàn)及體征，易出現(xiàn)誤診、漏診情況，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，增加治療難度，即便是可以接受手術(shù)治療，部分患者在術(shù)后仍有早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),預(yù)后不佳[6]。為了降低早期復(fù)發(fā)率,臨床指出可以早期評(píng)估老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并給出針對(duì)性建議，指導(dǎo)臨床治療方案的擬定。

2002 年張一楚等[7]研究指出，胃癌根治術(shù)后約有30%-80%的老年胃癌患者在1 年內(nèi)出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。本次研究結(jié)果顯示,全部93 例老年胃癌患者,術(shù)后早期復(fù)發(fā)38 例,早期復(fù)發(fā)率為40.86 %，該結(jié)果在上述研究結(jié)果范圍內(nèi)。表明多數(shù)老年胃癌患者經(jīng)胃癌根治術(shù)治療后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高,故分析影響老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素及預(yù)測(cè)因子尤為必要。近年來(lái)，諸多研究指出，缺氧、血管生成調(diào)控因子在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用，而HIF-1α、VEGF 是常見(jiàn)缺氧誘導(dǎo)因子、血管生成調(diào)控因子[8,9]。且二者在本研究中也被證實(shí)參與了老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的發(fā)生、發(fā)展。HIF-1α 被證實(shí)不僅能加速腫瘤內(nèi)新生血管的生成，增加紅細(xì)胞生成素分泌量，促使癌腫組織生長(zhǎng),且對(duì)腫瘤細(xì)胞的能量代謝能力具有穩(wěn)定作用，增加腫瘤細(xì)胞的侵襲性，提高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[10]。VEGF 可激活蛋白酶，減少細(xì)胞外基質(zhì)，利于血管的生成,從而為腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及侵襲創(chuàng)造條件[11]。但需要注意的是，HIF-1α、VEGF 檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性容易受到患者體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶、耐藥性等多種因素影響, 在應(yīng)用價(jià)值方面仍有局限，還需探索其他準(zhǔn)確性更高的指標(biāo)聯(lián)合使用，以提高早期預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

表3 血清CEA、TBA表達(dá)預(yù)測(cè)老年胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效能分析結(jié)果

作為一種含有多糖的蛋白復(fù)合物，CEA 在細(xì)胞漿中形成，通過(guò)細(xì)胞膜分泌到細(xì)胞外，進(jìn)而進(jìn)入周圍體液,已被諸多研究證實(shí)可作為早期診斷結(jié)腸癌和直腸癌的特異性標(biāo)志物[12,13]。TBA 是膽固醇在肝臟分解及腸-肝循環(huán)中的一組代謝產(chǎn)物，是膽固醇在肝臟分解代謝的最終產(chǎn)物，與膽固醇的吸收、代謝及調(diào)節(jié)關(guān)系密切[14]。大量研究指出，總膽汁酸是肝實(shí)質(zhì)性損傷及消化系統(tǒng)疾病的一個(gè)較為靈敏的診斷指標(biāo)，能夠較為特異性反映肝排泄功能，一旦肝細(xì)胞有病變或腸-肝循環(huán)障礙，均可引起總膽汁酸升高[15,16]。胃癌作為消化道系統(tǒng)常見(jiàn)的的惡性腫瘤之一，推測(cè)血清CEA、TBA 異常表達(dá)與胃癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)也有一定聯(lián)系。

本次研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組血清CEA、TBA 水平均高于未復(fù)發(fā)組，初步表明血清CEA 及TBA 與老年胃癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)有關(guān)。究其原因，作為非器官特異性腫瘤抗原，CEA 主要由胃腸道、呼吸道等機(jī)體空腔臟器腫瘤產(chǎn)生[17]。正常情況下，CEA主要由胃腸道代謝，但當(dāng)機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生腫瘤時(shí)，可使處于極性的癌細(xì)胞產(chǎn)生大量的CEA 入血, 進(jìn)而導(dǎo)致血中CEA 呈過(guò)表達(dá)狀態(tài)[18]。胃癌的發(fā)生及發(fā)展已被研究證實(shí)與機(jī)體胃粘膜的屏障功能受損密切相關(guān), 而TBA 的過(guò)表達(dá)可導(dǎo)致集體內(nèi)產(chǎn)生大量的膽鹽,進(jìn)一步加重機(jī)體胃粘膜的H+-Na+屏障受損程度，繼而可能增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外，TBA可導(dǎo)致體內(nèi)蛋白激酶C 同工酶異常表達(dá),而蛋白激酶C 同工酶主要存在于細(xì)胞內(nèi),可通過(guò)影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)參與胃癌的發(fā)生及發(fā)展[20]。

為了更進(jìn)一步明確血清TBA、CEA 水平與老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的關(guān)系,本研究經(jīng)二元與多元Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,血清VEGF、HIF-1α、CEA、TBA 過(guò)表達(dá)是老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素； 最后繪制ROC 曲線結(jié)果顯示，血清CEA、TBA 水平及聯(lián)合預(yù)測(cè)老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的AUC 均＞0.80，預(yù)測(cè)價(jià)值較理想, 在血清CEA、TBA 的cut-off 值分別取48.673ng/ml、52.101μmol/L 時(shí), 可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，且以聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最好。上述結(jié)果證實(shí)，血清TBA、CEA 過(guò)表達(dá)與老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)有關(guān),可作為老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，本研究還對(duì)老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平進(jìn)行變量間的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平之間呈正相關(guān)，提示老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平可相互影響，可能二者相互影響、相互作用[21]，共同參與了老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的發(fā)生，但具體機(jī)制仍尚未明確，仍需要在未來(lái)進(jìn)一步展開大樣本、 長(zhǎng)時(shí)間的研究加以驗(yàn)證分析。

綜上所述,老年胃癌患者根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)可能與血清TBA、CEA 過(guò)表達(dá)有關(guān)，臨床可考慮通過(guò)檢測(cè)患者血清TBA、CEA 水平，來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治。