付曉梅，張宏，張國偉，呂民英，況琦

（河南大學第一附屬醫(yī)院兒科，河南 開封 475001）

小兒過敏性紫癜 （Henoch-Schnlein Purpura，HSP）為最常見的毛細血管變態(tài)反應性疾病，以廣泛的小血管炎癥為病理基礎,患兒多表現(xiàn)為皮膚紫癜、腎炎等[1]。HSP 的發(fā)病機制較為復雜，目前多認為與過敏原引起的變態(tài)免疫反應有關(guān),機體發(fā)生變態(tài)反應后會產(chǎn)生自身抗原,刺激機體產(chǎn)生相應抗體后形成抗原抗體復合物,積聚于小血管壁而引發(fā)血管炎，進而導致患兒出現(xiàn)皮膚紫癜等癥狀[2]。中性粒細胞、淋巴細胞是常見的免疫細胞，與機體免疫功能密切相關(guān), 中性粒細胞/淋巴細胞比值（Neutrophil/Lymphocyte ratio，NLR） 常用于反映機體感染水平[3]；白三烯 B4（Leukotriene B4，LTB4）、白介素-21（Interleukin-21，IL-21）是常見的細胞因子，LTB4 為作用最強的粒細胞趨化因子, 可通過激活和趨化炎性細胞，引起氣道炎癥的形成[4]，但目前有關(guān)其對HSP 的診斷價值尚存在爭議。故本研究通過分析 HSP 患兒外周血 LTB4、IL-21、NLR 變化情況,旨在探究各指標單獨檢測及聯(lián)合檢測對HSP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以 2019 年 1 月-2020 年 1 月 115例HSP 患者為HSP 組，并以同期健康體檢兒童68例為對照組。HSP 組中男 63 例，女 52 例；年齡 4～14 歲，平均 7.95±2.61 歲；疾病類型：純皮膚型 56例、關(guān)節(jié)型21 例、腹型17 例、腎型13 例及混合型8 例。對照組中男 37 例，女 31 例；年齡 6～14 歲，平均8.13±2.57 歲。兩組在性別、年齡方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 HSP 組納入標準 ⑴根據(jù)《小兒過敏性紫癜診療指南》[5]中的診斷標準，確診為HSP；⑵患兒家屬知情本研究的內(nèi)容及目的,自愿參與本研究且已簽署同意書；⑶年齡≤14 歲。

1.3 HSP 組排除標準 ⑴嚴重肝腎功能異常者；⑵入組前已使用激素類及免疫介導類藥物治療者；⑶合并其他過敏性疾病患兒； ⑷嚴重免疫功能異?；純海虎蓯盒阅[瘤患兒；⑹入組前1 個月內(nèi)患有感染疾病患兒。

1.4 方法 外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平測定：分別于患兒入院24h 內(nèi)及受試者體檢當天采集其空腹外周血4ml,其中1.6ml 加入抗凝管為抗凝血，剩余一管經(jīng)離心后分離血清:采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-21 水平 （武漢優(yōu)爾生Usen 公司試劑盒）； 應用抗人酶聯(lián)免疫法檢測血清LTB4（美國Termo 公司試劑盒）,嚴格按試劑盒說明書要求檢測受試者LTB4 水平； 采用日本Sysmex XS-1000i 型血液分析儀檢測抗凝全血中性粒細胞/淋巴細胞，并計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）。

隨訪： 采用電話隨訪或門診復診的方式對患者腎臟病變或病情復發(fā)情況進行隨訪，隨訪時間為就診后三個月。

1.5 觀察指標 ⑴比較HSP 組及對照組外周血LTB4、IL-21 水平及 NLR 值。⑵分析患兒外周血LTB4、IL-21、NLR 間的相關(guān)性。⑶采用 ROC 曲線分析外周血LTB4、IL-21、NLR 水平及聯(lián)合檢測對HSP 的診斷價值。⑷比較外周血 LTB4、IL-21、NLR水平及聯(lián)合檢測對HSP 的診斷效能。⑸根據(jù)患兒病初三個月內(nèi)腎臟病變或病情復發(fā)情況將其分為預后較好組（無腎臟病變且未出現(xiàn)復發(fā)）及預后不良組 （出現(xiàn)腎臟病變或復發(fā)）, 比較兩組外周血LTB4、IL-21、NLR 水平，并采用 ROC 曲線分析單獨指標檢測及聯(lián)合檢測對預后的預測價值。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)均用SPSS17 軟件進行處理,計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗比較組間差異；計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后用(±s)表示，用t 檢驗比較組間差異; 采用pearson 檢驗分析患兒外周血LTB4、IL-21、NLR 水平的相關(guān)性；采用ROC 曲線分析外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平對 HSP 的診斷價值及對預后的預測價值。P＜0.05 即差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HSP 組及對照組外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平比較 HSP 組外周血LTB4、IL-21 水平高于對照組，NLR 值大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 HSP組及對照組外周血LTB4、IL-21、NLR水平比較

2.2 患兒外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平的相關(guān)性分析 患兒外周血LTB4 水平與 IL-21、NLR 水平呈正相關(guān),IL-21 水平與 NLR 值呈正相關(guān)（P＜0.05）,見表2。

2.3 外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平及聯(lián)合檢測對HSP 的診斷價值分析 外周血 LTB4、IL-21、NLR水平聯(lián)合檢測診斷HSP 的AUC 大于各指標單獨檢測（P＜0.05），見表3、圖1。

表2 患兒外周血LTB4、IL-21、NLR水平的相關(guān)性分析

表3 外周血 LTB4、IL-21、NLR水平及聯(lián)合檢測對HSP的診斷價值分析

圖1 外周血LTB4、IL-21、NLR水平及聯(lián)合檢測診斷HSP的ROC曲線分析

2.4 外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平及聯(lián)合檢測對HSP 的診斷效能比較 聯(lián)合檢測診斷HSP 的靈敏度高于 IL-21、NLR，準確度高于 IL-21（P＜0.05），見表4。

表4 外周血LTB4、IL-21、NLR水平及聯(lián)合檢測對HSP的診斷效能比較（例，%）

2.5 預后較好組及預后不良組外周血LTB4、IL-21、NLR 水平比較 預后不良組外周血 LTB4、IL-21 水平高于預后較好組，NLR 值大于預后較好組（P＜0.05），見表5。

2.6 外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平及聯(lián)合檢測對預后的預測價值分析 外周血LTB4、IL-21、NLR水平預測不良預后的AUC 大于各指標單獨檢測（P＜0.05），見表6、圖2。

表5 預后較好組及預后不良組外周血LTB4、IL-21、NLR水平比較

表6 外周血LTB4、IL-21、NLR水平及聯(lián)合檢測對預后的預測價值分析

圖2 外周血LTB4、IL-21、NLR水平及聯(lián)合檢測預測不良預后的ROC曲線分析

3 討論

LTB4 是一種與炎癥反應有關(guān)的白三烯類物質(zhì),可促進活性氧類和溶酶體中酶的釋放；IL-21 主要由活化的CD4+T 細胞產(chǎn)生，參與B 淋巴細胞的增值過程，可調(diào)節(jié)機體免疫應答[6]。HSP 屬于自身免疫性疾病，患者多存在免疫失衡的現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，HSP 組外周血 LTB4、IL-21 水平高于對照組，說明HSP 患者存在外周血LTB4、IL-21 水平表達異常的現(xiàn)象，或與體內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放與分泌有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，HSP 組NLR 值大于對照組，說明HSP 患者存在NLR 值異常的現(xiàn)象，這主要是因為HSP 患兒多存在細胞免疫異常的現(xiàn)象，細胞免疫通過誘導內(nèi)皮細胞趨化因子的產(chǎn)生而引起多核中性粒細胞聚集,使外周血多核中性粒細胞水平升高，進而導致NLR 值上升[7,8]。另外，本研究結(jié)果顯示,患兒外周血LTB4 水平與IL-21、NLR 水平呈正相關(guān)，IL-21 水平與NLR 值呈正相關(guān)，這主要是因為LTB4、IL-21、NLR 表達情況均與機體免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)，LTB4 能促進Th2 類細胞因子釋放，IL-21 可加速Th2 型免疫應答，兩者異常表達時可導致機體免疫失衡，使患者體液免疫處于高反應狀態(tài)。

HSP 的預后主要取決于腎損傷程度,目前HSP患兒出現(xiàn)腎功能損傷的概率超過20%[9,10]，但導致其出現(xiàn)腎損害的原因目前尚不可知。本研究通過以往臨床經(jīng)驗分析指出,患者出現(xiàn)腎損害可能與免疫紊亂有關(guān)。通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，預后不良組外周血LTB4、IL-21 水平高于預后較好組，NLR 值大于預后較好組，這主要是因為HSP 患兒受到特異性抗原刺激后,機體B 淋巴細胞會產(chǎn)生大量IgA 和IgE, 且T 淋巴細胞過表達會使纖維蛋白等免疫復合物沉積于腎小球系膜，進而導致腎小球損傷[11,12],表明出現(xiàn)近期復發(fā)及腎功能損傷患兒的免疫紊亂程度較為嚴重，提示或可通過檢測患兒外周血LTB4、IL-21 水平及NLR 值來對患兒預后進行診斷。但目前有關(guān)其對HSP 的診斷價值尚存在爭議，另有報道指出,單指標檢測多存在靈敏度及特異度低的現(xiàn)象，會影響診斷結(jié)果[13-15]。故本研究采用多指標聯(lián)合檢測診斷HSP，經(jīng)ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平聯(lián)合檢測診斷 HSP 及預測不良預后的AUC 均大于各指標單獨檢測，說明聯(lián)合檢測對HSP 具有輔助診斷價值, 對患兒預后具有預測價值, 表明可通過檢測患兒外周血LTB4、IL-21 水平及NLR 值來判斷其出現(xiàn)腎功能損傷的概率。

本研究不足之處在于納入病例較少,且未研究不同疾病時期患者外周血LTB4、IL-21 水平及NLR 值變化情況,患者不同發(fā)病時期的免疫功能可能存在差異，或會導致研究結(jié)果存在誤差，故后期需進行進一步研究以證實該免疫學指標在HSP 診斷中的應用價值。

綜上所述,患兒外周血 LTB4、IL-21、NLR 水平聯(lián)合檢測對HSP 具有輔助診斷價值, 并對患兒現(xiàn)近期復發(fā)及腎功能損傷等現(xiàn)象具有預測價值。故可通過早期檢測患者外周血LTB4、IL-21、NLR 水平來對預測預后情況。