趙義學(xué)

（駐馬店市中心醫(yī)院檢驗科，河南 駐馬店 463000）

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病的有效方式，可改善患者生活質(zhì)量，顯著延長其生存時間[1]?；颊咴谥委熯^程中常會出現(xiàn)感染、心腦血管疾病、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，其中感染是導(dǎo)致患者住院甚至死亡的主要原因之一。尤其對于因各種原因需長期臥床或不能自主活動的血液透析患者來說，發(fā)生感染的風(fēng)險更高[2,3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，感染患者多合并機體免疫功能低下、 血清維生素D 水平異常等現(xiàn)象[4]。維生素D 作為一種免疫調(diào)節(jié)激素，在改善患者免疫功能方面具有重要作用。既往有關(guān)血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素研究多集中在一般人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病、血常規(guī)檢查等基線資料中，有關(guān)患者血清維生素D 和T 細(xì)胞亞群水平變化及其相關(guān)性的研究報道較少[5]。基于此，本研究回顧性分析116 例長期臥床血液透析患者的臨床資料，探討血清維生素D 和T 細(xì)胞亞群水平變化與患者發(fā)生醫(yī)院感染的關(guān)系，以期為預(yù)防長期臥床血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年2 月-2020 年3 月在本院血液透析中心接受長期血液透析治療的116 例患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院相關(guān)性感染分為感染組和非感染組。其中，男58 例，女 58 例，年齡 50~75 歲，平均 64.35±8.22 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者均接受維持性血液透析治療，感染組患者透析前無明顯潛伏期，經(jīng)血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等確診為醫(yī)院感染[6]；⑵患者性別不限，年齡≥25 歲；⑶一般臨床資料完整； ⑷患者均為長期臥床或不能自主活動，血液透析治療時長為4~6h/次，1~3次/周； ⑸臨床評估患者生存期≥3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患者；⑵合并心、肝、肺等重要臟器功能障礙患者； ⑶因其他原因誘發(fā)感染患者；⑷合并惡性腫瘤患者；⑸半年內(nèi)存在維生素D 類藥物和類固醇激素服用史患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 收集患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。⑼肝鰰r間、置管部位（股靜脈、頸內(nèi)靜脈）等。

1.2.2 維生素D 和T 細(xì)胞亞群水平測定 取患者晨起空腹靜脈血 5ml，2ml 加入 EDTA 抗凝管，3000r/min 離心10min 后, 采用間接免疫熒光法檢測外周血CD3+、CD4+和 CD8+水平，計算 CD4+/CD8+比值，使用儀器為流式細(xì)胞儀（FC-XL 型，美國貝克曼庫爾特公司）； 另一管3mL 經(jīng)3000r/min離心分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清維生素D 水平，使用儀器為全自動化學(xué)發(fā)光儀（西門子ADVIA Centaur CP，上海西門子醫(yī)療器械有限公司），25（OH）D 試劑盒為儀器配套的試劑盒。將血清維生素 D＜20ng/mL 定義為缺乏，20～30ng/mL 定義為不足，≥30ng/mL 定義為充足[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以表示，行獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以 n（%）表示，行 χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 47 例感染組患者中, 感染部位分別為中心靜脈置管感染21 例（44.68%）,呼吸系統(tǒng)感染 12 例（25.53%），消化系統(tǒng)感染 8 例（17.02%），泌尿系統(tǒng)感染 4 例（8.51%）,其他類型感染2 例（4.26%）。感染組與非感染組患者之間的性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、透析時間、置管部位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者維生素D 和T 細(xì)胞亞群水平比較感染組患者的CD3+和CD8+水平高于非感染組，CD4+、CD4+/CD8+和血清維生素D 水平低于非感染組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者維生素D 缺乏情況比較 感染組中，維生素D 缺乏患者18 例，維生素D 不足患者21例，維生素D 充足患者8 例；非感染組中，維生素D 缺乏患者 10 例，維生素 D 不足患者 36 例，維生素D 充足患者23 例。兩組患者的維生素D 缺乏情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者臨床一般資料比較（n，%）

表2 兩組患者維生素D和T細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表2 兩組患者維生素D和T細(xì)胞亞群水平比較（±s）

組別 例數(shù) CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+ 維生素D（ng/mL）感染組非感染組47 69 t P 59.48±7.47 66.84±8.25 4.898＜0.001 27.68±5.23 42.54±6.84 12.590＜0.001 28.84±5.27 23.15±4.81 6.016＜0.001 0.96±0.31 1.84±0.46 11.455＜0.001 22.35±5.22 29.21±9.68 4.435＜0.001

表3 兩組患者維生素D缺乏比較（n，%）

2.4 感染患者血清維生素D 和T 細(xì)胞亞群水平的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的血清維生素D 水平與CD3+、CD4+呈正相關(guān),與CD8+水平呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

表4 感染患者血清維生素D和T細(xì)胞亞群水平的相關(guān)性分析

感染作為導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡的第二大原因，嚴(yán)重影響著血液透析質(zhì)量。長期臥床或不能自主活動的血液透析患者,由于日常運動量不足、生活空間的環(huán)境限制等原因，其機體基礎(chǔ)功能衰退，增大了醫(yī)院感染風(fēng)險。有研究表明，T 淋巴細(xì)胞是機體免疫功能正常運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵,一旦T 細(xì)胞亞群水平的平衡被打破，會導(dǎo)致機體免疫功能下降，使患者感染幾率增加[8]。血清維生素D 是機體免疫系統(tǒng)的調(diào)控器,其水平變化與機體免疫功能密切相關(guān),研究長期臥床血液透析患者的血清維生素D 和T 細(xì)胞亞群水平變化及其相關(guān)性，對預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，47 例感染組患者中，以中心靜脈置管感染（21 例，44.68%）為主，與既往研究結(jié)果類似[9]。血液透析導(dǎo)管留置時間較長，在每次透析之前需反復(fù)將導(dǎo)管與透析裝置連接或斷開，病原菌可經(jīng)由導(dǎo)管入侵血液循環(huán),使患者發(fā)生中心靜脈置管感染[10]。此外，長期臥床使患者活動受限，抗病毒能力下降，接觸各種感染源的概率明顯增加，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險也隨之增加。本研究中，感染組患者的CD3+和CD8+水平高于非感染組，CD4+、CD4+/CD8+水平低于非感染組，提示發(fā)生醫(yī)院感染的血液透析患者存在著免疫功能紊亂的情況。分析其原因可能與發(fā)生醫(yī)院感染的患者由于炎癥反應(yīng)破壞免疫器官，造成了T 淋巴細(xì)胞的的減少和功能異常，機體免疫功能的運轉(zhuǎn)出現(xiàn)紊亂等原因有關(guān)[11]。因此，通過監(jiān)測患者T 淋巴細(xì)胞亞群水平變化，可對患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況進行預(yù)測。

本研究結(jié)果顯示，感染組患者的血清維生素D水平低于非感染組,維生素D 缺乏情況較非感染組更嚴(yán)重,提示血清維生素D 水平下降可能會增加血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。病原體侵入后，機體免疫細(xì)胞的活性被降低,抗體產(chǎn)生量減少,T 淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量也隨之降低[12]。維生素D 可調(diào)控機體的免疫應(yīng)答，當(dāng)患者出現(xiàn)感染后，會消耗大量的維生素D，使得血清維生素D 水平明顯下降。進一步分析患者的血清維生素D 水平與T 淋巴細(xì)胞亞群水平的相關(guān)性可知, 血清維生素D 水平與CD3+、CD4+呈正相關(guān), 與CD8+水平呈負(fù)相關(guān)，表明血液透析患者并發(fā)醫(yī)院感染可能與血清維生素D 水平下降導(dǎo)致的T 淋巴細(xì)胞亞群水平異常有關(guān)。維生素D 主要通過與抗原提呈細(xì)胞及其他細(xì)胞因子的作用誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞增殖，同時活化CD3+、CD4+、CD8+，使其成為維生素 D 受體[13]。當(dāng)血清維生素D 水平下降時,可導(dǎo)致機體總的T 細(xì)胞占比下降，從而影響機體免疫功能。因此，臨床可配合抗菌治療為患者及時補充維生素D,提高免疫功能,促進患者恢復(fù)。

綜上所述,發(fā)生醫(yī)院感染的長期臥床血液透析患者存在血清維生素D 水平下降和T 細(xì)胞亞群水平紊亂的情況,患者的維生素D 水平與T 細(xì)胞亞群水平關(guān)系密切,臨床可通過補充維生素D 來提高患者的免疫功能。本研究存在一定不足之處，研究樣本量較小，且為回顧性分析，在病例選擇和數(shù)據(jù)分析上可能存在偏頗,有待后續(xù)擴大樣本量進行驗證與深入分析。