傅金瑞，孫麗娜，吳靜波

（1.天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，天津301800；2.內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024005）

高危型人乳頭狀瘤病毒 (high risk human papillomavirus, HR-HPV)如 16、18 等型，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)高度病變 （CIN Ⅱ/Ⅲ） 的發(fā)生密切相關(guān),并可引起羊水過少等不良后果[1,2]。孕婦感染B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS），可引起胎膜早破、早產(chǎn)等，并可導(dǎo)致新生兒敗血癥、腦膜炎，甚至腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此認(rèn)為有必要對晚期孕婦進行GBS 篩檢[3,4]。目前對孕晚期HRHPV、GBS 感染相關(guān)性及其影響的研究還較少，本課題試對此做初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年 12 月-2019 年 12 月間于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科進行產(chǎn)前檢查（包括同時進行HR-HPV 和GBS 檢測） 并分娩的孕婦 300 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡 20～31 歲且孕35周以上；⑵單胎，初次分娩；⑶3 天內(nèi)未進行性生活，1 個月內(nèi)未使用任何陰道栓劑；⑷無陰道流血、人院后未口服抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴前 1～2 個月內(nèi)有抗生素使用藥物史；⑵多胎或經(jīng)產(chǎn)，或有胎盤前置、早剝等妊娠期疾病；⑶伴發(fā)心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)慢性疾病或發(fā)現(xiàn)新生兒先天性缺陷。

1.2 方法 采用凱普生物化學(xué)有限公司的HPV 檢測系統(tǒng)（PCR-膜雜交法）進行包括 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66、82 等 15 種 HR-HPV 基因型的檢測。標(biāo)本采集：窺陰器暴露宮頸，于宮頸口輕輕搓動宮頸刷使其順時針旋轉(zhuǎn) 3～5圈，慢慢取出將其放入裝有細(xì)胞保存液的樣品管中。如不能馬上送檢，存放于4℃保存，并于 2 個星期之內(nèi)進行檢測。采用費時極短，且敏感性、特異性高于或持平于細(xì)菌培養(yǎng)法的PCR-熒光探針法[5]（北京博爾誠科技有限公司B 族鏈球菌核酸檢測試劑盒），對孕婦陰道及直腸定植GBS 進行檢測。直接使用采樣拭子在孕婦陰道下1/3 沿陰道壁輕輕旋轉(zhuǎn)數(shù)周，再將同一采樣拭子頭插入肛門括約肌以上約2.5 cm 旋轉(zhuǎn)數(shù)周，最后將拭子置于無菌管中，立即密閉送檢，否則2～8℃下不得超過24h，-20℃下不得超過4d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用spss18.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR-HPV 與GBS 感染狀態(tài)相關(guān)性分析 HRHPV 陽性率 17.00%（51/300），GBS 的陽性率 7.33%（22/300），統(tǒng)計分析 χ2=13.12, P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩者相關(guān)性分析提示GBS 感染的孕婦，極可能也同時感染了HR-HPV,亦即雙重感染（χ2=48.08, P＜ 0.01）； 但不能認(rèn)為 HR-HPV 陽性孕婦，也可能同時感染了GBS，見表1。

2.2 HR-HPV 與GBS 感染對羊水過少、 胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等四種常見妊娠結(jié)局的影響及比較 300 例樣本中，發(fā)生胎膜早破42 例，羊水過少 19 例，胎兒窘迫 16 例，產(chǎn)后出血 15 例。從中可以看出，HR-HPV 感染 (35 例僅HR-HPV 陽性者為實驗組；HR-HPV 和GBS 均陰性者243 例為對照組) 對四種妊娠結(jié)局并未產(chǎn)生明顯影響，而GBS 與 HR-HPV 雙重感染(GBS 與 HR-HPV 雙重感染陽性者16 例為實驗組) 能夠顯著增加產(chǎn)婦胎膜 早 破 的 風(fēng) 險 (P ＜0.01，OR=5.01，95%CI:1.68-14.91)。由于GBS 單獨陽性者僅6 例（其中發(fā)生胎膜早破2 例，羊水過少1 例），所以未作分析。見表2，表3。

表1 HR-HPV與GBS感染相關(guān)性分析

表2 HR-HPV感染影響妊娠結(jié)局

表3 GBS、HR-HPV雙重感染對妊娠結(jié)局的影響的單因素分析

3 討論

近年來，國內(nèi)外關(guān)于HR-HPV 或GBS 對孕期婦女的感染及其影響的研究不斷深入。張靜等[6]報道1557 例產(chǎn)科門診建卡孕婦HR-HPV 感染率為12.91%，不良妊娠結(jié)局（早產(chǎn)或胎膜早破）發(fā)生率顯著高于無HR-HPV 感染孕婦(P＜0.05)。但黃文陽等[7]發(fā)現(xiàn)HR-HPV 并不增加除羊水過少外其他不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。Subramaniam A 等[8]分析了2321 例孕婦，其中 HPV 陽性 242 例(10.4%)，發(fā)現(xiàn)HPV 感染與否不影響早產(chǎn)率 (16.5%vs12.2%)，并且妊娠期高血壓發(fā)生率也無顯著差異(17.0%vs16.4%)。綜上可以看出，有關(guān)HPV 對孕產(chǎn)婦感染及其影響的研究，國內(nèi)外的結(jié)論不盡一致。

曹雪蓮[9]采用細(xì)菌培養(yǎng)法從300 例孕35 周以上孕婦中檢測出25 例GBS 感染者 （陽性率8.33%），感染組胎膜早破、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率，以及新生兒感染、新生兒窒息、胎兒生長受限、 新生兒肺炎發(fā)生率顯著高于正常組(P＜0.05)，提示孕晚期孕婦感染GBS 后，會惡化其妊娠結(jié)局，同時誘發(fā)相關(guān)新生兒疾病。杜文淵等[10]也采用細(xì)菌培養(yǎng)法檢測3674 例孕婦，GBS 感染率僅為1.71%（未行直腸分泌物檢測），感染組胎膜早破率(36.5%)、產(chǎn)褥感染率(7.9%)、新生兒感染率(6.3%)，均高于對照組(15.6%、0.3%、1.3%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但早產(chǎn)、新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁苎芯糠椒ǖ纫蛩氐挠绊?，西方孕婦GBS 攜帶率明顯高于我國。Gopal[11]等對倫敦地區(qū)的孕婦篩查結(jié)果表明，GBS 攜帶率最高的是非洲黑人后裔（39.5%），其次是英國白種人（27.4%），而南亞血統(tǒng)的婦女最低（23.3%），并且還與體重指數(shù)相關(guān)。Tevdorashvili G 等[12]的臨床分析發(fā)現(xiàn)，在孕婦和產(chǎn)后婦女中，GBS 是無癥狀菌尿或尿路感染、上生殖道感染(即羊膜內(nèi)感染或絨毛膜羊膜炎)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎(8%)、母嬰肺炎(2%)、產(chǎn)后敗血癥(2%)和無病灶菌血癥(31%)的常見原因，也與妊娠損失和早產(chǎn)有關(guān)，GBS 對絨毛膜有較強吸附能力和穿透能力,通過炎癥細(xì)胞的吞噬作用及細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶的直接侵襲，使胎膜局部張力減低，從而導(dǎo)致胎膜早破。綜合現(xiàn)有的報道,不同于HPV，GBS 感染對母嬰的影響是較為確切的,因此孕晚期GBS 篩查越來越被臨床認(rèn)可[13]。

目前有關(guān)孕晚期HR-HPV 與GBS 感染相關(guān)性的研究較少。本研究所納入的300 例孕婦中，HR-HPV 陽性率為 17.00%（51/300），GBS 陽性率為 7.33%（22/300）,差異顯著；梁云萍[14]報道 HPV感染不影響胎膜早破等妊娠結(jié)局,但易與風(fēng)疹等病毒合并感染；楊華等[15]發(fā)現(xiàn)支原體（CT）、解脲脲原體(Uu)、細(xì)菌性陰道?。˙V）或其它病原微生物能增加宮頸感染HR-HPV 的機會, 從而增加了宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生率, 而本研究發(fā)現(xiàn)GBS感染的孕婦，大多合并有HR-HPV 感染：在22 例GBS 陽性病例中，HR-HPV 同時陽性的占72.73%（16/22），HR-HPV 陰性的僅占 27.27（6/22）。本研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV 感染對羊水過少、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等四種常見妊娠結(jié)局均無顯著影響，而GBS與HR-HPV 雙重感染的孕婦發(fā)生胎膜早破的風(fēng)險明顯增加(P＜0.01，OR=5.01)。由于 GBS 單獨感染者樣本量過少（僅6 例，其中發(fā)生胎膜早破2 例，羊水過少1 例），雖然不宜作統(tǒng)計分析，但推測HRHPV 不過在GBS 感染的前提下不同程度的加重了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。但由于HR-HPV 可以引起宮頸癌等腫瘤的發(fā)生，危害性同樣不可忽略，所以在對那些GBS 篩查陽性孕婦施以對癥治療以預(yù)防胎膜早破等不良事件發(fā)生時，宜同時考慮到患者HR-HPV 感染的可能性而加以檢測與治療。