吳輝

（河南省駐馬店市中醫(yī)院檢驗科，河南 駐馬店 463000）

失代償期肝硬化的發(fā)生、發(fā)展受多因素長期、反復(fù)刺激，加重肝臟組織上炎癥反應(yīng)程度，導(dǎo)致肝臟組織產(chǎn)生彌漫性損害[1]。文獻指出，失代償期肝硬化患者肝臟組織損傷修復(fù)期間使細胞外基質(zhì)產(chǎn)生降解-沉積紊亂，促使肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，加重肝纖維化程度，不利于預(yù)后[2]。因此，早期準(zhǔn)確預(yù)測失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重風(fēng)險被認為是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵。趨化因子是分泌蛋白，該因子及其受體可調(diào)節(jié)免疫細胞遷移及滯留，能夠穩(wěn)定免疫功能[3]。CC 家族趨化因子配體20（CC-chemokine ligand 20，CCL20） 是趨化因子 CC 家族重要組成,目前已被證實在機體肝臟組織中表達[4]。文獻指出，正常情況下，CCL20 在機體內(nèi)呈低表達，若機體受到部分微生物刺激，CCL20 能夠被多種炎癥因子及免疫受體介導(dǎo)呈高表達狀態(tài)[5]。此外，CCL20 也屬于促炎趨化因子，能夠在病理條件下大量生成，并積極參與炎癥反應(yīng)，吸引免疫細胞到達炎癥部位[6]。由此推測，CCL20 與失代償期肝硬化的肝纖維化程度有一定內(nèi)在聯(lián)系，但具體機制尚不清楚，相關(guān)研究也較少。本研究主要觀察失代償期肝硬化患者CCL20 水平及肝纖維化比例面積，并分析血清 CCL20 水平與肝纖維化程度的關(guān)系，以指導(dǎo)未來失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重風(fēng)險的早期預(yù)測及干預(yù)，旨在提高失代償期肝硬化的治療獲益。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月-2019 年 12 月期間我院接受治療的69 例失代償期肝硬化患者作為觀察組；并選取同期于我院接受治療的67 例代償期肝硬化患者作為對照組。觀察組女41 例，男28 例；年齡 40~59 歲，平均年齡 53.50±3.15 歲；體質(zhì)量 52.95~65.12kg，平均體質(zhì)量 59.24±4.23kg。對照組女 38 例，男 29 例；年齡 40~59 歲，平均年齡52.99±3.63 歲；體質(zhì)量 52.49~65.36kg，平均體質(zhì)量58.89±4.35kg。統(tǒng)計學(xué)對比兩組上述一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究設(shè)計內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意實施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有肝硬化患者均符合《AASLD成人肝硬化腹水治療指南2012 年修訂版》[7]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者及家屬均知曉本次研究內(nèi)容，且簽署知情同意書；⑶接受肝穿刺檢查的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ⑴合并重要臟器功能不全或相關(guān)疾?。虎坪喜⒕癞惓Ｓ绊懷芯颗浜隙?；⑶服用其他藥物可能影響肝纖維化程度評估； ⑷合并惡性腫瘤。

1.2 指標(biāo)檢測方法 ⑴血清CCL20 水平檢測方法：分別于患者入院第二天早晨在其空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5ml 外周肘靜脈血，使用TD5A 自動脫蓋離心機（長沙英泰儀器有限公司），3000r/min 離心10min取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供。⑵肝纖維化比例面積：經(jīng)肝穿刺技術(shù)評估全部患者肝纖維化程度： 穿刺前晚上患者接受相關(guān)實驗室檢查，穿刺時常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，采用2%鹽酸利多卡因注射液（國藥集團容生制藥有限公司, 生產(chǎn)批號20171229，規(guī)格：5ml/支）對患者實施局部浸潤麻醉，經(jīng)穿刺針取出患者1-2 條肝臟組織后采用福爾馬林液體中固定，經(jīng)4h 后對肝臟組織進行病理檢查：參照相關(guān)文獻[9]，依據(jù)肝纖維化比例面積，輕度：肝纖維化比例面積≤22%； 中度：22%＜肝纖維化比例面積≤48%；重度：＞48%。⑶實驗室指標(biāo)的檢測方法：分別于觀察組患者入院第二天早晨，空腹抽取5ml 外周肘靜脈血，3000r/min 離心10min 取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（Transforming Growth Factor-β1，TGF-β1）、白細胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）及血管緊張素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ，AngⅡ）水平。⑷基線資料收集方法：分別記錄兩組患者基線資料，包括年齡、性別（女/男）、體質(zhì)量及肝硬化病程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以表示，組間用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，影響因素分析采用Logistic 回歸分析檢驗；繪制受試者工作曲線（ROC），檢驗血清 CCL20水平預(yù)測失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重風(fēng)險的價值，以曲線下面積 （AUC） 評價，AUC≤0.50：無預(yù)測價值，0.50＜AUC＜0.70：預(yù)測價值較低，0.70＜AUC＜0.90：預(yù)測價值中等，AUC＞0.90：預(yù)測價值較高，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組血清CCL20 水平及肝纖維化比例面積比較 觀察組血清CCL20 水平高于對照組，肝纖維化比例面積大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組血清CCL20 水平及肝纖維化比例面積比較（±s）

表1 觀察組與對照組血清CCL20 水平及肝纖維化比例面積比較（±s）

組別 CCL20（pg/ml）觀察組（n=69）對照組（n=67）t P 86.72±30.64 20.95±13.56 16.104 P＜0.001肝纖維化比例面積（%）36.68±17.35 27.85±16.24 3.062 0.003

2.2 失代償期肝硬化患者肝纖維化程度情況 本次69 例失代償期肝硬化患者中，輕度肝纖維化患者 24 例，占比為 34.78%（24/69），中度肝纖維化患者 28 例，占比為 40.58%（28/69），重度肝纖維化患者 17 例，占比為 24.64%（17/69）。

2.3 影響肝纖維化程度的單因素分析結(jié)果 初步單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、體質(zhì)量、病程與失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重?zé)o關(guān) （P＞0.05）； 血清 CCL20、TGF-β1、IL-1β 及 AngⅡ可能是失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重的影響因素（P＜0.05）。見表2。

2.4 影響肝纖維化程度的Logistic 回歸分析結(jié)果將失代償期肝硬化患者血清CCL20 水平作為協(xié)變量，肝纖維化程度作為因變量（1=中、重度肝纖維化，0=輕度肝纖維化），經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清 CCL20、TGF-β1、IL-1β 及 AngⅡ過表達是失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重的影響因素（OR＞1，P＜0.05），其中，血清 CCL20 過表達帶來的影響最為顯著（OR=10.041），可作為獨立危險因素。見表3。

表2 影響肝纖維化程度的單因素分析結(jié)果

2.5 血清CCL20 水平對肝纖維化程度的預(yù)測效能將失代償期肝硬化患者血清CCL20 水平作為檢驗變量，肝纖維化程度作為狀態(tài)變量（1=中、重度肝纖維化，0=輕度肝纖維化），繪制ROC 曲線（見圖1）結(jié)果顯示，血清CCL20 水平預(yù)測失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重風(fēng)險的AUC 為：0.842（AUC 的 95%CI：0.735~0.949），＞0.80，預(yù)測價值較理想，在指標(biāo)取最佳閾值124.235pg/ml 時，可獲得最佳的特異度、靈敏度，分別為：0.958、0.889，約登指數(shù)：0.847。

表3 影響肝纖維化程度的Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 血清CCL20 預(yù)測失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重風(fēng)險的ROC曲線圖

3 討論

文獻指出,失代償期肝硬化患者均伴有不同程度的肝纖維化,嚴重肝纖維化程度可加重肝臟組織的受損程度，增加生理活動紊亂風(fēng)險[10]。此外，有研究證實,肝纖維化程度控制不佳者發(fā)生肝性腦病風(fēng)險較高，嚴重威脅患者的生命健康[11]。為提高失代償期肝硬化整體治療效果，臨床指出，可以早期評估失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重風(fēng)險，并給出針對性建議，指導(dǎo)治療方案的擬定，繼而提高干預(yù)效果。

肝纖維化是多種病理性肝病的共同特征，嚴重肝纖維化可加重失代償期肝硬化肝臟組織的受損程度，增加肝衰竭的發(fā)生風(fēng)險，不利于預(yù)后[12]。本次研究結(jié)果顯示,觀察組肝纖維化比例面積大于對照組。表明失代償期肝硬化患者的肝纖維化程度顯著。目前，肝纖維化的發(fā)病原因及機制仍尚無明確定論，但有研究指出，肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展與多種血液性細胞因子密切相關(guān)[13]。近年來，有研究指出，致炎因子在肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用，而 TGF-β1、IL-1β 及 AngⅡ是常見的致炎因子[14]。故推測血清 TGF-β1、IL-1β 及 AngⅡ異常表達可能參與了失代償期肝硬化患者肝纖維化程度的發(fā)生與發(fā)展。本次研究經(jīng)初步單因素分析及Logistic 多因素分析結(jié)果顯示,血清 CCL20、TGF-β1、IL-1β 及 AngⅡ均是失代償期患者肝纖維化程度加重的影響因素。作為一種致炎因子，AngⅡ可促使細胞外基質(zhì)迅速合成及大量增殖，加速肝纖維化的形成[15]。TGF-β1 對肝星狀細胞具有極強的活化作用, 文獻指出，TGF-β1 能夠誘導(dǎo)細胞分化，促使纖維細胞的轉(zhuǎn)化，加快肝纖維化的進程[16]。IL-1β 是一種促炎因子,可誘導(dǎo)肝臟發(fā)生炎癥反應(yīng),活化肝星狀細胞，加重肝纖維化程度[17]。但進一步對比上述各指標(biāo)對肝纖維化程度加重帶來的影響發(fā)現(xiàn), 血清 CCL20 過表達是影響失代償期患者肝纖維化加重的獨立因素,說明炎性指標(biāo)雖然參與了失代償期肝纖維化程度的發(fā)生、發(fā)展，但其可能受到患者其他基礎(chǔ)性疾病的影響,對檢測結(jié)果產(chǎn)生干擾，影響研究的可靠性。而CCL20 是一種由細胞分泌的小細胞因子或信號蛋白,可以誘導(dǎo)臨近反應(yīng)細胞定向趨化的能力,且不易受患者合并基礎(chǔ)疾病等因素影響，檢測結(jié)果更為準(zhǔn)確。

肝纖維化是多種肝臟損傷后肝臟自我修復(fù)過程中常會出現(xiàn)的過程，研究指出，趨化因子對肝臟自我修復(fù)過程中的調(diào)節(jié)及維護具有重要作用[18]。CCL20 是趨化因子CC 家族主要的成分之一，通常在肝臟組織中表達。研究顯示，CCL20 可顯著降低相關(guān)部位的防御能力, 加重炎癥反應(yīng)的發(fā)生程度[19]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組血清 CCL20 水平高于對照組, 初步表明CCL20 與失代償期肝硬化患者肝纖維化程度密切相關(guān)。究其原因，CCL20 可在病理條件下聚集炎癥細胞到達肝臟組織,參與肝臟組織處的炎癥反應(yīng)。同時,作為CCL20 唯一的受體,CCR6 在免疫及炎癥反應(yīng)中具有重要作用。此外,相關(guān)研究顯示，T 細胞及樹突細胞在機體炎癥反應(yīng)中具有重要作用,而CCL20 及其受體CCR6 能夠吸引記憶/效應(yīng)T 細胞及未成熟的樹突細胞，促使記憶/效應(yīng)T 細胞及未成熟的樹突細胞大量聚集,促使肝臟部位發(fā)生多種炎癥反應(yīng), 加重肝纖維化程度[20]。CCL20 可受白細胞介素-17、C 反應(yīng)蛋白等多種炎性因子的調(diào)控, 經(jīng)炎性因子的介導(dǎo)后CCL20 在機體中可呈高表達狀態(tài),進而進一步加重肝臟部位的炎癥反應(yīng)，不利于預(yù)后。為了更進一步明確CCL20與失代償性肝硬化患者肝纖維化程度的關(guān)系，本研究繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，血清 CCL20 水平預(yù)測失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重風(fēng)險的AUC為：0.842，＞0.80，預(yù)測價值較理想。上述結(jié)果證實，CCL20 與失代償性肝硬化患者肝纖維化程度有關(guān),可作為失代償性肝硬化患者肝纖維化程度加重風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。但值得注意的是，本次研究樣本量較少，加之國內(nèi)外相關(guān)研究更不多見，結(jié)果的準(zhǔn)確性仍缺少較多循證依據(jù)可支持,仍需要在未來開展大樣本、長時間的研究加以佐證。

綜上所述,失代償期肝硬化患者肝纖維化程度加重可能與血清 CCL20 過表達有關(guān), 臨床可考慮通過檢測失代償期肝硬化患者血清 CCL20 水平，來預(yù)測患者肝纖維化程度加重風(fēng)險,以指導(dǎo)早期風(fēng)險評估與防治，可能對減輕失代償期肝硬化患者的肝纖維化程度有積極意義。