吳春華 霍智鋒 曾喆晟 呂照玲 鄭莉

子宮頸癌是女性最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，是危害女性健康的第二大惡性腫瘤殺手。隨著子宮頸癌的篩查技術(shù)和診療水平的提高，早期子宮頸癌比例逐年增加且呈年輕化趨勢。同時由于早期治療，我國子宮頸癌患者5年總生存率和無病生存率分別上升至84.4%和82.7%［1］。對于早期子宮頸癌患者而言，手術(shù)是重要的治療方式［2］。國內(nèi)子宮頸癌根治術(shù)的主流術(shù)式包括改良的廣泛性全子宮切除術(shù)（modified radical hysterectomy，mRH）、廣泛性全子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH）和保留盆腔神經(jīng)的廣泛性全子宮切除術(shù)（nerve-sparing radieal hysterectomy，NSRH）等［3］。其中mRH 適用于分期僅為ⅠA1 伴淋巴血管間隙（lymphvascular space involvement，LVSI）和ⅠA2 期，RH 及NSRH應(yīng)用期別可達ⅡA2 期。在一項歐洲的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，相較于RH手術(shù)，mRH手術(shù)的早期子宮頸癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量更好［4］。有學(xué)者認為NSRH手術(shù)由于保留了更多的盆腔自主神經(jīng)，其術(shù)后膀胱功能、直腸功能及性功能優(yōu)于RH 手術(shù)，且有學(xué)者通過尿動力、腸動力等客觀數(shù)據(jù)驗證了NSRH 在膀胱功能、直腸功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢［2］。但性生活質(zhì)量影響因素更多，且有研究顯示不同國籍的女性社會心理及性生活頻率顯著不同［4］，與西方明顯不同，東方女性對性行為的態(tài)度更為保守［5］。目前缺乏關(guān)于亞洲女性進行根治性子宮切除術(shù)后性生活質(zhì)量的相關(guān)調(diào)查研究，中國早期宮頸癌患者的性生活質(zhì)量調(diào)查也較少。而早期宮頸癌患者生存率逐步上升的同時，性生活質(zhì)量卻很少被關(guān)注。本研究希望可以通過對比RH 手術(shù)或NSRH 手術(shù)的早期子宮頸癌患者術(shù)后性功能方面是否存在差異，來找尋手術(shù)方式是否可以改變其性生活質(zhì)量。

資料與方法

一、病例錄入

病例錄入醫(yī)師均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，通過醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)調(diào)出南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2015年至2017年所有宮頸癌住院病例，錄入指標包括患者一般資料、手術(shù)相關(guān)資料、疾病相關(guān)檢驗檢查結(jié)果、術(shù)后病理結(jié)果和輔助治療資料、隨訪資料等。完成錄入后再由2名婦科醫(yī)師進行獨立的信息核對以保證準確性。所有資料由專人統(tǒng)一管理。其中，臨床分期依據(jù)FIGO 2009 標準進行登記；對于病歷中臨床分期空缺或不完善的，根據(jù)患者的?？茩z查記錄、影像學(xué)記錄、陰道鏡記錄、術(shù)后病理記錄等進行補充。病理類型根據(jù)國際腫瘤分類分為鱗癌、腺癌、腺鱗癌等。其余信息從病理報告、手術(shù)記錄、出院記錄等醫(yī)療文書文中獲取。

二、篩選標準

1.納入標準

完成病例的信息錄入和隨訪后，由專人對病例數(shù)據(jù)進行匯總和管理，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫。根據(jù)以下標準進行病例選擇：①臨床分期：早期（ⅠA1（LVSI陽性）-ⅡA2期）；②病理類型：鱗癌、腺癌或腺鱗癌；③輔助放療：術(shù)前及術(shù)后均未行輔助放療；④手術(shù)方式：接受RH 型或NSRH 型全子宮切除且同時進行了盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；⑤隨訪時間：至少6個月（2019年之前）；⑥性生活：術(shù)后有性生活且有相關(guān)量表數(shù)據(jù)；⑦生存情況：無復(fù)發(fā)或死亡（無瘤生存狀態(tài)）。

2.排除標準

①臨床分期在ⅡB 期及以上；②未行手術(shù)治療；③接受除RH 型或NSRH 型子宮切除外的其他子宮切除類型手術(shù)；④未行盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)切除方式；⑤術(shù)前已無性生活及術(shù)后未恢復(fù)性生活；⑥未填寫相關(guān)量表；⑦已復(fù)發(fā)或死亡。

三、觀察指標

性功能量表：采用歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-CX 24）中的Q48-54 項目進行性生活質(zhì)量的評價，分別從性焦慮、性活躍、性享受和性（陰道）功能4個層面比較術(shù)后6 個月、術(shù)后1 年及術(shù)后2 年的性生活質(zhì)量。其中性活躍和性享受得分越高越好，性焦慮和性（陰道）功能得分越低越好。

四、統(tǒng)計方法

使用IBM SPSS Statistics 24.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。P值≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、最終入組情況

一共有976 例接受手術(shù)治療的子宮頸癌患者，根據(jù)篩選標準，共納入79例患者作為研究對象，其中RH 組共54 例，NSRH 組共25 例。具體篩選流程見圖1。兩組的社會人口統(tǒng)計學(xué)特征及臨床背景統(tǒng)計學(xué)特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1及表2）。

表1 兩組的社會人口統(tǒng)計學(xué)特征對比

表2 兩組的臨床背景統(tǒng)計學(xué)特征對比

圖1 入組病例篩選流程圖

二、性生活質(zhì)量對比

結(jié)果顯示，NSRH 組與RH 組術(shù)前性生活質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后6 個月、術(shù)后1 年及術(shù)后第二年的性生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由術(shù)后2 年內(nèi)性生活質(zhì)量動態(tài)變化趨勢可知（圖2 至圖5），術(shù)后6 個月時性焦慮達到高峰，隨后焦慮逐漸緩解。性功能及陰道功能術(shù)后各時間點均明顯差于術(shù)前，但性活躍及性享受指標均提示兩組間及術(shù)后各時間點間比較（表3），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 NSRH組與RH組術(shù)前及術(shù)后各時間點性焦慮動態(tài)變化

圖3 NSRH組與RH組術(shù)前及術(shù)后各時間點性功能動態(tài)變化

圖4 NSRH組與RH組術(shù)前及術(shù)后各時間點性活躍情況動態(tài)變化

圖5 NSRH組與RH組術(shù)前及術(shù)后各時間點性享受動態(tài)變化

表3 兩組性生活質(zhì)量對比

討 論

本項目回顧性地對比了行RH 和NSRH 手術(shù)的早期子宮頸癌患者，在無瘤生存狀態(tài)下2年內(nèi)性生活質(zhì)量的情況。本研究采用歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-CX 24）中的Q48-54 項目從癥狀（性焦慮和性功能）和功能（性活躍及性享受）兩個方面量化性生活質(zhì)量。結(jié)果顯示術(shù)后各時間點NSRH 組與RH 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但將術(shù)后各時間點性生活質(zhì)量評分與術(shù)前評分對比可知術(shù)后6個月時患者性焦慮情況達到高峰，后續(xù)逐漸緩解。術(shù)后各時間點性功能顯著差于術(shù)前性功能。但術(shù)后各時間點性活躍與性享受與術(shù)前無明顯差異。這提示在性生活方面，NSRH和RH兩種術(shù)式無明顯差異。

從術(shù)式差異方面而言，NSRH 手術(shù)在一定程度上保留了盆腔自主神經(jīng)，保證了術(shù)后性生活中的神經(jīng)功能，但對于宮頸癌患者來說，治療產(chǎn)生的并發(fā)癥如絕經(jīng)、陰道萎縮、更年期癥狀、泌尿排泄異常、睡眠障礙等還是會造成不同程度的軀體和心理的改變，進而影響患者的性生活［6-7］。王雪芹［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)約53.8%的子宮頸癌患者術(shù)后因心理問題不能接受性生活。性治療其實是一種心理治療的過程，即利用支持性、以理解為導(dǎo)向的認知行為技術(shù)來治療性功能障礙，而以護士為主導(dǎo)的積極心理干預(yù)能有效改善子宮頸癌患者性功能和主觀幸福感，從而減少術(shù)后抑郁的發(fā)生。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)在臨床工作中醫(yī)護人員在術(shù)后過多關(guān)注于疾病恢復(fù)、并發(fā)癥處理及心理狀況，而忽略了患者性康復(fù)方面的問題，僅7.9%的醫(yī)護人員會經(jīng)常主動與患者溝通性問題，僅有7%的子宮頸癌患者曾主動咨詢過術(shù)后性生活方面的問題［9-13］。

因此，應(yīng)該鼓勵醫(yī)護人員積極參與性健康相關(guān)知識的專業(yè)培訓(xùn)，將患者性恢復(fù)問題作為常規(guī)診療和護理的一部分，提高醫(yī)護人員對子宮頸癌術(shù)后患者性問題的認知。其次，幫助患者了解熟悉自己的身體狀況，是否能接受和承受性行為的關(guān)系與狀態(tài)，必要時可請相關(guān)科室?guī)椭颊咴u定狀態(tài)。最后，應(yīng)該鼓勵患者及家屬說出自已的疑慮，給予患者必要的性生活指導(dǎo)，幫助樹立正確的性觀念，如：開始性生活的時間、體位選擇、輔助工具及潤滑劑選擇及應(yīng)用，告知適宜的夫妻生活不僅有利于維持夫妻感情還能改善身體免疫力。

綜上所述，提高醫(yī)護人員性教育的水平，重視患者的術(shù)后健康教育及心理指導(dǎo)，及時幫助術(shù)后性功能障礙患者改善性生活質(zhì)量；糾正患者對性生活的偏見，克服患者對性相關(guān)知識的回避態(tài)度，尋找提高性生活質(zhì)量的方法，這是未來醫(yī)療人員的努力方向。