許麗娟 楊潔 朱翠麗 崔敏 曹樹(shù)軍

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunc?tion，PFD）是各種原因?qū)е碌呐耘璧字С纸Y(jié)構(gòu)薄弱及功能障礙引起的疾病，其主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、大便失禁、女性性功能障礙、慢性盆腔疼痛等。研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)女性盆底功能障礙性疾病發(fā)生率為50%左右［1-2］。妊娠期和分娩過(guò)程中的生理變化可引起孕產(chǎn)婦腹壓顯著增加、膠原蛋白減少等，使得盆底肌力降低、盆底組織松弛。如果盆底肌肉因妊娠與分娩所致的損傷不能夠及時(shí)的恢復(fù)，患者并發(fā)癥會(huì)日益嚴(yán)重，最終只能采取手術(shù)治療，導(dǎo)致花費(fèi)更多醫(yī)療費(fèi)用，因此需盡早干預(yù)避免出現(xiàn)盆底功能的損傷。盆底功能訓(xùn)練與康復(fù)治療是有效防治盆底功能障礙的綜合管理措施［3］，盆底康復(fù)治療在臨床中的應(yīng)用及其研究也越來(lái)越廣泛，其效果逐漸得到患者認(rèn)可。本文就盆底功能障礙性疾病康復(fù)治療方法的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療

1.盆底肌訓(xùn)練

（1）凱格爾（Kegel）訓(xùn)練法：凱格爾訓(xùn)練法是臨床最常見(jiàn)的一種自我鍛煉方法，又稱為盆底肌訓(xùn)練，其原理是有意識(shí)地以一定的頻率和強(qiáng)度收縮和放松盆底肌肉，以增強(qiáng)括約肌和恥尾肌的收縮支撐功能。多項(xiàng)研究表明，孕期凱格爾運(yùn)動(dòng)可以明顯減輕女性分娩后膀胱功能障礙癥狀，減少尿失禁的發(fā)生［4-5］。國(guó)外Eric等研究納入了104例孕產(chǎn)婦，隨訪追蹤其至產(chǎn)后6周，研究顯示，應(yīng)用凱格爾法訓(xùn)練的孕產(chǎn)婦能有效防治盆底肌變?nèi)?，預(yù)防孕產(chǎn)期不適，從而提高生活質(zhì)量［6］。凱格爾運(yùn)動(dòng)開(kāi)展方便，能隨時(shí)隨地進(jìn)行，但其形式單調(diào)，難以堅(jiān)持，其療效需要訓(xùn)練者有效進(jìn)行盆底肌收縮，不適用于盆底肌力差，找不到收縮位點(diǎn)及肌肉痙攣者。

（2）陰道啞鈴訓(xùn)練：陰道啞鈴又稱為凱格爾球，陰道啞鈴訓(xùn)練，又稱為陰道負(fù)重訓(xùn)練，主要通過(guò)物理方式來(lái)達(dá)到鍛煉盆底肌的目的。Perkins J 等病例報(bào)道稱，用陰道啞鈴鍛煉盆底肌能有效改善尿失禁癥狀［7］。董金菊等納入213 例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，將患者分為三組，結(jié)果顯示陰道啞鈴組患者盆底肌力改善顯著優(yōu)于凱格爾組和對(duì)照組［8］。與凱格爾運(yùn)動(dòng)相比，陰道啞鈴對(duì)患者的盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)的理解和操作要求不高，可顯著提高產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力，方便可行，成本低廉，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、不能用盆底磁電刺激治療的地區(qū)可以推廣。

（3）瑜伽：近年來(lái)，瑜伽被引入醫(yī)學(xué)界，用來(lái)治療各種疾病，如失眠、尿失禁、高血壓、肥胖、慢性疲勞綜合征、痛癥等。李崇珍報(bào)道稱產(chǎn)后瑜伽可通過(guò)訓(xùn)練激發(fā)盆底神經(jīng)，促進(jìn)身體功能恢復(fù)，增強(qiáng)髖部、骨盆及脊柱的靈活性，從而增強(qiáng)身體核心部位肌肉力量［9］。多項(xiàng)研究表明，瑜伽訓(xùn)練可以主動(dòng)喚醒和伸縮盆底肌肉，促進(jìn)局部和全身的血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)盆底的神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)盆底肌力［10-12］。同時(shí)，瑜伽訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練、放松和冥想，可以增強(qiáng)盆底肌力和盆底肌之間的協(xié)調(diào)性，改善尿失禁的癥狀［12］，從而提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

（4）支持性內(nèi)衣：2019 年國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，應(yīng)用支持性內(nèi)衣（整形內(nèi)衣）可有效抬高膀胱頸的位置和減少尿失禁癥狀。該研究表明，在家中穿支持性內(nèi)衣，使用訓(xùn)練光盤(pán)，與在家做盆底肌訓(xùn)練對(duì)減少及改善尿失禁癥狀有同樣的效果［13］。目前我國(guó)尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道，支持性內(nèi)衣在盆底康復(fù)治療應(yīng)用不多。

（5）虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)：虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)是一種治療方法，其中包括視頻游戲以增強(qiáng)動(dòng)機(jī)和功能訓(xùn)練。該方法是利用網(wǎng)絡(luò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行盆腹部訓(xùn)練及骨盆底肌肉訓(xùn)練，能有效改善患者盆底肌的強(qiáng)度、耐力和提高陰道壓力，從而有效改善尿失禁癥狀。此外，使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練的患者依從性較高，失訪率明顯降低，表明游戲的娛樂(lè)性更具有吸引力，有助于患者堅(jiān)持參加康復(fù)訓(xùn)練［14-16］。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)告，需待進(jìn)一步研究證實(shí)其療效。

二、藥物治療

目前臨床上已經(jīng)證實(shí)許多藥物能改善盆底功能障礙性疾病的癥狀，包括雌激素、α-腎上腺能激動(dòng)劑等，其主要通過(guò)不同的作用機(jī)制引起副交感、交感以及內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)之間互相作用，從而改善患者尿失禁癥狀［17］。國(guó)際泌尿婦科協(xié)會(huì)最近對(duì)絕經(jīng)后盆底功能激素的影響作了相關(guān)總結(jié)，結(jié)論顯示局部雌激素可以改善尿失禁癥狀［17］。另有研究顯示，肉毒桿菌毒素可有效緩解盆腔疼痛及改善患者尿失禁癥狀，尤其對(duì)于神經(jīng)元性括約肌障礙（如尿失禁）及盆底功能障礙的患者有效［18-19］，但因藥物有一定的副作用，目前我國(guó)臨床應(yīng)用藥物治療進(jìn)行盆底康復(fù)的較少。

三、盆底康復(fù)治療儀器治療

1.盆底生物反饋療法

它是一種通過(guò)生物反饋儀，在轉(zhuǎn)換后盆底肌圖像、聲、光等信號(hào)的引導(dǎo)下進(jìn)行特定的肌肉收縮的盆底肌主動(dòng)鍛煉法。常用的有肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3 反射、場(chǎng)景生物反射等［20］。對(duì)于盆底功能障礙性便秘的患者，生物反饋治療可有效緩解排便時(shí)的肛門(mén)外括約肌的痙攣、放松盆底肌肉、協(xié)調(diào)恥骨直腸肌和肛門(mén)括約肌收縮，改善肛門(mén)內(nèi)、外括約肌的矛盾運(yùn)動(dòng)；同時(shí)加強(qiáng)腹部肌肉和腸肌的力量，提高這些肌肉在排便時(shí)的控制能力，從而達(dá)到治療的目的［21］。2019年國(guó)外研究發(fā)表的一篇盆底疾病生物反饋治療指南顯示，對(duì)于保守治療的糞失禁的患者，建議用生物反饋療法治療，對(duì)于伴有便秘的肛提肌綜合癥患者，通過(guò)生物反饋療法也有效果［22］。王建英等通過(guò)對(duì)100 例產(chǎn)后尿失禁的患者進(jìn)行研究，將其分為2組分別進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練和生物反饋治療，最終結(jié)果顯示生物反饋治療后肌力在Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)所占比重為70%，而盆底肌訓(xùn)練組Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)所占比重為32%，產(chǎn)后壓力性尿失禁患者接受生物反饋治療對(duì)于盆底肌肌力改善效果更好［23］。

2.盆底電刺激療法

采用電流對(duì)盆底的肌肉和神經(jīng)進(jìn)行刺激的一種物理療法，其原理是通過(guò)放置在腔內(nèi)（陰道、直腸）或皮膚表面的電極給予不同強(qiáng)度低頻的電流刺激相應(yīng)的神經(jīng)及肌肉，從而增強(qiáng)盆底肌肉的收縮強(qiáng)度和彈性，改善盆底肌肉的控制能力和協(xié)調(diào)性，從而恢復(fù)受損的肌肉筋膜張力，加強(qiáng)盆底結(jié)構(gòu)的支撐作用，進(jìn)而達(dá)到治療PFD的目的［24］。2014年的一篇Meta 分析納入了5 篇文章共692 例患者，分析顯示電刺激治療對(duì)盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力均有明顯改善，可用于女性盆底功能障礙性疾病的治療［25］。相對(duì)于單用電刺激治療，聯(lián)合生物反饋盆底康復(fù)效果更佳，因此目前盆底治療多為電刺激聯(lián)合生物反饋治療。

3.盆底磁刺激療法

盆底磁刺激是運(yùn)用法拉第電磁感應(yīng)技術(shù)原理，電脈沖信號(hào)通過(guò)線圈產(chǎn)生磁場(chǎng)，磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電，這種感應(yīng)電能夠在不接觸肌肉的情況下，激活肌肉細(xì)胞使細(xì)胞去極化，促使盆底肌肉產(chǎn)生收縮。這種治療方法的主要優(yōu)勢(shì)是可以激活盆底深層肌肉和骶神經(jīng)根，改變盆底肌肉群的活動(dòng)，重復(fù)活化運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維及運(yùn)動(dòng)終板，增加肌肉的強(qiáng)度和耐力［26］。國(guó)外的一項(xiàng)研究比較了電磁刺激治療PFD 的有效性，通過(guò)對(duì)95例產(chǎn)婦的盆底康復(fù)治療發(fā)現(xiàn)磁刺激組肌電圖參數(shù)及類似盆底功能影響問(wèn)卷得分均得到明顯提高，提示對(duì)于PFD患者來(lái)說(shuō)磁刺激比電刺激治療更有效［27］。因磁刺激成本比較高，目前還沒(méi)有大規(guī)模開(kāi)展，但與電刺激及生物反饋相比，磁刺激是一種不受衣物阻擋的非侵入式治療，對(duì)于沒(méi)有性生活或者對(duì)隱私有嚴(yán)格要求的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

四、中醫(yī)治療

1.針刺聯(lián)合盆底康復(fù)技術(shù)

針刺治療通過(guò)循經(jīng)取穴，可疏通經(jīng)絡(luò)、益氣固攝、改善局部組織營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)再生，從而提高尿道周?chē)M織的張力，增加尿道括約肌張力，恢復(fù)膀胱功能［28］。有學(xué)者通過(guò)針灸結(jié)合盆底肌鍛煉治療74例子宮脫垂產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)與單純的盆底肌鍛煉相比，可更明顯改善子宮脫垂癥狀，促進(jìn)患者盆底功能有效恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量［29］。此外，電刺激聯(lián)合其他的康復(fù)技術(shù)也能取得不錯(cuò)的康復(fù)效果，于紹卉等的一項(xiàng)研究顯示，盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋電刺激與盆底肌訓(xùn)練+生物反饋電刺激聯(lián)合針刺治療相比，加用針刺治療后，患者盆底肌肉收縮力增加，大大提高患者生活質(zhì)量［30］。

2.艾灸

艾灸療法是將優(yōu)質(zhì)的艾草點(diǎn)燃，針對(duì)于特定的穴位及病變部位進(jìn)行艾療的一種外治療法［31］。其作為中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)治療研究方法中的一種，歷史悠久，在古代中醫(yī)藥防治病中有著重要的作用。臨床上單獨(dú)用于治療盆底功能障礙的比較少，常和其他方法聯(lián)合使用。劉樣等將58例患者分為三組，分別為艾灸配合盆底肌訓(xùn)練、單純盆底肌訓(xùn)練及單純西藥，比較三組治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的療效，結(jié)果顯示艾灸配合盆底肌訓(xùn)練組的療效優(yōu)于另兩組患者，近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單純的盆底肌訓(xùn)練［32］。

3.中藥

從中醫(yī)學(xué)角度分析，產(chǎn)后可導(dǎo)致胞絡(luò)損傷、腎氣虧損，而氣虛、中氣不足則會(huì)引起尿失禁、子宮脫垂等疾病。中醫(yī)臨床治療主張益氣升陽(yáng)，中醫(yī)藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯可以調(diào)節(jié)體內(nèi)環(huán)核苷酸水平，調(diào)節(jié)細(xì)胞分裂及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)合成代謝，調(diào)整身體神經(jīng)功能，促進(jìn)盆底肌肉的收縮功能得到恢復(fù)［33］。多項(xiàng)研究顯示，產(chǎn)后盆底功能障礙的患者，通過(guò)在盆底肌運(yùn)動(dòng)-生物反饋-電刺激治療基礎(chǔ)上加用中藥治療，能有效緩解癥狀，增強(qiáng)盆底肌力，改善性生活，降低炎癥因子的表達(dá)［34-35］，因此通過(guò)在物理康復(fù)治療的方案上加用中藥治療，患者能獲得更好的療效。

五、心理及康復(fù)宣教

雖然PFD不會(huì)危及患者生命，但其嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康。大部分產(chǎn)后女性均伴有不同程度的自卑與情緒低落，會(huì)出現(xiàn)食欲、性欲低下等身心障礙，這些負(fù)面情緒除了影響到疾病的治療，更重要的是患者自卑與負(fù)面心理不能及時(shí)糾正［36］。在治療過(guò)程中正確的心理宣教和心理干預(yù)不僅能夠幫助患者了解疾病，還可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而提高信心和療效。萬(wàn)海霞通過(guò)將96例產(chǎn)后尿潴留患者劃分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組予以早期盆底康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療，比較兩組患者的治療效果、導(dǎo)尿時(shí)間、殘余尿量、盆底肌肉張力及心理狀態(tài)，結(jié)果顯示：聯(lián)合心理疏導(dǎo)的治療效果及心理狀態(tài)均較對(duì)照組明顯改善，心理疏導(dǎo)能有效緩解不良情緒，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)［37］。

六、小結(jié)

綜上所述，對(duì)于盆底障礙性疾病康復(fù)治療，目前臨床上有多種有效的方法。盆底功能康復(fù)具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦的特點(diǎn)，其中磁刺激治療甚至是非侵入式的，沒(méi)有傳統(tǒng)藥物及手術(shù)的副作用及不良反應(yīng)發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)相對(duì)較低。盆底功能康復(fù)治療是目前大多數(shù)輕、中度PFD患者的首選治療方法。雖然目前康復(fù)治療方法眾多，且各有各的優(yōu)點(diǎn)，但很多研究均證實(shí)多種方法聯(lián)合比單一方法更為有效，可取長(zhǎng)補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對(duì)PFD研究的深入，在未來(lái)，新的康復(fù)治療理念及技術(shù)將會(huì)不斷出現(xiàn)，用以提高PFD的治愈率，提高患者的生活質(zhì)量，降低遠(yuǎn)期PFD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。