李娟 程丹玲 劉敏莉 廖桂蓮

作者單位：518000 深圳，深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH）是指一定量的胎兒血液經(jīng)過已經(jīng)受到損傷的胎盤絨毛進入母體中，導(dǎo)致胎兒失血和母親體內(nèi)出現(xiàn)溶血性反應(yīng)的一種臨床癥狀，是胎兒非免疫性水腫不可忽視的原因之一［1-2］。在妊娠與分娩過程中，有體積程度的胎兒血液融入到母體當(dāng)中，通常是5～30 mL不等，但由于孕婦的血容量比較多，胎兒血液進入到母體中很快被稀釋，因此不會影響到血型的鑒定［3］。但當(dāng)胎兒血液體積較多，紅細胞數(shù)量達到一定比例的時候，就會出現(xiàn)胎兒貧血的情況［4］。本研究擬將2019 年3月10日1例診斷為胎母輸血綜合征孕婦及其新生兒狀態(tài)匯報如下。

病例資料

患者27 歲，孕2 產(chǎn)0，既往自然流產(chǎn)1 次，因“停經(jīng)37+2周，門診發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)測異常半小時”于2019 年3 月10 日入深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科。既往無高血壓及外傷史。孕婦懷孕期間的精神狀態(tài)、食欲、睡眠質(zhì)量好，排便正常。孕早期血紅蛋白電泳提示HbA 96.9%，HbA2 2.6%，血紅蛋白F 0.5%。孕期產(chǎn)檢10 次，OGTT、肝腎功能、乙肝兩對半、HCV、HIV、RPR 無異常，孕早期唐氏篩查單項值異常，三級彩超未見異常，未行產(chǎn)前診斷。

3月10日門診胎監(jiān)異常，可見一延長減速，最低減至60 次/分，持續(xù)3 分鐘，可恢復(fù)，無腹痛，無陰道流水流血，自覺胎動正常，門診擬“胎兒窘迫？”收入院。入院后復(fù)查胎心監(jiān)測反應(yīng)型。復(fù)查Ⅱ及彩超胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常。3月12日監(jiān)測胎心監(jiān)測再次出現(xiàn)一次延長減速，予以葡萄糖+維生素C靜滴宮內(nèi)復(fù)蘇后復(fù)查胎心監(jiān)測反應(yīng)型。孕婦兩次出現(xiàn)延長減速，短時間內(nèi)恢復(fù)不排除胎兒臍帶纏繞導(dǎo)致短時間缺血缺氧可能。3月18日胎心監(jiān)測再次出現(xiàn)一減速，最低降至90 次/分，持續(xù)1 分鐘。孕婦孕38+周，反復(fù)出現(xiàn)減速，知情同意后行OCT試驗，結(jié)果提示陽性。遂急診行剖宮產(chǎn)，手術(shù)中羊水清，量500 mL，以LOA 順取一活男嬰，外觀成熟無畸形，貧血貌，新生兒重2.55 kg，Apgar評分1分鐘-7分，10分鐘10分，出生后皮膚蒼白，呼吸音清，肌張力差，反射弱，心率100次/分。胎盤胎膜娩出完整，檢查子宮表面光滑平整，雙附件未見異常。術(shù)后新生兒因“高危兒”轉(zhuǎn)科，查血常規(guī)HGB 49 g/L。術(shù)后查血紅蛋白電泳提示HbA 93.8%，HbA2 2.2%，血紅蛋白F4.0%. AFP＞1210 ng/mL。術(shù)后第三天查血紅蛋白電泳提示HbA 94.3%，HbA 2 2.1%，血紅蛋白F3.6%，新生兒血色素50 g/L，確診為新生兒“胎母輸血綜合征”重度貧血。給予低流量吸氧（2 L/min，氧濃度20%）、糾正低血糖、靜脈營養(yǎng)及對癥治療，給予維生素K1 肌注預(yù)防顱內(nèi)出血、氨芐西林預(yù)防感染3 天，間斷少量輸血2 次，入院第2天開奶3 mL/次，逐漸增長奶量，第10天全腸內(nèi)喂養(yǎng)，入院第3天皮膚黃染，給予藍光照射，1 周后黃疸減輕，治愈出院。隨訪2 年，母子均未見異常。

討 論

FMH發(fā)病隱匿，發(fā)病的原因尚未明確，其主要原因包括胎兒原因（胎兒畸形等情況）、胎盤原因（胎盤前置、早剝、絨毛膜癌等）、母體受到外部損傷以及治療（外倒轉(zhuǎn)術(shù)、羊膜腔穿刺）等?，F(xiàn)在認為其發(fā)生發(fā)展可能與胎兒臍動脈和絨毛間隙兩者之間存在壓力差有一定的關(guān)系，絨毛損傷導(dǎo)致胎兒血可以在絨毛間隙存留，最終血液進入到母體中［5］。在妊娠晚期發(fā)生的胎動減少或胎心監(jiān)護無反應(yīng)型、胎兒生長受限等，大多數(shù)醫(yī)生將其原因歸結(jié)為臍帶或胎盤等原因，這些疾病也極有可能由FMH 導(dǎo)致，但由于這一疾病發(fā)病極為隱匿，其癥狀也沒有任何的特異性［6］，很多孕婦并沒有進行FMH 檢測，這就導(dǎo)致診斷比例顯著小于實際情況，隨著病情的發(fā)展，該疾病導(dǎo)致胎兒的死亡比例隨之增加。本病例患者孕期為初產(chǎn)婦，孕期無醫(yī)源性操作，術(shù)中胎盤無明顯異常［7］。

一、診斷依據(jù)

現(xiàn)在針對該疾病診斷使用的是酸洗脫試驗（Kleihauer-Betke test，KB），這種方法不僅能發(fā)現(xiàn)母體是否存在胎兒紅細胞，還能夠計算其失血量。KB 是在酸性溶液中，成人紅細胞可以溶解，但胎兒紅細胞并不會溶解，體積也比成人的大20% ～30%。此檢測手段十分便捷，但容易發(fā)生假陽性或假陰性的情況。這種檢測方法需要在生后數(shù)小時內(nèi)操作，避免胎兒紅細胞被母體排出［8］。

母血清甲胎蛋白水平也可以當(dāng)作該疾病的判斷指標。晚期甲胎蛋白為＜20 ng/mL，AFP 增加和胎盤屏障損傷有一定的關(guān)系，在檢測時需要考慮時間因素對于診斷價值的影響。因為這一指標需要得到FMH之前的AFP值，和AFP值增加導(dǎo)致的其他疾病進行區(qū)分，所以在臨床判斷過程中會有制約。多普勒超聲檢查可通過測定胎兒大腦中動脈峰值流速來判斷胎兒是否出現(xiàn)了貧血癥狀，并可以按照疾病程度進行分級，病情嚴重共指標更加靈敏，可作為宮內(nèi)輸血的判斷依據(jù)［9］。

甲胎蛋白是存在于胚胎初期的主要的蛋白，胎兒時期分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕婦通常甲胎蛋白都會呈陽性，較高于成人的正常值，在妊娠（28-32周）的時候，孕婦血中AFP的水平將上升至最高值，但一般低于400 ng/mL。孕婦血液中AFP的水平和胎盤屏障的完整程度存在緊密聯(lián)系，AFP 值升高，出現(xiàn)胎母輸血綜合征的可能性極高，本研究患者在分娩后測量了母血的AFP 值為AFP 800 ng/mL，由于未設(shè)立相應(yīng)的對照組，所以該測量值只可以供參考價值，具體的診斷要結(jié)合患者的臨床癥狀來進行分析。

二、FMH臨床表現(xiàn)

臨床研究表明，胎兒產(chǎn)生“胎母綜合征”的時間和產(chǎn)婦的失血量存在緊密聯(lián)系，當(dāng)孕婦在妊娠期間出現(xiàn)胎動明顯減少，甚至胎動消失現(xiàn)象的時候，胎心監(jiān)護呈正弦曲線并且基線變異顯著降低。當(dāng)胎兒出現(xiàn)生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）的情況，通常會伴有嚴重的心律失常，且失血量明顯升高，隨后出現(xiàn)全身水腫癥狀，失血過多患者嚴重會產(chǎn)生貧血，有核紅細胞和網(wǎng)織紅細胞的水平明顯增高。出現(xiàn)急性FMH 時，母體會產(chǎn)生惡心、呼吸受限，且血壓顯著降低，甚至出現(xiàn)過敏，幾個小時后癥狀有所緩解，血象檢測結(jié)果顯示：WBC、HGB、PLT水平均降低。慢性FMH患者臨床癥狀不明顯［10］。本例FMH 出現(xiàn)在妊娠晚期，并且病情進展速度較緩慢，對胎兒未產(chǎn)生明顯的影響，及時發(fā)現(xiàn)并進行了手術(shù)治療，成功挽救了胎兒。

三、FMH治療

①產(chǎn)前治療：在產(chǎn)前出現(xiàn)FMH，應(yīng)進行連續(xù)宮內(nèi)輸血，并伴隨胎心監(jiān)護操作，每日記錄胎動，并每2 周進行生物物理評分。輸血治療完成標準是，輸血后血細胞比容達到0.4 或胎兒HGB 達150 g/L；當(dāng)妊娠晚期出現(xiàn)FMH，或胎動嚴重下降，B超檢測發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，必須立刻終止妊娠；②新生兒處理：在分娩后根據(jù)新生兒的貧血情況來進行救助。

四、新生兒貧血的相關(guān)鑒別診斷

新生兒貧血是新生兒期重要的疾病。國內(nèi)既往研究顯示，<3 d的新生兒貧血約50%的病因以失血性貧血為主。其中早期新生兒的重度貧血可由多種圍產(chǎn)因素引起，如胎母輸血、雙胎輸血綜合征、重癥新生兒溶血病等，嚴重的貧血可導(dǎo)致新生兒窒息、心力衰竭、低血容量性休克，甚至危及生命，產(chǎn)生嚴重不良預(yù)后。羊水重度污染是另一個明顯癥狀，考慮與胎兒宮內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)有關(guān)，因此產(chǎn)前及分娩中出現(xiàn)羊水異常需積極關(guān)注。雙胎輸血綜合征是造成新生兒早期貧血的另一重要原因，發(fā)生率為10%～15%。目前生化檢查中主要通過測定甲胎蛋白及紅細胞相關(guān)指標來確診疾病。甲胎蛋白主要形成在卵黃囊及胎兒肝臟中，利用胎盤屏障進入母體血液循環(huán)，所有引起胎兒受損因素均會導(dǎo)致母體血液中甲胎蛋白水平上升。因此，通過檢測甲胎蛋白水平可用于診斷胎母輸血綜合征。

本案例母胎輸血均由于產(chǎn)前無特異性臨床表現(xiàn)而被漏診，雖然晚孕持續(xù)胎心監(jiān)護異常而及時終止妊娠，避免了可能發(fā)生的嚴重后果，但由于孕期未進行相關(guān)的母血實驗室檢查及胎盤稱重、送病理檢查等處理，使得后期支持明確診斷的依據(jù)缺少?；颊唠m然產(chǎn)后均進行了母血甲胎蛋白值的檢測且大于1 210 ng/mL，因缺乏孕期對照值，僅能作為參考值使用，而最后確診仍需要結(jié)合臨床表現(xiàn)。當(dāng)新生兒出現(xiàn)貧血時，臨床工作者往往首先想到的是新生兒溶血病。但大多數(shù)新生兒溶血病時新生兒的臨床表現(xiàn)是黃疸，實驗室檢查中膽紅素應(yīng)有明顯的升高；只有極少數(shù)其他血型系統(tǒng)的不規(guī)則抗體引起的新生兒溶血病膽紅素是不升高的。在本例中，新生兒周身膚色極度蒼白，膽紅素值并不高，再結(jié)合新生兒溶血病檢測的結(jié)果，排出了新生兒溶血病的可能。

因此，臨床上應(yīng)提高對本病的警惕性，熟練掌握FMH 的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點、診斷依據(jù)，提高對異常胎心監(jiān)護的鑒別力，當(dāng)出現(xiàn)不明原因死胎、胎兒窘迫、胎動減少、非免疫性胎兒水腫、新生兒休克及非溶血性新生兒貧血時常規(guī)進行胎母輸血方面的檢查，加強孕期監(jiān)護，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。