李豐濤，劉丹丹

新密市第一人民醫(yī)院，河南 新密 452370

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是臨床常見(jiàn)的心血管病，也是誘發(fā)慢性心力衰竭的重要原因之一，一旦冠心病患者合并慢性心力衰竭則死亡率顯著增加[1]。臨床研究表明，冠心病合并慢性心力衰竭患者常出現(xiàn)心肌收縮功能減退、心排血量降低，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致周圍循環(huán)灌注不足，治療難度較大[2]。臨床針對(duì)該病的發(fā)病特點(diǎn)主要采取血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑等綜合方案進(jìn)行對(duì)癥治療，但仍有部分患者臨床療效及預(yù)后難以令人滿意[3]。中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，研究慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療方案?jìng)涫芘R床醫(yī)師的關(guān)注。筆者采用具有益氣養(yǎng)血、活血通脈作用的桂姜枳實(shí)湯加味治療冠心病合并慢性心力衰竭，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2020年6月就診于本院的62例冠心病合并慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各31例。觀察組男18例，女13例；年齡41～77(60.71±6.38)歲；慢性心力衰竭病程0.5～8(5.15±1.44)年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組男19例，女12例；年齡42～79(61.25±6.44)歲；慢性心力衰竭病程0.5～8(5.18±1.51)年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)4例。兩組患者上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合《心血管內(nèi)科疾病診療指南(第3版)》[4]中冠心病、慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸部X線、超聲心動(dòng)圖、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測(cè)等確診；符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中氣虛血瘀、水濕內(nèi)停證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為心悸氣短、胸悶胸痛、疲乏無(wú)力、唇甲青紫、下肢浮腫；次癥為面色晦暗、舌質(zhì)紫暗、苔白脈澀；簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)有心臟手術(shù)史者；其他原因引起的慢性心力衰竭；其他類型心力衰竭；合并其他能夠影響本研究結(jié)果的急慢性疾病者。

1.4 治療方法對(duì)照組患者參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]進(jìn)行對(duì)癥治療：鹽酸貝那普利(蘇州東瑞制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065315)，每次1片，每天1次，口服；酒石酸美托洛爾緩釋片(四川省瑞康制藥有限公司，批號(hào)：H20084505)，每次1片，每日1次，口服；螺內(nèi)酯片(安徽國(guó)正藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067824)，每次1片，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣膠囊(天方藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051984)，每次2片，每日1次，口服；呋塞米片(北京太洋藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020844)，每次1片，每日1次，口服。以上藥物均根據(jù)病情合理選用，用藥劑量由小至大根據(jù)癥狀體征和耐受性合理調(diào)整。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用桂姜枳實(shí)湯加味，具體藥物組成：桂枝6 g，枳實(shí)24 g，黃芪20 g，人參15 g，當(dāng)歸10 g，麥冬15 g，生姜3片，甘草6 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚服用，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[左室舒張末期內(nèi)徑 (left ventricular end diastolic diameter，LVEDD) 、左室收縮末期內(nèi)徑 (Left ventricular end systolic diameter，LVESD) 、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)]、心率變異性指標(biāo)[全部正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the normal NN intervals，SDNN)、5 min內(nèi)平均竇性R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the average NN intervals，SDANN)、相鄰正常R-R間期差值均方根(standard deviation of the average NN intervals，rMSSD)]、6分鐘步行試驗(yàn)距離、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷(minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ)評(píng)分的變化情況。

中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)心悸氣短、胸悶胸痛、疲乏無(wú)力、唇甲青紫、下肢浮腫等主要證候按照無(wú)(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)計(jì)分。

6分鐘步行試驗(yàn)距離[8]測(cè)定：患者在安靜、平整、空氣流通的走廊內(nèi)往返行走，記錄6分鐘行走的最大距離，多次測(cè)量取平均值。

MLHFFQ評(píng)分[9]包括21個(gè)相關(guān)條目，每個(gè)條目均采用線形條目記分法，每項(xiàng)0～5分，總評(píng)分為0～105分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心功能NYHA分級(jí)下降至少2個(gè)級(jí)別或降至Ⅰ級(jí)，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥75%；有效：心功能NYHA分級(jí)下降1個(gè)級(jí)別，但未降至Ⅰ級(jí)，中醫(yī)證候評(píng)分減少35%～74%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[10]。

有效率=(顯著+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者臨床療效比較觀察組有效率為90.32%，對(duì)照組有效率為70.97%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于本組治療前，且觀察組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分)

2.3 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較兩組患者治療后LVEDD、LVESD低于本組治療前，LVEF高于本組治療前，觀察組治療后LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.4 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后心率變異性指標(biāo)比較兩組患者治療后SDNN、SDANN、RMSSD均高于本組治療前，觀察組治療后SDNN、SDANN、RMSSD高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后心率變異性指標(biāo)比較

2.5 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后6分鐘步行試驗(yàn)距離、MLHFFQ評(píng)分比較兩組患者治療后6分鐘步行試驗(yàn)距離高于本組治療前，MLHFFQ評(píng)分低于本組治療前，觀察組治療后6分鐘步行試驗(yàn)距離高于對(duì)照組，MLHFFQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后6分鐘步行試驗(yàn)距離、MLHFFQ評(píng)分比較

3 討論

冠心病合并慢性心力衰竭患者以呼吸困難、體力活動(dòng)受限、水腫等為主要表現(xiàn)，治療難度較大、病死率較高[11]。近幾年，中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的治療中顯示出標(biāo)本兼治之優(yōu)勢(shì)，使用中藥提升西醫(yī)治療效果逐漸成為了臨床研究熱點(diǎn)。

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇[12]，主要病機(jī)為飲食勞倦、年老體虛、情志失調(diào)、外邪侵襲等導(dǎo)致心氣虛、心陽(yáng)虛衰、水飲內(nèi)停[13]。桂姜枳實(shí)湯出自《金匱要略》，本研究在桂姜枳實(shí)湯的基礎(chǔ)上加黃芪、人參、當(dāng)歸、麥冬、甘草治療冠心病合并慢性心力衰竭，效果確切。方中桂枝、黃芪為君藥，其中桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，而黃芪補(bǔ)氣固表，二者合用溫補(bǔ)功效明顯。枳實(shí)人參、麥冬為臣藥，人參補(bǔ)脾益肺、生津安神；枳實(shí)破氣消積,化痰消痞；麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，三者同用益氣與養(yǎng)陰并重。當(dāng)歸、甘草共為為佐使藥，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，活血止痛；甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。本方以補(bǔ)為主，補(bǔ)而不滯，寓通于補(bǔ)，諸藥配伍共奏滋陰溫陽(yáng)、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血利水之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能夠通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)荷達(dá)到改善心功能的作用，還能夠通過(guò)抑制缺氧心肌細(xì)胞凋亡、改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[14]；桂枝則在增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈血流量、改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)方面有顯著效果[15]；當(dāng)歸中的揮發(fā)油、多糖、黃酮等成分有保護(hù)缺氧心肌細(xì)胞、抑制心肌細(xì)胞肥大、抗心律失常等作用；人參則有增加心肌收縮力、降低心臟前后負(fù)荷以及利尿作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，且治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，證實(shí)了桂姜枳實(shí)湯加味對(duì)冠心病合并慢性心力衰竭標(biāo)本兼治的臨床優(yōu)勢(shì)，表明其能夠與常規(guī)西藥產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，提高臨床療效，改善臨床癥狀。觀察組治療后LVEDD、LVESD水平均低于對(duì)照組，LVEF水平高于對(duì)照組，表明桂姜枳實(shí)湯加味通過(guò)益氣養(yǎng)血補(bǔ)充了衰竭心肌的能源，改善心肌細(xì)胞的能量代謝，保護(hù)了心肌細(xì)胞，達(dá)到延緩心肌重構(gòu)、改善心功能的目的[17]。

心率變異性是心臟竇房結(jié)在迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)作用下產(chǎn)生逐次心跳R-R間期之間的微小差異，反映了心臟節(jié)律隨機(jī)體狀況和晝夜時(shí)間而改變的規(guī)律。根據(jù)中醫(yī)“陰陽(yáng)平衡”理論，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的對(duì)立制約矛盾即為一種陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，交感屬陽(yáng)、迷走屬陰，心氣虛時(shí)，過(guò)度陽(yáng)亢，反射性地刺激了交感神經(jīng)興奮，陰陽(yáng)平衡打破，損及陰液，導(dǎo)致心陰虛，即抑制了迷走神經(jīng)的興奮，導(dǎo)致竇房結(jié)功能紊亂，心率變異性降低[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SDNN、SDANN、RMSSD水平高于對(duì)照組，表明桂姜枳實(shí)湯加味可抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，刺激迷走神經(jīng)興奮，起到了平調(diào)陰陽(yáng)的作用。觀察組治療后6分鐘步行試驗(yàn)距離高于對(duì)照組，MLHFFQ評(píng)分低于對(duì)照組，則主要與患者病情得到有效控制，心功能明顯改善有關(guān)。

綜上所述，桂姜枳實(shí)湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病合并慢性心力衰竭療效顯著，可改善患者心功能及生活質(zhì)量。