吳修敏

泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000

失眠，中醫(yī)稱“不寐”，常表現(xiàn)為入睡以及睡眠維持困難，或者睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降。既往關(guān)于氣郁質(zhì)與失眠關(guān)系[1-2]的調(diào)查研究表明：氣郁質(zhì)越嚴(yán)重，其發(fā)生入睡困難、較早醒來的相對(duì)危險(xiǎn)程度越高。另外，失眠患者因長時(shí)間睡眠缺乏極易誘發(fā)多種身心健康問題，以焦慮、抑郁最為多見[3]，焦慮抑郁狀態(tài)可通過加重患者失眠程度使其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，盡早對(duì)氣郁質(zhì)失眠患者的體質(zhì)偏頗和焦慮狀態(tài)進(jìn)行治療勢在必行。本試驗(yàn)觀察督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸對(duì)氣郁質(zhì)失眠患者焦慮狀態(tài)及血清多巴胺的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年1月至2019年12月山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)預(yù)防保健科門診及社區(qū)招募的120例氣郁質(zhì)失眠患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組1和對(duì)照組2，每組40例。治療組中，男24例，女16例；年齡28～65(45.12±6.35)歲；病程1～32(23.25±7.35)個(gè)月。對(duì)照組1中，男22例，女18例；年齡26～62(44.23±5.78)歲；病程2～33(21.54±6.72)個(gè)月。對(duì)照組2中，男19例，女21例；年齡27～65(44.34±6.28)歲；病程1～30(22.45±6.89)個(gè)月。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定(2009)》[4]中關(guān)于氣郁質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分<60分者，不考慮兼夾體質(zhì)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國精神科協(xié)會(huì)(APA)所制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-IV)中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡25～65歲，自愿受試并接受醫(yī)者治療安排，能反饋治療信息；②氣郁質(zhì)原始分體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，且在所有體質(zhì)類型中分?jǐn)?shù)最高；③符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④試驗(yàn)期間不服用其他中藥和接受其他治療。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合氣郁質(zhì)判定及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有妊娠意愿以及孕婦、哺乳期婦女；③有嚴(yán)重心腦血管疾病、傳染性疾病及精神病患者；④不能較好描述自己病史病情及配合俯臥位督灸診治者。

1.5 剔除、脫落及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；②無故退出、未按時(shí)全程完整參與試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法治療組給予督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸治療。督灸藥粉：將柴胡、白芍、香附、合歡皮、酸棗仁、冰片等按比例混合，將藥物超微粉碎并密封備用。姜泥制作：生姜3 kg，洗凈，切片，打碎為干濕適中的泥狀備用。治療方法：患者裸露背部俯臥于治療床上，醫(yī)者用指甲沿患者后背正中自大椎至腰俞穴逐節(jié)掐壓以定位，以體積分?jǐn)?shù)75%乙醇棉球沿按壓痕跡消毒3遍。將督灸粉均勻撒布于按壓痕跡上，取寬度約6 cm，長度與患者脊柱等長的桑皮紙，敷蓋在督灸粉上，將姜泥捏成團(tuán)狀依次平鋪在桑皮紙上，并按壓成上窄下寬的梯形姜墻，要求頂寬 4 cm、高2.5 cm、底寬5 cm，在姜墻中央用拇指按壓出一淺凹槽，在淺凹槽中自上而下、緊湊地首尾疊放紡錘形艾絨。第一壯要將疊放的艾絨三等分，于上、中、下等分處點(diǎn)燃，任其自燃熄滅；第二壯要將疊放的艾絨五等分，于上、中、下及上下四分之一處點(diǎn)燃；燃畢再換一壯，點(diǎn)法同第一壯。待三壯完全燃盡，患者感覺后背稍有余溫，移除艾灰及姜泥，并用毛巾擦凈背部殘留督灸粉，治療結(jié)束。每10 d治療1次，3次1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。柴胡舒肝丸(遼寧金丹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z21020234)，每次1丸，早晚各1次，30 d為1個(gè)療程，共服用2個(gè)療程。

對(duì)照組1給予柴胡舒肝丸治療，服用方法同治療組。對(duì)照組2給予佐匹克隆片治療。佐匹克隆片(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980163)，每次1片(7.5 mg)，睡前服用，30 d為1個(gè)療程，共服用2個(gè)療程。

3組患者在治療期間應(yīng)遵以下醫(yī)囑：①均衡營養(yǎng)飲食：宜清淡，控制糖類、動(dòng)物油脂攝入，嚴(yán)禁飲酒；②暢情志，多鍛煉：保持心情舒暢，多行戶外活動(dòng)，活動(dòng)量適中為宜。

1.7 觀察指標(biāo)氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分：分別于治療前后填寫量表并計(jì)算積分[6]。失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(insomnia severity index，ISI)積分：分別于治療前后填寫量表并計(jì)算積分[7]。焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)積分：分別于治療前后填寫量表并計(jì)算積分[7]。多巴胺(dopamine，DA)測定：分別于治療前后抽血檢測。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：增加睡眠時(shí)間≥6 h，睡眠有一定深度；顯效：增加睡眠時(shí)間≥3 h，睡眠深度有所增加；有效：增加睡眠時(shí)間<3 h，睡眠深度無明顯增加；無效：睡眠時(shí)間無明顯改善，睡眠深度無明顯增加甚至加重[8]。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 三組失眠患者臨床療效比較治療組有效率為90.0%，對(duì)照組1有效率為75.0%，對(duì)照組2有效率為85.0%，三組有效率比較，治療組高于對(duì)照組1、對(duì)照組2，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組失眠患者臨床療效比較 例

2.2 三組失眠患者治療前后氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分比較具體結(jié)果見表2。

表2 三組失眠患者治療前后氣郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分比較 分)

2.3 三組失眠患者治療前后ISI積分比較具體結(jié)果見表3。

表3 三組失眠患者治療前后ISI積分比較 分)

2.4 三組失眠患者治療前后SAS積分比較具體結(jié)果見表4。

表4 三組失眠患者治療前后SAS積分比較 分)

2.5 三組失眠患者治療前后DA比較具體結(jié)果見表5。

表5 三組失眠患者治療前后DA比較

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，社會(huì)競爭力不斷加大，人們心理的壓力亦在逐步遞增，失眠在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率也在逐年上升，有調(diào)查研究表明，失眠在美國發(fā)病率約為33%，在歐洲約為4%～22%，中國約為10%～20%，并且會(huì)隨年齡的增加而升高[9]。長期失眠不僅降低了患者的生活質(zhì)量，影響日常生活和工作，而且還會(huì)刺激大腦邊緣系統(tǒng)的杏仁核，進(jìn)而影響到大腦負(fù)責(zé)控制情緒的皮質(zhì)區(qū)域[10]，導(dǎo)致人變得焦慮、情緒紊亂，負(fù)面情緒增多，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命[11]。

氣郁質(zhì)多以性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑等為主要特征。氣郁質(zhì)人群，更易受情志影響，情志致病多傷肝，肝郁氣滯日久則化火，進(jìn)而擾亂神明，發(fā)為不寐[12]。通過對(duì)失眠患者的體質(zhì)辨識(shí)發(fā)現(xiàn)，氣郁質(zhì)為失眠患者的常見體質(zhì)，約占28.8%，因此，氣郁質(zhì)是導(dǎo)致失眠的邪實(shí)基礎(chǔ)及危險(xiǎn)因素[13-14]。失眠患者易憂慮思愁，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，加重氣郁質(zhì)，形成惡性循環(huán)，反復(fù)發(fā)作，久治不愈，最終發(fā)展為氣郁質(zhì)失眠。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物治療失眠，作用機(jī)理以催眠安神、抗焦慮抑郁為主，雖然在一定程度上能夠改善失眠狀態(tài)，但也存在藥物依賴、停藥戒斷反應(yīng)等缺點(diǎn)，長期用藥極易加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于病情的恢復(fù)。除服用藥物外，還有睡眠健康教育、物理和心理輔導(dǎo)等非藥物輔助療法，其治療療程多較長，效果不明確，患者依從性不高，限制了其在臨床上的應(yīng)用[15]。鑒于此，尋求一種既能調(diào)整體質(zhì)偏頗，又能改善焦慮狀態(tài)的療法是治療氣郁質(zhì)失眠的關(guān)鍵，故本課題以督灸為載體，聯(lián)合柴胡舒肝丸治療氣郁質(zhì)失眠。

督灸是在人體后背督脈上起大椎穴，下至腰俞穴，施以隔姜隔藥物灸法[16]。本研究所選用的督灸粉中，柴胡宣透疏散以條達(dá)肝氣，白芍養(yǎng)血斂陰以柔肝緩急，香附理氣行滯以疏理肝脾，合歡皮養(yǎng)心開郁以安神定志，酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝以寧心安神，冰片疏通經(jīng)絡(luò)以開竅醒神。諸藥合用，再加生姜溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，共同起到疏肝解郁，安神定志之功。督灸所施灸部位包含了督脈腧穴、華佗夾脊穴、背俞穴和膀胱經(jīng)腧穴，其治療過程就是通過艾灸的熱力將督灸粉的有效成分作用于以上穴位并透皮滲透，促使人體吸收。督灸還能通過激發(fā)督脈及與其經(jīng)氣相連的經(jīng)脈的氣血，達(dá)到調(diào)整人體五臟六腑、平衡氣血陰陽之功效。《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[17]認(rèn)為，不寐的病因不外乎外感或內(nèi)傷，易導(dǎo)致心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，其治療宜以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)理臟腑陰陽為原則?？梢?，采用督灸治療氣郁質(zhì)失眠與此原則高度契合。柴胡舒肝丸[18]遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，主治肝氣郁結(jié)證，聯(lián)合督灸共同增進(jìn)疏肝理氣，解郁散結(jié)，調(diào)暢情志之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠-覺醒周期紊亂是失眠產(chǎn)生的前提，涉及內(nèi)分泌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)等多個(gè)方面，而多巴胺作為獨(dú)立的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)通過多種途徑影響著正常睡眠-覺醒周期，在維持覺醒狀態(tài)中發(fā)揮著舉足輕重的作用[19-20]，所以DA是評(píng)價(jià)失眠治療效果的重要指標(biāo)，一般來說，其在人體內(nèi)含量越高人就越清醒。乎寶力格等[21]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，艾灸可以顯著降低大鼠腦干組織多巴胺的含量，并對(duì)失眠大鼠記憶力有所改善。本研究中，與治療前比較，治療組、對(duì)照組1和對(duì)照組2患者DA含量均顯著下降，但治療組DA含量顯著低于對(duì)照組1和對(duì)照組2，說明督灸聯(lián)合柴胡舒肝丸對(duì)DA的調(diào)控作用較好。

本研究結(jié)果表明，治療組、對(duì)照組1、對(duì)照組2對(duì)氣郁質(zhì)失眠均有療效，但對(duì)照組2體質(zhì)狀況并未發(fā)生明顯改變，失眠癥狀的改善多因藥物的強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用使然，即時(shí)療效尚可，但因其不良反應(yīng)影響，故不建議久服，而治療組通過督灸和柴胡舒肝丸的聯(lián)合，雙管齊下，對(duì)氣郁質(zhì)偏頗狀態(tài)進(jìn)行綜合調(diào)治，與對(duì)照組2比較，雖前期療效欠佳，但改善了患者的體質(zhì)偏頗和焦慮狀態(tài)，顯著降低了患者自身DA水平，改善了睡眠-覺醒周期，使人體產(chǎn)生疲困感及睡眠欲望，進(jìn)而提升患者健康狀況，達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。該療法比較簡單、便捷、省時(shí)、有效、安全、無不良反應(yīng)，患者易于接受，而且在督灸治療過程中，患者能夠在平靜狀態(tài)下接受艾灸溫通舒適地滲透治療，對(duì)其焦慮狀態(tài)有一定幫助。本研究選取的失眠量表多是患者對(duì)睡眠狀況的自我評(píng)估，主觀性較強(qiáng)，后續(xù)研究還可以采取更多地客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，為督灸在氣郁質(zhì)失眠的治療方面提供更科學(xué)有效的理論支持。