張嵚垚，胡美榮，孫佳瑩，馬淑梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科；2.心功能科，沈陽 110004）

目前ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者最有效的治療策略仍是直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），盡快恢復(fù)罪犯血管的血流灌注挽救壞死的心肌至關(guān)重要。然而，術(shù)后的并發(fā)癥尤其是無復(fù)流降低了治療效果，嚴重影響患者的預(yù)后［1］。有研究［2］表明約5%～10%患者術(shù)后會出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，尋找一個能夠?qū)TEMI患者發(fā)生無復(fù)流和預(yù)后進行危險分層的指標至關(guān)重要。CHA2DS2-VASc評分廣泛應(yīng)用于評估非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險［3］，其包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡，、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、女性、糖尿病和周圍血管疾病。評分的組成與動脈粥樣硬化、血管痙攣和微血管功能障礙有關(guān)，這與無復(fù)流和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的危險因素相重疊［4］。本研究擬探討CHA2DS2-VASc評分對STEMI患者直接PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象和長期預(yù)后的預(yù)測作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2017年1月至2018年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行直接PCI治療的402例STEMI患者。納入標準：符合STEMI診斷，參照2015年急性STEMI診斷和治療指南［5］。排除標準：心源性休克、嚴重肝功能和腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、全身免疫性疾病、發(fā)病時間＞24 h。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

患者入院后立即抽取靜脈血送至我院檢驗科完善血常規(guī)、肝腎功能、肌鈣蛋白Ⅰ、氨基末端腦鈉肽前體等指標的化驗。所有PCI手術(shù)均由高年資的醫(yī)師按照標準方法執(zhí)行，影像記錄速度為30幀/s。由2名對本研究不知情的高年資醫(yī)生采用心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級判斷血流灌注程度。

1.3 TIMI血流分級標準

0級，造影劑無法通過血管閉塞處；1級，少量造影劑可通過病變處但不能充盈遠端血管；2級，造影劑可以充盈遠端血管但速度較慢；3級，造影劑可以快速、完全地填充遠端血管。無復(fù)流現(xiàn)象定義為PCI開通罪犯血管后排除冠狀動脈痙攣、血管夾層和血栓栓塞的情況下，TIMI血流分級仍≤2級［6］。

1.4 隨訪

所有納入患者均采用電話隨訪方法，所有患者均于2019年12月完成隨訪，記錄MACE事件包括全因死亡、心肌缺血導(dǎo)致的再次血運重建和心力衰竭，中位隨訪時間為22（16～28）個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（百分數(shù)）表示，組間比較采用χ2檢驗。接受者操作特征（reciver operating characteristic，ROC）曲線分析確定CHA2DS2-VASc評分對于無復(fù)流現(xiàn)象和長期MACE的預(yù)測能力和最佳截斷值。組間生存分析采用 Kaplan-Meier 生存曲線法，生存率比較采用log-rank 檢驗。Logistic回歸分析直接PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的獨立危險因素，Cox比例風(fēng)險模型評價 CHA2DS2-VASc評分對于患者預(yù)后的影響。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最佳截斷值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評分預(yù)測STEMI患者直接PCI術(shù)后長期預(yù)后的最佳截斷值為CHA2DS2-VASc ≥3［曲線下面積（area under the curve，AUC）=0.723，95%CI：0.656～0.791，P＜0.001］，敏感度為70.3%，特異度為87.3%。根據(jù)最佳截斷值將402例患者分為CHA2DS2-VASc＜3組和CHA2DS2-VASc ≥3組，見圖1A。

2.2 2組基線資料比較

CHA2DS2-VASc ≥3組患者年齡更大，女性更多，合并糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作和外周血管疾病的比例更高，舒張壓和killip心功能分級更高，更易發(fā)生無復(fù)流。2組充血性心力衰竭史、收縮壓和心率無統(tǒng)計學(xué)差異。CHA2DS2-VASc ≥3組患者的糖化血紅蛋白和氨基末端腦鈉肽前體更高，而CHA2DS2-VASc＜3組患者腎小球濾過率估計值、中性粒細胞計數(shù)和血紅蛋白值更高，見表1。

2.3 PCI

圖1 CHA2DS2-VASc評分對于長期隨訪發(fā)生MACE和PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的ROC曲線Fig.1 ROC curve of CHA2DS2-VASc score for MACE during long-term follow-up and for the no-reflow phenomenon

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline characters between the two groups of patients

2組冠狀動脈造影情況比較，CHA2DS2-VASc ≥3組患者病變支數(shù)更多，術(shù)中更多使用替羅非班、血栓抽吸和球囊反搏，然而使用支架的平均直徑要小于CHA2DS2-VASc＜3組。2組患者罪犯血管的分布情況和初始血流的TIMI分級無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.4 無復(fù)流現(xiàn)象

ROC曲線結(jié)果顯示，AUC為0.648（95%CI：0.578～0.718，P＜ 0.001），最佳截斷值為CHA2DS2-VASc≥2，此時的敏感度為71.8%，特異度為53.7%（圖1B）。多因素分析結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc ≥3（OR=2.27，95%CI：1.307～3.960，P=0.004）和腎小球濾過率估計值（OR=0.99，95%CI：0.98～1.00，P=0.042）為無復(fù)流的獨立預(yù)測因子，見表3。

2.5 主要不良心血管事件

2組患者經(jīng)中位隨訪時間22（16～28）個月的隨訪后所發(fā)生的不良事件如表4所示。在MACE、心力衰竭和全因死亡發(fā)生率方面2組有統(tǒng)計學(xué)差異，但2組在再次血運重建方面并無統(tǒng)計學(xué)差異。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，評分高值組患者發(fā)生MACE、心力衰竭和全因死亡的風(fēng)險遠高于評分低值組（P均＜ 0.001，圖2A、2B、2C），而2組患者再次血運重建風(fēng)險卻無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.343，圖2D）。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，血紅蛋白、腎小球濾過率估計值、killip分級和CHA2DS2-VASc ≥3均是發(fā)生MACE的獨立預(yù)測因子，見表5。

表2 2組患者冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療特點Tab.2 Characteristics of coronary angiography and PCI in the two groups of patients

表3 無復(fù)流現(xiàn)象獨立預(yù)測因子的logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of independent predictors of the no-reflow phenomenon

3 討論

無復(fù)流現(xiàn)象是直接PCI術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，研究［7］表明無復(fù)流的發(fā)生可加重心肌缺血、擴大心肌梗死面積，增加心力衰竭的發(fā)生，是近期和遠期不良預(yù)后的預(yù)測因子。目前無復(fù)流的病理生理機制尚未完全清楚，但認為與缺血-再灌注損傷、遠端血管栓塞、微血管的結(jié)構(gòu)與功能改變和神經(jīng)功能紊亂等有關(guān)［8］。1項研究連續(xù)納入428例非ST段抬高型心肌梗死患者，無復(fù)流組患者CHA2DS2-VASc評分要明顯高于正常血流組，高CHA2DS2-VASc評分是無復(fù)流的獨立預(yù)測因子，且最佳截斷值為3時，敏感度為80.9%，特異度為74.6%［9］。MIRBOLOUK等［10］研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分可以獨立預(yù)測無復(fù)流現(xiàn)象，且CHA2DS2-VASc ≥2時敏感度為88%，特異度為67%。本研究同樣發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分是無復(fù)流的獨立預(yù)測因子但最佳截斷值卻為CHA2DS2-VASc ≥3，敏感度為71.8%，特異度為53.7%。研究結(jié)果的不同可能由于本研究納入的患者為亞洲人而MIRBOLOUK等［10］的研究多為歐美人。

既往有大量研究［11-13］表明CHA2DS2-VASc評分中的每個組成部分均對急性冠狀動脈綜合征患者預(yù)后有影響。PENG等［12］研究發(fā)現(xiàn)在院期間和遠期的MACE發(fā)生隨著CHA2DS2-VASc評分的增長而增長，并且CHA2DS2-VASc評分對于MACE具有獨立預(yù)測價值。BOZBAY等［14］發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分高值組患者在院期間和長期死亡率更高。通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)最佳截斷值為CHA2DS2-VASc＞2（AUC=0.821，95%CI：0.76～0.89，P＜ 0.001），敏感度為 61.1%，特異度為82.8%。本研究同樣證實CHA2DS2-VASc ≥3是預(yù)測MACE的最佳截斷值且敏感度為70.3%，特異度為87.3%。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc ≥3的STEMI患者發(fā)生全因死亡和心力衰竭的可能性更大，而再次血運重建發(fā)生率2組并無統(tǒng)計學(xué)差異。提示CHA2DS2-VASc評分可能更加適合作為STEMI患者直接PCI術(shù)后發(fā)生全因死亡和心力衰竭的危險分層標準，而對于再次血運重建的發(fā)生需要采取其他方法評估。

表4 2組患者長期隨訪預(yù)后比較［n （%）］Tab.4 Long-term follow-up comparison of prognosis between the two groups ［n （%）］

圖2 2組患者的Kaplan-Meier 生存分析Fig.2 Kaplan-Meier survival analysis of the two groups

表5 MACE獨立預(yù)測因子的Cox回歸分析Tab.5 Cox regression analysis of MACE independent predictors