王芳，衛(wèi)轉(zhuǎn)，李冰，郭妮娜，郭錦麗*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 太原 030001)

骨科下肢手術(shù)患者由于手術(shù)時間較長、麻醉因素等，術(shù)前常需留置導(dǎo)尿管，以利于術(shù)中監(jiān)測尿量，指導(dǎo)液體輸入[1]。但留置導(dǎo)尿管易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如：尿路感染、尿道損傷、意外脫管等，其中尿路感染是留置導(dǎo)尿管最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，占醫(yī)院獲得性感染的40%[2-3]。研究表明[4]，留置導(dǎo)尿管時間和導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率呈正相關(guān)。對于骨科手術(shù)患者，術(shù)后留置尿管不利于早期功能鍛煉，影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時間，降低患者滿意度[5]。因此，早期拔除導(dǎo)尿管至關(guān)重要。手術(shù)后患者如不再具備持續(xù)導(dǎo)尿的適應(yīng)證，應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)盡快拔除導(dǎo)尿管[6]。《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018)》[7]提出，一般術(shù)后24 h應(yīng)拔除導(dǎo)尿管，術(shù)中麻醉狀態(tài)下留置尿管時要求手術(shù)當(dāng)天拔除，實現(xiàn)患者早期下床活動。但指南中并未明確拔管客觀指證。臨床工作中，拔除導(dǎo)尿管時間多由護士根據(jù)經(jīng)驗和習(xí)慣決定。由于沒有界定具體拔除時間，因此各醫(yī)院的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不同，甚至同一醫(yī)院的不同科室間也不相同[8]。多項研究表明[9-10]，骨科尿管拔除時機還可提前，“24 h”并不適用于所有骨科下肢手術(shù)患者。因此，本研究提出超前拔除尿管方案，探討其在骨科下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月—2019年12月?lián)衿谛袉渭兿轮中g(shù)患者464 例，按照患者所在骨科病區(qū)不同，分為觀察組227 例和對照組237 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲；單純因手術(shù)留置尿管者；患者對此研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有影響正常排尿功能疾病史，如：前列腺增生、尿道損傷等；入院/科時已留置尿管；精神障礙等影響正常溝通交流者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：留置尿管發(fā)生尿道損傷者；中途轉(zhuǎn)院/科者；不配合操作者。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前健康宣教

手術(shù)日確定后，責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行床上排尿訓(xùn)練，包括相關(guān)疾病術(shù)后床上排尿的正確體位、便盆使用方法等；術(shù)前1 d，責(zé)任護士對每位患者進行留置尿管相關(guān)健康宣教，包括留置尿管的原因、置管期間可能引起的不適，術(shù)前1 d睡前用清水清洗外陰部。術(shù)日在患者接入手術(shù)室前矚其排空膀胱。

1.3.2 尿管留置時間

患者進入手術(shù)室后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的巡回護士為患者解釋留置導(dǎo)尿管的原因、置管可能引起的不適。于麻醉誘導(dǎo)后，巡回護士為其留置合適型號的導(dǎo)尿管。

1.3.3 尿管拔除時機

觀察組實行改良尿管拔除方案，具體操作方法如下：全麻患者術(shù)后回病房后，責(zé)任護士每30 min巡視病房1次，判斷患者是否清醒并能完成指令(眨眼動作)，若可以完成，主管醫(yī)生開具拔除尿管醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管；腰麻患者手術(shù)結(jié)束回病房后，責(zé)任護士每30 min使用叩診錘尖端檢查患者大腿后側(cè)及肛周皮膚感覺，檢查力度為叩診錘尖端接觸皮膚輕壓以不出現(xiàn)劃痕為準(zhǔn)。當(dāng)患者敘述大腿后側(cè)及肛周皮膚感覺恢復(fù)時，主管醫(yī)生開具拔除尿管醫(yī)囑，護士遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。對照組患者常規(guī)于手術(shù)次日遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。兩組患者留置尿管期間均不夾閉尿管，不進行膀胱功能鍛煉，均在靜脈鎮(zhèn)痛泵使用期間拔除導(dǎo)尿管。拔管時，應(yīng)將導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)的水抽盡。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱不適(CRBD)、尿管留置時間、恢復(fù)自主排尿時間、首次排尿級別。

CRBD：Ⅰ級為完全無不適；Ⅱ級為輕微不適，但能忍受；Ⅲ級為中度不適，不能忍受，有尿急、尿道疼痛、下腹憋脹；Ⅳ級為嚴(yán)重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹、尿道疼痛、尿急及欲將尿管拔除[11]。尿管留置時間：拔除尿管時間與術(shù)后回病房時間的間隔。恢復(fù)自主排尿時間：拔除尿管后首次排尿時間與拔除尿管時間的間隔。首次排尿級別：Ⅰ級為自主排尿順利，無不適；Ⅱ級為自主排尿順利，出現(xiàn)尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛任意一項)；Ⅲ級為拔管后有排尿困難存在，經(jīng)下腹部按摩、熱敷、聽流水聲等物理刺激后方可排尿；Ⅳ級為拔管后有尿潴留發(fā)生，經(jīng)誘導(dǎo)無效，需再次留置尿管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料不符合正態(tài)分布的以四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱不適比較

觀察組留置導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱不適40 例，對照組39 例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 兩組患者尿管留置時間比較

兩組患者尿管留置時間不服從正態(tài)分布，采用Mann-Whitney秩和檢驗。觀察組尿管留置時間為1.43～4.00 h，明顯短于對照組的14.52～20.21h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-18.140，P<0.001)。

2.3 兩組患者恢復(fù)自主排尿時間比較

去除12 例復(fù)插患者，比較兩組患者恢復(fù)自主排尿時間。觀察組恢復(fù)自主排尿時間為2.00～4.08h，長于對照組的1.17～3.42 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.975，P<0.001)。

2.4 兩組患者首次排尿級別比較

兩組患者首次排尿級別比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-7.140，P<0.001)。兩組復(fù)插率(Ⅳ級)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.821，P>0.05)(見表3)。

表2 兩組患者留置導(dǎo)尿相關(guān)膀胱不適比較 例(%)

表3 兩組患者拔管后首次排尿級別比較 例(%)

3 討 論

3.1 超前拔除尿管方案的科學(xué)性

正常情況下，排尿活動受位于大腦的高級排尿中樞(腦橋)控制，由位于骶髓的初級排尿中樞(S2～S4)參與構(gòu)成的排尿反射完成。排尿反射弧由位于骶髓內(nèi)的初級排尿中樞支配膀胱及尿道的腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)、陰部神經(jīng)，以及膀胱逼尿肌和尿道外括約肌等效應(yīng)器官組成。位于大腦的高級排尿中樞可發(fā)出抑制或興奮沖動控制骶髓初級排尿中樞。上述通路阻斷時，人體排尿活動發(fā)生異常[12]。全身麻醉通過可逆性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起暫時性感覺、意識和反射消失，骨骼肌松弛，以便進行手術(shù)[13]，此時，患者意識喪失，膀胱逼尿肌排尿功能喪失。全麻結(jié)束后，感覺功能部分恢復(fù)，收縮功能基本恢復(fù)，患者意識逐漸恢復(fù)，全身骨骼肌肌松作用自下而上消失，眼輪匝肌最后恢復(fù)正常肌力，即當(dāng)患者能夠完成指令眨眼動作時，膀胱逼尿肌即可有效收縮并自主排尿[14-15]，此時即可拔除導(dǎo)尿管。腰麻使支配膀胱的骶神經(jīng)(S2～S4)被阻滯而導(dǎo)致正常排尿反射中斷，Kamphuis等[16]報道，腰麻結(jié)束后，感覺阻滯平面消退至S2水平時，患者的運動功能已經(jīng)恢復(fù)，但是自主排尿功能大部分仍未恢復(fù)，感覺阻滯平面消退至S3水平或以下時，才能恢復(fù)自主排尿。人體S2～S4神經(jīng)根定位呈三層同中心環(huán)狀支配肛周皮膚感覺，外環(huán)、中環(huán)、內(nèi)環(huán)分別接受S2和S3及S4神經(jīng)支配；股后皮神經(jīng)分布于S1～S3神經(jīng)根，主要分布于股后部和腘窩的皮膚。本研究以S3皮膚感覺定位點為標(biāo)準(zhǔn)，通過評估大腿后側(cè)及肛周皮膚感覺恢復(fù)水平來判斷腰麻患者麻醉恢復(fù)情況，以確定尿管拔除時間。因此，本研究結(jié)合人體排尿正常解剖生理及麻醉恢復(fù)機制，提出超前拔除尿管方案：骨科全麻術(shù)后患者清醒并能完成指令(眨眼動作)時，即可拔除導(dǎo)尿管；骨科腰麻術(shù)后患者大腿后側(cè)及肛周皮膚感覺恢復(fù)時，可拔除導(dǎo)尿管。

3.2 超前拔除尿管方案對恢復(fù)自主排尿時間的影響

患者的膀胱充盈速度及排尿間隔時間易受飲水、飲食、出汗、環(huán)境和習(xí)慣等諸多因素影響，排尿間隔在1.5～12.0 h都屬正?，F(xiàn)象[17-18]。本研究中，觀察組拔除尿管后恢復(fù)自主排尿時間為2.00～4.08 h，較對照組的1.17～3.42 h長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.975，P<0.001)。分析原因可能為：目前本院骨科手術(shù)患者遵循術(shù)后6 h進食或排氣后才可進食的飲食管理方法。觀察組患者在麻醉恢復(fù)后即刻拔除導(dǎo)尿管，此時患者尚處于禁食禁飲狀態(tài)，而對照組患者在術(shù)后次日拔除導(dǎo)尿管，期間患者已恢復(fù)進食，拔管后飲水量較觀察組多，恢復(fù)自主排尿時間較短。但兩組患者恢復(fù)自主排尿時間均在正常范圍內(nèi)，說明超前拔除尿管方案不會對患者恢復(fù)自主排尿產(chǎn)生不良影響。

3.3 超前拔除尿管方案可減輕首次排尿不適率

導(dǎo)尿作為一項侵入性操作，極可能損傷尿道黏膜，破壞泌尿系統(tǒng)無菌屏障，且導(dǎo)尿管作為異物，破壞了尿道的正常生理環(huán)境。隨著尿管留置時間的延長，尿管外壁分泌物越多，對膀胱刺激時間越長，拔除尿管首次排尿時患者感覺尿痛、尿頻、尿不盡等不適感越明顯[19]。因此，術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可有效減少尿路不適癥狀。本研究中觀察組尿管留置時間明顯縮短，首次排尿不適率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.055，P<0.001)。與相關(guān)研究結(jié)果[8，20]相似。本研究表明，超前拔除尿管方案在縮短尿管留置時間的同時，可明顯降低骨科下肢手術(shù)患者拔除尿管后首次排尿不適率。

3.4 超前拔除尿管方案不會增加拔管后復(fù)插率

本研究中觀察組拔除尿管后復(fù)插率為1.3%，對照組為3.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.821，P>0.05)，與相關(guān)研究[21-22]結(jié)果吻合，表明超前拔除尿管不會增加拔管后復(fù)插率。通過對復(fù)插患者進一步現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)觀察組3 例均因術(shù)前不適應(yīng)床上排尿，未完成床上排尿訓(xùn)練導(dǎo)致復(fù)插；對照組9 例患者中，5 例因未完成床上排尿訓(xùn)練導(dǎo)致復(fù)插，3 例因長期留置尿管導(dǎo)致尿道黏膜損傷，主訴因尿道劇烈疼痛不敢排尿，1 例手術(shù)部位為髖部，因傷口疼痛不敢用力排尿致尿潴留。因此，床上排尿訓(xùn)練對于患者術(shù)后順利排尿具有重要意義，骨科護士在術(shù)前應(yīng)督促患者完成床上排尿訓(xùn)練，做好留置尿管相關(guān)健康宣教。研究表明[23]，性別是尿潴留的危險因素。由于男性患者尿道長、窄等解剖生理特點，長時間留置尿管拔管后更易發(fā)生尿潴留，因此超前拔除導(dǎo)尿管對于男性患者尤為重要。

本研究結(jié)果表明，超前拔除尿管方案通過判斷骨科下肢術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況，將尿管拔除指證客觀化，可以明顯縮短骨科下肢手術(shù)患者尿管留置時間，降低拔管后患者首次排尿不適感，且不會增加拔管后復(fù)插率。本研究不足：未納入尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)等客觀評價指標(biāo)；僅對患者拔管后首次排尿情況進行評價，未持續(xù)觀察拔管后尿道不適消失時間；研究對象局限于骨科下肢手術(shù)患者，樣本代表性可能不足。