“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、隱私風險高等特點，需要認識并解決政策、法律和監(jiān)管問題。

隨著我國醫(yī)療機構(gòu)信息化、智能化快速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”也迎來快速發(fā)展。而在新冠肺炎疫情的催化作用下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥服務進一步釋放。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的關(guān)鍵點，更是形成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+醫(yī)藥+醫(yī)保”的“三醫(yī)聯(lián)動”中的關(guān)鍵一環(huán)。本文梳理近幾年與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務相關(guān)的國家政策，分析“互聯(lián)網(wǎng)+”運用于醫(yī)保領(lǐng)域的應用前景和潛在風險,并討論綜合治理辦法。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的政策文件梳理

自2018年以來，我國密集出臺了互聯(lián)網(wǎng)診療領(lǐng)域的相關(guān)政策（見表1）?！秶裔t(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推進新冠肺炎疫情期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的指導意見》是在2019年國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》后，結(jié)合新冠肺炎疫情防控的特殊情況，進一步優(yōu)化線上醫(yī)保服務的重要政策，從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準入、運營規(guī)則、支付標準和支付方式等方面，促進了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的發(fā)展。

繼指導意見出臺后，已有部分省市進行了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用進醫(yī)保的探索和實踐。2019年9月，《銀川市門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務管理辦法（試行）》就已出臺，明確當?shù)厝〉酶哐獕骸⑻悄虿￠T診大病待遇資格的參保人員，可自主選擇一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約就醫(yī)。患者在線上看病后，費用實時結(jié)算，只需要支付本人自付費用部分。疫情期間，江蘇、上海、浙江等多地都已經(jīng)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務和診療項目納入了醫(yī)保支付。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的應用價值分析

對傳統(tǒng)醫(yī)療服務流程進行優(yōu)化

線上醫(yī)保支付系統(tǒng)與醫(yī)保實名認證平臺對接，可以簡化門診流程，實行網(wǎng)上預約掛號、繳費,查看檢驗檢查報告，線上支付醫(yī)保費用，并豐富患者取藥途徑，為患者提供智慧門診服務，從而優(yōu)化患者的體驗感。新冠肺炎疫情期間，北京阜外醫(yī)院加快推進互聯(lián)網(wǎng)診療建設(shè)工作，推出在線復診、醫(yī)保報銷、外配處方等線上服務，減少疫情期間患者來院次數(shù)，降低疫情交叉感染的風險，也減輕了許多患者的經(jīng)濟負擔。

發(fā)展遠程醫(yī)療，緩解醫(yī)療資源配置失衡

新醫(yī)改提出的目標之一是“強基層”，而發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以促進基層醫(yī)療機構(gòu)服務水平。在有條件的貧困地區(qū)，探索將互聯(lián)網(wǎng)診療服務納入醫(yī)保支付范圍，讓貧困地區(qū)群眾不出遠門也能享受到方便、便宜、放心的醫(yī)療服務。同時，利用信息化的功能完善國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，簡化紙質(zhì)審批的繁瑣流程，為參保患者減輕經(jīng)濟負擔并節(jié)省時間。

有利于完善醫(yī)保支付方式

隨著全民醫(yī)保時代的到來，各類云計算、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)新技術(shù)在醫(yī)療保險業(yè)務領(lǐng)域中的應用，將進一步促進醫(yī)療保險精準服務、精確管理和科學決策。以衛(wèi)寧健康的“云險”業(yè)務為例，參與國家醫(yī)保局信息化平臺建設(shè)項目，承接基金運行與審計監(jiān)管、多元支付方式管理監(jiān)督和醫(yī)保智能監(jiān)控等系統(tǒng)開發(fā)。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務時，利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)可以獲得患者就診的碎片化信息，有利于支持醫(yī)保支付方式改革，支持醫(yī)保藥品、診療項目等項目的調(diào)整，有利于支持醫(yī)保項目定價和支付標準的制定，有利于支持單病種、按疾病診斷相關(guān)分組等醫(yī)保付費的科學測算。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務運行規(guī)制存在的缺陷

完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，有賴于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”的發(fā)展。但“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保相結(jié)合是新興產(chǎn)物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、隱私風險高等特點。因此，需要分析“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務中政策、法律和監(jiān)管的問題，以便后續(xù)的完善。

表1 國家出臺的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務相關(guān)的政策

政策規(guī)定較籠統(tǒng)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展需要政策的支持，而將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付范圍也至關(guān)重要。現(xiàn)在相關(guān)政策較為寬松，允許將部分遠程醫(yī)療納入醫(yī)保支付范圍，且在探索放開首診和預約分診服務。但政策上缺少可操作的細節(jié)，不僅是醫(yī)保支付的實時結(jié)算需要政策的支持，也需要考慮將哪些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥服務納入醫(yī)保范圍并制定合理的支付標準和支付方式。

法律規(guī)定不嚴密

我國針對醫(yī)療保險的全國性法律有《中華人民共和國社會保險法》《基本醫(yī)療保險法》，且對于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥方面也有相應的管理條例。但對于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的法律體系總體較散亂，沒有與互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展相適應的醫(yī)療保險管理的法律體系，因此無法發(fā)揮醫(yī)保制度對醫(yī)療服務的約束作用和激勵作用。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務與醫(yī)藥電商、電子處方流轉(zhuǎn)外配等息息相關(guān)，由于法律法規(guī)存在滯后性，缺少關(guān)于電子處方的真實性、適應性和合理性的認定和相關(guān)權(quán)責界定，且在互聯(lián)網(wǎng)電商平臺是否可以宣傳、出售處方藥，是否能銷售醫(yī)保目錄外的藥品存在矛盾或不足，使得醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管缺少有力的法律依據(jù)。

另一個問題是醫(yī)療糾紛責任劃分問題。因為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關(guān)的法律法規(guī)還不完善，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥平臺、醫(yī)生和實體醫(yī)藥療機構(gòu)、藥店等主體責任不清晰，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，將不利于保護患者權(quán)益。

因此，若發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務而缺少完善的法律體系，可能為偽造報銷憑證、違規(guī)使用個人賬戶、過度檢查和過度醫(yī)療等違法行為提供“捷徑”，不利于保障患者的切身利益，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

監(jiān)管體系不完善

關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的政策正在從機構(gòu)準入、運營規(guī)則、技術(shù)標準等方面逐步完善。但醫(yī)保監(jiān)管難度較大，在于監(jiān)管體系不完善，監(jiān)管容易出現(xiàn)交叉缺失，監(jiān)管方法沒有創(chuàng)新，降低了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率。

根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》的規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須有實體醫(yī)療機構(gòu)作為線下支撐，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所能開展的科室設(shè)置和診療科目不得超出所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)的科目范圍。但爆發(fā)式增長的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥領(lǐng)域主體多且雜，提供服務的同質(zhì)化嚴重。同時從業(yè)人員的準入是由第三方平臺進行驗證的，而第三方平臺在信息辨別真?zhèn)畏矫娌痪邆涔刭|(zhì)，存在冒名頂替或職稱不符等問題。

由于網(wǎng)絡虛擬性、隱蔽性的特點，容易出現(xiàn)混淆身份、濫用他人的醫(yī)?；穑踔两璐四怖葐栴}，加大了對醫(yī)保監(jiān)管的難度。

1 “互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)保服務是“互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療健康”的關(guān)鍵點，更是形成“互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療 醫(yī)藥 醫(yī)保”的“三醫(yī)聯(lián)動”中的關(guān)鍵一環(huán)。

2 新冠肺炎疫情暴發(fā)后，部分省市探索醫(yī)保線上支付，將遠程醫(yī)療服務“臨時”納入醫(yī)保。

此外，隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，醫(yī)保費用移動支付的需求日益凸顯，但醫(yī)保結(jié)算涉及醫(yī)保、醫(yī)院、藥店、患者信息等多方系統(tǒng)對接，各平臺對于醫(yī)保患者的確認機制不完善，且存在數(shù)據(jù)壁壘。其中，電子處方的真實性、簽名留樣的可靠性認定困難，難以辨別醫(yī)保使用者與醫(yī)保持有者是否匹配。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務運行中潛在的風險

網(wǎng)絡環(huán)境的安全性

在現(xiàn)如今的大數(shù)據(jù)背景下，全面應用信息技術(shù)提升醫(yī)保服務監(jiān)管效率與質(zhì)量已成為對醫(yī)保監(jiān)管的基本要求，但在實際操作中，在監(jiān)管措施不到位或網(wǎng)絡環(huán)境安全意識不強的情況下，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”存在較大的隱私安全隱患，患者的身份注冊信息和問診記錄等相關(guān)隱私數(shù)據(jù)可能會泄露。其次，對于第三方平臺的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，存在利用患者的忽視或隱私意識不強而保留了將患者信息單獨用于其他用途的權(quán)利的問題。這些問題反映出“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下，患者隱私的安全性是較為嚴重的風險。

服務的普及度

現(xiàn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務重點將常見病、慢性病納入了醫(yī)保范圍，但多數(shù)需要互聯(lián)網(wǎng)復診、續(xù)方的人群多為老年人，且大部分中老年人群因知識水平有限不會上網(wǎng)尋求醫(yī)藥服務。因此，通過網(wǎng)絡信息平臺傳播醫(yī)保信息，需要在形式上簡潔明了，使廣大參保人員看得懂、易操作，更加需要醫(yī)保信息管理的人性化、便捷化，提高推廣人群的針對性、改善推廣途徑，提高慢性病醫(yī)保服務的滿意度。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務綜合治理對策

疫情過后，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務可能成為常態(tài)，解決老年人患者在常見病、慢性病復診方面的需求，給群眾購藥提供便利并提供病情咨詢、分診分流的服務。因此，醫(yī)保部門需要配合“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務的發(fā)展，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務科學、合理地融入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療和醫(yī)藥中形成有序的“三醫(yī)聯(lián)動”，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡亩嘀黧w協(xié)同監(jiān)管模式。

政府層面：完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡捻攲釉O(shè)計

新冠肺炎疫情暴發(fā)后，部分省市探索醫(yī)保線上支付，將遠程醫(yī)療服務“臨時”納入醫(yī)保。而線上、線下的醫(yī)療需求具有差異性，需要準確定位互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的必要性和可行性。要總結(jié)各地各省市所提供的網(wǎng)上問診、就診和復診服務項目的經(jīng)驗，規(guī)范可納入醫(yī)保的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務經(jīng)營范圍、醫(yī)療行為等，為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的分診和預約機制奠定基礎(chǔ)。

其次，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務定價和醫(yī)保支付，推動醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保部門作為支付方，對放開互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保后將帶來醫(yī)?；鹬Ц洞蠓鲩L，需要協(xié)調(diào)醫(yī)保在線支付所涉及的多方和不同地區(qū)的報銷比例。例如，銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療職工報銷75%、城鄉(xiāng)居民分檔報銷；福建省將遠程會診30%收費標準納入醫(yī)保支付范圍，并設(shè)定了價格上限；天津則規(guī)定了醫(yī)保報銷定額。因此，價格主管部門應根據(jù)醫(yī)療系統(tǒng)的復雜性，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)項目、收費標準、醫(yī)保報銷比例和實現(xiàn)途徑等，創(chuàng)新定價機制，平衡好醫(yī)療機構(gòu)訴求和醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓM量縮小矛盾。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務監(jiān)管法律體系也刻不容緩。我國醫(yī)療保險制度在監(jiān)管方面存在很大的困難，需要針對醫(yī)保完善法律體系來提高醫(yī)保基金的安全性和監(jiān)管的規(guī)范性，引導互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。因此，需要將醫(yī)保管理法與藥品管理法和醫(yī)藥電商管理結(jié)合、跟進，才能實現(xiàn)“智慧醫(yī)?！钡募s束和激勵作用。一方面，規(guī)范上述不同組織形式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥服務平臺和醫(yī)藥電商，依法規(guī)定其準入資質(zhì)、經(jīng)營范圍和權(quán)責邊界，以及規(guī)范宣傳處方藥的信息和廣告，完善診療過程和銷售處方藥的追溯機制。另一方面，為了加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管和打擊騙保，應當加大對騙保行為的懲罰力度，對于患者、醫(yī)院和藥店都要嚴格建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。

監(jiān)管層面：完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務監(jiān)管體系

首先是完善聯(lián)合監(jiān)管體系。應以國家醫(yī)保局成立為契機完善醫(yī)查保監(jiān)管體系建設(shè)，逐漸統(tǒng)一各地區(qū)之間的醫(yī)保制度，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。一是按照聯(lián)合監(jiān)管的需求和醫(yī)保監(jiān)管的特點，明確監(jiān)管部門的職能和職責，并建立和完善績效考核和責任追究機制保障相關(guān)部門履職盡責。二是加強部門間信息共享和互聯(lián)互通，建立聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機制，及時溝通情況。三是創(chuàng)新監(jiān)督管理機制，不僅在于規(guī)范各種監(jiān)督檢查項目和對象，更重要的是機制創(chuàng)新，使各種檢查方式相互補充、相互促進。

其次是運用信息技術(shù)，加強全程監(jiān)管。2019年國家醫(yī)保局選取32個地區(qū)作為醫(yī)保智能監(jiān)控示范點，應吸取試點工作中的經(jīng)驗和教訓，重點利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段，從以往被動監(jiān)管、事后監(jiān)管向主動監(jiān)管、事前監(jiān)管轉(zhuǎn)變,對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務全面監(jiān)管,確?；鸬姆€(wěn)健運行具有重大意義。

責任主體層面：明確各主體職責

醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的需要來設(shè)立相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理部門、藥學服務部門和醫(yī)藥信息技術(shù)等部門參與到線上醫(yī)療的全過程管理，加強線上醫(yī)療的準確性、電子處方流轉(zhuǎn)管理和藥品管理等。醫(yī)療機構(gòu)加強線上診療的處方醫(yī)生和執(zhí)業(yè)藥師的培訓、資質(zhì)審查和監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)師開具處方行為和加強處方合法性、規(guī)范性和適宜性的審核；對電子處方的流轉(zhuǎn)和外配實施線上線下一致管理，限定電子處方的范圍和有效期，并且規(guī)范保存處方。

技術(shù)平臺一是加強提高平臺信息技術(shù)，與不同層次的醫(yī)療機構(gòu)合作，整合優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；完善平臺的技術(shù)建設(shè)，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)、社會藥店系統(tǒng)和當?shù)蒯t(yī)保部門、藥監(jiān)部門實現(xiàn)信息對接，使各方能準確分享數(shù)據(jù)；完善全流程可追溯機制，對患者準入、醫(yī)師診療、開方、審方、調(diào)配藥品、醫(yī)保支付、配送藥品等互聯(lián)網(wǎng)診療的全流程采取電子簽名等留痕方式，保障各方權(quán)益和醫(yī)保支付安全。二是提高患者體驗感。針對不同的服務人群設(shè)計“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+醫(yī)藥+醫(yī)?！逼脚_，尤其是提高老年患者復診、續(xù)方的可及性。例如，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務平臺特別開通了人工客服熱線，撥打熱線電話就能獲得復診購藥、醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶和個賬在線實時結(jié)算的服務，自付部分由配送員上門收取。

定點藥店要確保藥品供應和質(zhì)量保障，所購入藥品應在采購、儲存、銷售、運輸?shù)拳h(huán)節(jié)采取有效的質(zhì)量控制措施，且建立藥品追溯系統(tǒng)，避免醫(yī)藥糾紛；以患者為中心提供藥學服務，按相關(guān)要求為患者調(diào)配、核對處方，發(fā)放正確的藥品，并且提供用藥指導、健康咨詢等優(yōu)質(zhì)服務。

社會層面：共同監(jiān)管，助力行業(yè)發(fā)展

互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)保服務相結(jié)合是對醫(yī)保參保人員的智慧服務的探索，需要健全公眾參與機制。鼓勵公眾參與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務監(jiān)管，便于參保人員與醫(yī)保監(jiān)管部門、經(jīng)辦機構(gòu)實時互動，參保群眾可以及時了解醫(yī)保政策、業(yè)務辦理和宣傳咨詢，依法依規(guī)行使權(quán)利，從而使醫(yī)保監(jiān)管部門和經(jīng)辦機構(gòu)可以及時解決問題。其次是邀請專家學者、醫(yī)療服務提供方、醫(yī)生、參?；颊叩榷嘀黧w開展聽證會，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的便利落到實處，提高互聯(lián)網(wǎng)診療的可及性、可操作性，提高醫(yī)保支付效率和就醫(yī)體驗。加大資金、人才的投入，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+醫(yī)藥+醫(yī)保”模式的建立和完善，滿足群眾多元化的醫(yī)藥服務需求，從而提高患者對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的滿意度，使其符合時代發(fā)展趨勢。