石慧，王金利，嵇姍，金泓燁，馮俊逸，應(yīng)站專

(惠山區(qū)人民醫(yī)院, 江蘇 無錫 214187)

我國于本世紀初開始實施臨床藥師制度、并在三級醫(yī)院配備了一定數(shù)量的臨床藥師，一方面是以診斷和治療為主的醫(yī)生在治療藥物的選擇和使用上需要藥師給予幫助，另一方面是患者需要了解所用藥物的作用及方法時需要藥師的幫助。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發(fā)病緩、病程長，反復(fù)急性發(fā)作會導(dǎo)致患者肺功能出現(xiàn)進行性減退，嚴重影響生存質(zhì)量[1]。治療COPD常用方法有抗感染、抗炎、免疫治療、氧療、使用β2受體激動劑、抗毒蕈堿類藥物吸入制劑等，其中吸入制劑操作簡單、患者使用便捷，COPD患者應(yīng)用吸入制劑后，藥物迅速以高濃度到達靶向部位并發(fā)揮藥效，同時可減少全身給藥導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)[2]。但是，目前仍然有很多患者并不能掌握吸入藥物的正確使用方法[3]，或患者依從性差導(dǎo)致藥物無法發(fā)揮出全部療效，不利于患者的病情控制。本研究旨在通過臨床藥師應(yīng)用“戴明環(huán)”(plan-do-check-action，PDCA)的循環(huán)管理模式，對使用噻托溴銨粉吸入劑的COPD患者進行干預(yù)，從而提高患者的用藥依從性、讓患者真正掌握吸入劑的正確使用方法和技巧，降低急性發(fā)作率，延緩患者的肺功能進一步惡化，使患者的生存質(zhì)量和勞動能力有所提高；同時能夠充分發(fā)揮臨床藥師的職業(yè)技能，使臨床藥學(xué)服務(wù)落到實處，提高醫(yī)、護、患對藥學(xué)服務(wù)的滿意度。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對象為2019年1月—2020年12月呼吸內(nèi)科收治的80例COPD患者，隨機分為對照組和觀察組各40名。對照組男33例、女7例，年齡61～86歲、平均(73.78±6.5)歲，病程1～21年、平均(8.3±3.1)年；觀察組男32例、女8例，年齡60～88歲、平均(72.75±7.3)歲，病程1～20年、平均(8.1±3.0)年。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料上具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合COPD診治指南(2013)中COPD診斷標準[4]；(2)年齡≥60歲；(3)排除仍未控制的急性加重期COPD，無慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、青光眼等；(4)患者意識清楚，認知正常，經(jīng)本人和家屬同意簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)給予止咳、化痰、抗感染、吸氧、營養(yǎng)對癥支持治療，同時給與噻托溴銨粉吸入劑治療，兩組患者均隨訪12周。對照組患者由責(zé)任醫(yī)生或護士講解噻托溴銨粉吸入劑的使用方法和技巧，在首次用藥前和出院時各指導(dǎo)1次，并根據(jù)操作進行評分?；颊呷缬幸蓡柤皶r詢問醫(yī)生或護士。觀察組患者由臨床藥師運用 PDCA 循環(huán)的方法對COPD患者進行噻托溴銨粉吸入劑的正確使用方法和技巧的用藥教育。計劃(plan)成立以科主任為組長的質(zhì)量持續(xù)改進(continuous quality improvement，CQI)小組，組員為1～2名臨床藥師。認真學(xué)習(xí)PDCA管理的相關(guān)內(nèi)容和實施方法，與醫(yī)護人員及患者、家屬溝通，分析既往COPD患者使用噻托溴銨粉吸入劑過程中出現(xiàn)過的問題，并制定用藥宣教溝通單及評分量表。執(zhí)行(do)在COPD患者住院期間，臨床藥師對觀察組患者進行“面對面”、“一對一”的用藥教育和指導(dǎo)：通過發(fā)放吸入制劑的用藥教育手冊、吸入方法圖片展示、觀看視頻等多種形式為患者詳細講解，強調(diào)長期、規(guī)律、堅持使用吸入制劑的重要性；臨床藥師親自為患者進行示范操作后讓患者操作，根據(jù)其操作情況進行第1次評分，患者出院當(dāng)日再次讓患者操作后進行第2次評分。在患者出院后定期電話隨訪，檢查患者是否正確使用吸入劑的操作。

1.3 觀察指標

于首次用藥時和出院當(dāng)日使用噻托溴銨粉吸入劑操作步驟評分量表[5]對兩組患者吸入劑的操作進行評分，統(tǒng)計兩次評分情況，比較兩組患者操作步驟的正確性；比較兩組患者在首次用藥時、治療12周時的用藥依從性情況，根據(jù)用藥依從性評分量表(表1)進行評分，得分越高表明用藥依從性越好，得分≥9分為高依從性，<9分為低依從性；隨訪記錄兩組患者治療12周內(nèi)COPD急性發(fā)作總次數(shù)；比較兩組COPD患者在使用噻托溴銨粉吸入劑前(治療前)及治療12周時(治療后)1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)以及FEV1占預(yù)計值百分比(forced expiratory volume in one second as percentage of predicted volume,FEV1%pred)。

表1 用藥依從性評分量表

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各年齡段患者操作步驟評分

對照組由醫(yī)生或護士講解噻托溴銨粉吸入劑的操作方法、觀察組由臨床藥師進行用藥教育，指導(dǎo)患者進行操作，并分別在首次操作后和出院當(dāng)日再次操作后對步驟正確性進行評分。結(jié)果顯示：觀察組各年齡段的患者操作正確性評分均有提高(P>0.05)，對照組>79歲患者人群前后兩次評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組各年齡段COPD患者噻托溴銨粉吸入操作步驟正確性評分

2.2 用藥依從性

分別于首次用藥時、治療12周時對兩組患者對噻托溴銨粉吸入劑的用藥依從性進行評分，結(jié)果顯示，觀察組患者的用藥依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者用藥依從性比較分]

2.3 在治療12周內(nèi)的急性發(fā)作情況

隨訪12周，記錄兩組患者在使用噻托溴銨粉吸入劑治療12周內(nèi)的急性發(fā)作情況。結(jié)果顯示，觀察組患者在12周內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)、發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療12周內(nèi)急性發(fā)作發(fā)生情況比較

2.4 噻托溴銨粉吸入劑吸入前和治療12周時FEV1、FVC、FEV1% pred值

結(jié)果顯示，觀察組患者在治療12周后FEV1、FVC、FEV1%pred較治療前明顯升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前、治療12周時FEV1、FVC、FEV1%pred值(n=40)

3 討論

COPD是一種常見的呼吸內(nèi)科慢性疾病，在社會的老齡化、霧霾、大氣污染越來越重、主動和被動吸煙等因素的影響下，COPD的發(fā)病率明顯升高。對于COPD的患者來說，反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的病情，使患者的生存質(zhì)量受到很大影響，同時也成為家庭和社會的負累。COPD患者的肺功能無法完全逆轉(zhuǎn)，但是可以采用藥物預(yù)防急性發(fā)作和減輕發(fā)作癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，以維持肺功能[6]。噻托溴銨粉吸入劑是長效抗膽堿能藥物，可以與平滑肌的M3受體結(jié)合產(chǎn)生擴張支氣管平滑肌的作用，同時可以24 h持續(xù)抑制乙酰甲膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮作用[7]，主要用于COPD患者的維持治療，減少COPD急性加重，改善患者的肺功能[8-9]，但需要患者堅持長期用藥。在COPD患者的用藥過程中存在很多問題可能導(dǎo)致其中斷治療或者癥狀控制不佳，如患者的用藥方法不正確、用藥斷斷續(xù)續(xù)或僅僅是發(fā)作時才用藥等依從性不高的情況，因此臨床藥師如果能在COPD患者用藥期間進行有效的干預(yù)，使患者提高用藥依從性，讓患者能夠堅持長期、規(guī)律、正確使用吸入制劑，可以有效減少COPD患者的急性發(fā)作次數(shù)，提高其生存質(zhì)量。

20世紀50 年代初, 美國曼哈頓著名的質(zhì)量管理專家愛德華.戴明提出一種標準化、程序化、科學(xué)化的管理方式，由計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)四個階段的循環(huán)反復(fù)形成PDCA 循環(huán)，又稱“戴明環(huán)”。PDCA 循環(huán)被廣泛用于醫(yī)療和護理、藥學(xué)、病案管理、感染管理、臨床技能培訓(xùn)等各領(lǐng)域，可以有效提高工作效率、管理質(zhì)量、醫(yī)療安全等[10-17]。PDCA管理模式是一種普遍適用的管理哲學(xué)，可以使管理質(zhì)量在不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的循環(huán)過程中向上提升[18]。通過運用 PDCA 循環(huán)管理可以持續(xù)提高臨床藥學(xué)的工作效率，減少臨床不合理用藥情況，持續(xù)改善臨床藥學(xué)的管理質(zhì)量[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，在臨床藥師咨詢服務(wù)中開展PDCA 循環(huán)管理模式，能夠及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)中存在的問題，可以盡快制定對策，使服務(wù)質(zhì)量得到明顯改進[20]。李軍[18]經(jīng)過研究之后認為，PDCA 循環(huán)管理能夠顯著提高住院患者對霧化吸入療法的依從性，對改善患者預(yù)后起到重要作用。

本研究中臨床藥師通過PDCA循環(huán)管理，對應(yīng)用噻托溴銨粉吸入劑治療的COPD患者在用藥過程中的正確性、依從性進行分析，查找影響因素，并針對主要原因開展一系列藥學(xué)服務(wù)，如發(fā)放吸入劑用藥教育手冊及操作圖片、觀看操作視頻、親自為患者進行“一對一”、“面對面”的示范操作、糾正患者錯誤的使用方式等，確?；颊吣軌蛲耆莆锗缤袖邃@粉吸入劑的使用方法，提高患者用藥的正確性。本研究結(jié)果顯示，臨床藥師通過PDCA循環(huán)管理模式對COPD患者的用藥正確性進行干預(yù)后，與對照組相比，觀察組的患者用藥正確性有了明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

為了提高患者的用藥依從性，臨床藥師堅持每日藥學(xué)查房，如實記錄患者的理解和接受情況，及時詢問前1天吸入劑的使用情況并要求患者當(dāng)場進行演示，多與家屬溝通交流使其重視并督促患者，使患者逐步形成規(guī)律正確的用藥習(xí)慣。對于部分因經(jīng)濟條件差導(dǎo)致用藥依從性差的患者，臨床藥師耐心為其講解COPD疾病的基本常識，使患者理解規(guī)律及按時使用吸入制劑的意義，有效減少急性發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)。CQI小組每月召開小組會議，及時發(fā)現(xiàn)問題并尋找原因，臨床藥師針對檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題進行真因分析，制定用藥教育的重點，在下一個PDCA 循環(huán)中進行解決。本研究結(jié)果顯示，臨床藥師通過PDCA循環(huán)管理模式對COPD患者的用藥依從性進行干預(yù)后，與對照組相比，觀察組的患者用藥依從性明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪12周發(fā)現(xiàn)，觀察組的患者急性發(fā)作發(fā)生的人數(shù)、次數(shù)和發(fā)作率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過臨床藥師的有效干預(yù)，與對照組相比，觀察組患者在治療12周后FEV1、FVC、FEV1%pred較前明顯改善(P<0.05)。

臨床藥師應(yīng)用PDCA 循環(huán)對患者用藥過程進行全程動態(tài)分析評估，可以及時有效的解決患者在用藥過程中出現(xiàn)的問題，使患者更容易理解和接受用藥宣教，從而提高患者用藥的正確性和依從性；在提高患者生存質(zhì)量的同時，也使患者對藥學(xué)服務(wù)更加滿意及信任，使臨床藥師的職業(yè)價值得以充分體現(xiàn)，對臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展起到重要的促進作用。