王兆雄，谷穎，張蓓，趙麗娜，付蕾，周雅筠

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲中心，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué) 影像學(xué)院，貴州 貴陽 550004)

乳腺癌是女性癌癥相關(guān)死亡的首要因素，也是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療可以降低乳腺癌患者的死亡率，并提高患者的生存質(zhì)量[2]。影像學(xué)檢查作為乳腺癌早期的診斷方法，其中超聲檢查能較好地顯示乳腺疾病的影像學(xué)特征和乳腺腫瘤的血流情況，且無輻射、可重復(fù)性較強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但也存在對某些微小鈣化灶不敏感、受人為主觀因素影響大、易造成漏誤診等缺點(diǎn)[3]；正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像(PET/CT)檢查因集形態(tài)、功能顯像于一體，且不受乳腺內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)、密度、瘢痕、乳房假體及操作者的影響，能提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性和彌補(bǔ)其它影像學(xué)檢查的不足[4-7]，但該方法存在技術(shù)復(fù)雜、檢查時間較長、射線劑量大及費(fèi)用較高等特點(diǎn)。超聲和PET/CT檢查乳腺腫瘤的影像學(xué)特征的臨床價值不同，且存在交叉，本研究選取行超聲檢查和PET/CT檢查、且獲得術(shù)后病理確診的90例乳腺腫塊，根據(jù)腫瘤性質(zhì)分為惡性組及良性組，比較2組患者超聲檢查指標(biāo)和PET/CT檢查指標(biāo)的差異；并用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)建立Logistic回歸模型，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，以ROC曲線下面積(AUC)評價超聲和PET/CT定性及定量指標(biāo)對乳腺癌的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 資料及儀器

1.1.1一般資料 以2017年7月—2020年3月行超聲檢查和PET/CT檢查、且經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的90例乳腺腫塊，其中左側(cè)乳腺47個腫塊、右側(cè)乳腺43個腫塊，患者均為女性，年齡22～81歲、平均(49.3±12.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以乳房腫塊、乳房脹痛、觸痛和乳頭溢液、凹陷等為主要臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診的患者;(2)既往無手術(shù)及乳腺癌相關(guān)治療者;(3)同期接受超聲和PET/CT檢查患者;(4)病變均獲得術(shù)后病理結(jié)果確診的患者。90例乳腺腫塊按照良惡性程度分為惡性組和良性組，其中惡性組60例，28～81歲、平均(52.4±12.0)歲；良性組30例，22～61歲、平均(43.0±9.6)歲。2組乳腺腫塊的病理類型見表1。

1.1.2儀器設(shè)備 Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0 MHz的淺表探頭、探頭頻率為3.5～5.0 MHz的腹部探頭；Philips Gemini tf 64排PET/CT。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查患者采取平臥位且雙手上舉的常規(guī)體位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，按順時針或逆時針順序，以乳頭為中心向外做輻射狀對雙乳進(jìn)行掃查，灰階超聲下觀察乳腺腫塊的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及后方回聲衰減等指征，有無腋下淋巴結(jié)異常等。彩色多普勒下觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流信號情況，并分析血流頻譜和阻力指數(shù)(RI)。超聲檢查結(jié)果由2名超聲科副主任醫(yī)師共同閱片，依據(jù)美國放射學(xué)會的乳腺報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[8]標(biāo)準(zhǔn)出具診斷報(bào)告。本研究以BI-RADS分類病灶為基礎(chǔ)，將BI-RADS1、2、3、4a類病變歸為良性，將BI-RADS4b、4c、5、6類病變歸為惡性。超聲診斷乳腺癌的特征有腫塊的大小、形態(tài)不規(guī)則，界不清，分葉、有毛刺，回聲極低、微鈣化灶、縱橫比>1、后方回聲衰減、血流信號豐富、RI>0.70及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.2PET/CT檢查 患者空腹4～6 h，監(jiān)測血糖，控制在11.1 mmol/L以下，安靜休息15～30 min，經(jīng)健側(cè)肘建立靜脈通道，注射造影劑FDG(日本往友HM-10回旋加速器生產(chǎn))0.1～0.15 mci/kg，靜臥40～60 min后行PET/CT顯像。患者俯臥于乳房顯像專用泡沫墊上，使雙乳保持自然懸垂?fàn)顟B(tài)。先行低劑量螺旋CT掃描，120 kV、100 ms、層厚5 mm、進(jìn)床速度11.25 mm/s；PET顯像采用二維掃描，每個床位采集1～2 min，共采集2個床位，采集視野應(yīng)包括雙側(cè)乳房、腋窩及鎖骨上窩區(qū)域；數(shù)據(jù)經(jīng)迭代重建后進(jìn)行圖像融合，可得到橫斷面、冠狀面和矢狀面的CT圖像、PET圖像及PET/CT融合圖像。PET/CT閱片由2名影像與核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師共同完成，觀察分析乳腺病灶是否存在異常18 F-FDG攝取，通過半定量分析得出病灶的SUVmax值；再分析其PET、CT及PET/CT融合圖像，并觀察分析乳腺病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系；診斷標(biāo)準(zhǔn)為腫塊的代謝增高、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、呈毛刺狀、腺體結(jié)構(gòu)紊亂及局部皮膚增厚等。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較2組患者的超聲指標(biāo)(腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、分葉、鈣化、RI及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))和PET/CT的指標(biāo)(腫瘤的大小、形態(tài)、毛刺、密度、邊界、SUVmax及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))，用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)建立Logistic回歸模型，用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)型的擬合效果，繪制ROC曲線，以AUC評價超聲和PET/CT定性及定量指標(biāo)：單獨(dú)超聲、單獨(dú)超聲指標(biāo)聯(lián)合、單獨(dú)PET/CT指標(biāo)、單獨(dú)PET/CT指標(biāo)聯(lián)合及超聲與PET/CT指標(biāo)總聯(lián)合，超聲和PET/CT單項(xiàng)指標(biāo)為2種檢查方法中的1個指標(biāo)，單獨(dú)指標(biāo)聯(lián)合為1種檢查方法的各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合，指標(biāo)總聯(lián)合為2種檢查方法的各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合，評價檢查方法對乳腺癌的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組腫塊的超聲特征

如表2所示，2組腫塊的大小、形態(tài)、邊界、RI及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等指標(biāo)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫塊的分葉、毛刺和鈣化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而內(nèi)回聲極低、縱橫比>1、后方回聲衰減在本次研究中因數(shù)量極少未被納入比較。兩組腫塊的二維超聲和彩色多普勒超聲圖見圖1。

注：A為乳腺惡性腫瘤的二維超聲，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)可見多發(fā)砂礫樣鈣化；B為乳腺惡性腫瘤的彩色多普勒，表現(xiàn)為病灶內(nèi)及周邊可見豐富血流信息；C為乳腺良性腫瘤的二維超聲，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)回聲均質(zhì)；D為乳腺良性腫瘤的彩色多普勒，表現(xiàn)為病灶內(nèi)及周邊未見明顯血流信息。

表2 2組腫塊的超聲特征指標(biāo)比較

2.2 2組腫塊的PET/CT特征

如表3所示，2組腫塊的PET/CT特征比較，腫塊的大小、形態(tài)、邊界、毛刺、密度、SUVmax值及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組腫塊的PET/CT圖見圖2。

2.3 超聲和PET/CT各指標(biāo)單一或聯(lián)合對乳腺癌的診斷效能

將超聲腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、RI及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)納入超聲聯(lián)合指標(biāo)診斷回歸模型，得到回歸方程Logit(P1)，再將PET/CT腫瘤的大小、形態(tài)、毛刺、密度、邊界、SUVmax及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)納入PET/CT聯(lián)合指標(biāo)診斷回歸模型，得到回歸方程Logit(P2)，經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示模型預(yù)測值和實(shí)際觀測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.68、0.76)，說明模型擬合效果較好；同樣的方法，將兩者概率(P1、P2)再次建立模型，得出兩種聯(lián)合回歸方程Logit(P3)。

以上面3個模型計(jì)算得出的概率分布進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示總聯(lián)合檢查的診斷效能最高，AUC為0.999，大于單獨(dú)超聲指標(biāo)聯(lián)合以及單獨(dú)PET/CT指標(biāo)聯(lián)合的AUC，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種聯(lián)合方法應(yīng)用最佳診斷點(diǎn)為0.983，敏感性為98.3%，特異性為99.9%，均高于單獨(dú)超聲檢查以及單獨(dú)PET/CT檢查的敏感性及特異性(見表4、圖3)。

注：A為超聲單項(xiàng)指標(biāo)及超聲指標(biāo)聯(lián)合ROC曲線，B為 PET/CT單項(xiàng)指標(biāo)及PET/CT指標(biāo)聯(lián)合ROC曲線，C為超聲檢查指標(biāo)聯(lián)合及PET/CT檢查指標(biāo)聯(lián)合ROC曲線，D為超聲和PET/CT檢查總指標(biāo)聯(lián)合ROC曲線。

表4 不同指標(biāo)聯(lián)合檢測對乳腺癌的診斷效能

3 討論

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，近年來越發(fā)趨于年輕化。因此，如何準(zhǔn)確地對乳腺癌進(jìn)行早期診斷、合理治療及預(yù)后判斷有重大意義[9]。乳腺良惡性腫塊在不同的影像學(xué)檢查中具有不同的特征，在超聲檢查中的主要特征有腫塊的大小、形態(tài)、邊界、分葉、鈣化、毛刺、縱橫比>1、RI和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[10]；本研究中乳腺良惡性腫塊在超聲檢查中的單獨(dú)指標(biāo)以腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、RI及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的AUC有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因可能為惡性組中主要以乳腺腫塊面積較大(平均值為1 769 mm2)，形態(tài)不規(guī)則(90%)，邊界不清，高RI(RI>0.70，平均值為0.71)，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要聲像學(xué)表現(xiàn)；而良性組中則以乳腺病灶面積偏小(平均值為308 mm2)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，低RI(RI<0.70，平均值為0.50)，無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主聲像學(xué)表現(xiàn)；將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲定性、定量指標(biāo)進(jìn)行多因素分析納入回歸方程Logit(P1)，超聲單獨(dú)聯(lián)合指標(biāo)AUC為0.914、敏感性為86.7%、特異性為86.7%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，提示超聲檢查在乳腺腫瘤的診斷中具有較好的特異性和敏感性；超聲的腫塊分葉、鈣化、毛刺在本次研究中的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，未被納入回歸方程，與孔繁云、楊瑩瑩等[11-16]的研究不一致，其原因可能是(1)由于腫塊的分葉和毛刺在良性組和惡性組中所占的比例均較少，且在2組中的例數(shù)基本一樣，而惡性組中的乳腺病灶普遍較大，使得乳腺腫瘤超聲特征中的分葉和毛刺聲像學(xué)表現(xiàn)不突出而未被描述在超聲診斷報(bào)告中；(2)鈣化，2組病例中腫塊的鈣化例數(shù)基本相同，對鈣化的分級沒有明確指明是粗大鈣化還是砂礫樣鈣化，所以腫塊的分葉、鈣化、毛刺單項(xiàng)指標(biāo)AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而內(nèi)回聲極低、縱橫比>1、后方回聲衰減在本次研究中因數(shù)量極少未被納入標(biāo)準(zhǔn)，與既往研究不一致，其原因可能是本研究作為回顧性研究，超聲的聲像學(xué)特征可能存在某些信息的遺漏，對此將在今后的研究工作中加以改進(jìn)。

在PET/CT檢查中的主要特征有腫瘤的大小、形態(tài)、毛刺、密度、邊界、SUVmax及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；本次研究中乳腺良惡性腫塊在PET/CT的單獨(dú)指標(biāo)以大小、形態(tài)、毛刺、密度、邊界、SUVmax及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因可能為惡性組中乳腺腫塊面積較大(平均值為1 377 mm2)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，有毛刺，不均質(zhì)密度，代謝增高，具有一定SUVmax值(平均值為9.16)，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。而良性組中則以乳腺腫塊面積偏小(平均值為212 mm2)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，無毛刺，密度均質(zhì)，無代謝、無SUVmax值，無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的定性、定量指標(biāo)進(jìn)行多因素分析進(jìn)入回歸方程Logit(P2)，PET/CT單獨(dú)聯(lián)合指標(biāo)的AUC為0.994，敏感性為97.3%、特異性為99.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.001)，提示PET/CT檢查在乳腺腫瘤的診斷中具有非常好的特異性和敏感性。

上述2種影像學(xué)檢查結(jié)果與文獻(xiàn)[17-19]的研究結(jié)果基本一致，在乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷中具有重要意義。對典型乳腺癌的超聲和PET/CT檢查往往具備多個惡性征象，診斷并不困難，但對于部分不典型乳腺癌的超聲和PET/CT檢查診斷顯得較為困難，尤其是超聲檢查。因此，本研究將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)進(jìn)行多因素分析并納入回歸方程Logit(P3)，超聲檢查和PET/CT檢查總聯(lián)合指標(biāo)AUC為0.999，敏感性為98.3%、特異性為99.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.001)，提示超聲檢查聯(lián)合PET/CT檢查在乳腺腫瘤的診斷中具有更好的特異性和敏感性，兩者聯(lián)合的診斷效能更好，更進(jìn)一步提高了對乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性。

另外，本研究中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在乳腺腫瘤的診斷中占據(jù)重要地位，在超聲檢查和PET/CT檢查中的診斷效能均較好，在超聲檢查中的AUC為0.767，提示有著很好的特異性和敏感性，在PET/CT檢查中的AUC為0.875，提示有著較好的特異性和敏感性。超聲檢查根據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、淋巴門偏心/消失、皮質(zhì)厚度及血流等特征來進(jìn)行評估[20-23]；與超聲檢查相比，PET/CT檢查對乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度及準(zhǔn)確率較高[24-25]。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺腫瘤鑒別良惡性的一項(xiàng)優(yōu)質(zhì)指標(biāo)，其原因在于腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌早期轉(zhuǎn)移最常見的方式，而腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響乳腺癌患者的治療方案的制定及預(yù)后。

綜上所述，超聲檢查和PET/CT檢查對乳腺良惡性腫瘤的聯(lián)合指標(biāo)診斷的特異性和敏感度較超聲檢查或PET/CT檢查單一或單獨(dú)聯(lián)合指標(biāo)更好，診斷效能更好，對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性更高。研究中良惡性病類型較多可能對研究結(jié)果有一定影響，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步細(xì)化研究。