孫艷平 謝 瓊 李文凱

河南省鄭州市婦幼保健院(450053)

先天性心臟病是先天畸形最常見類型之一，在胎兒期發(fā)病率較高[1]。目前臨床多采用超聲或血清學(xué)檢查進(jìn)行篩查[1]。研究表明，胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)厚度增加與胎兒心臟畸形、唐氏綜合癥及染色體異常發(fā)生密切相關(guān)[2]。Pal等研究發(fā)現(xiàn)，胎盤間質(zhì)發(fā)育不良孕婦血清甲胎蛋白(AFP)水平升高，可預(yù)示胎兒先天性異常發(fā)生[3]。張麗芳等報(bào)道，異位妊娠患者血清人絨毛膜促性腺激素(β-hGG)水平較高，經(jīng)藥物治療、患者病情好轉(zhuǎn)后降低，與妊娠異常程度密切相關(guān)[4]。上述研究表明NT、AFP、β-hGG均可在一定程度上反映妊娠及胎兒發(fā)育情況。有研究證實(shí)三者對胎兒先天性心臟病有一定診斷價(jià)值，但單一檢測時(shí)陽性預(yù)測值和誤診率較高[5-7]。本研究通過檢測孕婦NT及血清AFP、β-hGG水平，探究三者聯(lián)合檢測對胎兒先天性心臟病診斷價(jià)值，以期提高臨床診斷水平，降低先天性心臟病胎兒出生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年6月到本院產(chǎn)前檢查的孕婦2315例作為研究對象，年齡(26.5±8.1)歲(20～38歲)，其中20～35歲有1968例，>35歲有347例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次妊娠且為單胎，孕周11～21周；②無吸煙、飲酒嗜好；③隨訪資料完整；④對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性心臟病家族史；②患有糖尿病、高血壓及其他心腦血管疾病；③患有自身免疫性疾??；④孕早、中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)脊柱裂等結(jié)構(gòu)畸形者。所有入組孕婦均隨訪至妊娠結(jié)束，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 檢查方法

①超聲檢查：入組孕婦在妊娠11～14周時(shí)超聲檢測胎兒NT厚度，NT≥3mm為異常[8]。②血清AFP、β-hGG檢查：孕15～21周采集外周靜脈血，采用時(shí)間分辨熒光法檢測血清AFP、β-hGG水平，以0.7≤AFP MoM值≤2.0、0.5≤β-hGG MoM值≤2.0為正常范圍[9]，超過或低于均為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒先天性心臟病篩查

對入組孕婦均隨訪至妊娠結(jié)束后，出現(xiàn)先天性心臟病胎兒23例。其中經(jīng)NT檢查異常131例，正常2184例，總篩查陽性率為5.7%；>35歲高齡孕婦347例中，異常61例，篩查陽性率為17.6%。血清AFP檢查異常112例，正常2203例，總篩查陽性率為4.8%；>35歲高齡孕婦中，異常50例，篩查陽性率為14.4%。血清β-hGG檢查異常147例，正常2168例，總篩查陽性率為6.4%；>35歲高齡孕婦中，異常64例，篩查陽性率為18.4%。NT聯(lián)合血清AFP篩查陽性率為3.3%，>35歲高齡人群中異常12例，篩查陽性率為3.5 %；NT聯(lián)合血清β-hGG篩查陽性率為3.4%，>35歲高齡人群中異常13例，篩查陽性率為3.8%；血清AFP、β-hGG聯(lián)合篩查陽性率為3.1%，>35歲高齡人群中異常11例，篩查陽性率為3.2%；NT、AFP、β-hGG聯(lián)合篩查陽性率為1.2%，>35歲高齡人群中異常12例，篩查陽性率為3.5%。

2.2 不同年齡孕婦各指標(biāo)篩查陽性率情況

本研究23例先天性心臟病胎兒分布于>35歲孕婦17例，20～35歲孕婦6例。如表1所示，年齡>35歲孕婦經(jīng)NT、血清AFP及β-hGG聯(lián)合篩查胎兒先天性心臟病檢出率高于20～35歲孕婦(χ2=108.648、81.219、100.396、74.844，P=0.000)。

表1 不同年齡孕婦各指標(biāo)篩查陽性情況[例(%)]

2.3 各指標(biāo)檢測與聯(lián)合檢測篩查效率比較

各指標(biāo)單獨(dú)檢測或聯(lián)合檢測，篩查胎兒先天性心臟病的敏感度、漏診率、陰性預(yù)測值無差異(P>0.05)，特異度、誤診率、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確度有差異(P<0.05)。組間兩兩比較可知，血清β-hGG單獨(dú)檢測特異度、準(zhǔn)確度低于NT、AFP單獨(dú)檢測，誤診率高于NT、AFP單獨(dú)檢測(均P<0.05)；兩兩聯(lián)合檢測特異度、準(zhǔn)確度均高于單獨(dú)檢測，誤診率低于單獨(dú)檢測(均P<0.05)。NT、AFP、β-hGG聯(lián)合檢測，篩查胎兒先天性心臟病的特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均最高，誤診率最低(均P<0.05)。見表2。

表2 各指標(biāo)檢測篩查胎兒先天性心臟病效率比較(%)

3 討論

先天性心臟病是先天性畸形常見類型，可由多種因素引起，如遺傳、孕婦妊娠時(shí)期用藥不當(dāng)、病毒感染、輻射、環(huán)境污染等均會引發(fā)胎兒心臟異常發(fā)育。先天性心臟病胎兒出生后會出現(xiàn)生長發(fā)育差、消瘦、反復(fù)感冒、呼吸道感染，后進(jìn)展為肺炎、呼吸急促、咳血等嚴(yán)重癥狀，影響患兒生活質(zhì)量及生存年限[10]。目前臨床多采用超聲、心電圖、癥狀及血清標(biāo)志物檢測等對胎兒先天性心臟病進(jìn)行檢測。

孕婦常在妊娠10～14周采用超聲檢測胎兒NT以排除畸形[11]。有研究報(bào)道，NT升高與各種胎兒缺陷有關(guān)[12]。Socolov等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前3個月末期胎兒出現(xiàn)非整倍染色體概率增加與NT增厚有關(guān)，非整倍染色體發(fā)生可導(dǎo)致胎兒出生后腎臟或心臟異常[13]。Egloff等研究證實(shí)，NT檢測聯(lián)合染色體微陣列分析對染色體倍數(shù)變異誘導(dǎo)的神經(jīng)發(fā)育障礙發(fā)生有較高診斷價(jià)值[14]。當(dāng)孕早期胎兒出現(xiàn)先天性心臟病時(shí)，心臟功能衰竭引起頸部淋巴液回流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致NT增厚[2]。蘇倩等研究報(bào)道，NT預(yù)測胎兒先天性心臟病的敏感度為88.20%，特異度為96.10%[5]。本研究結(jié)果顯示，NT篩查胎兒先天性心臟病陽性率為5.7%，敏感度為82.6%，特異度為95.1%。與蘇倩等[5]研究結(jié)果相似，但NT陽性預(yù)測值(14.5%)處于較低水平，出現(xiàn)4例假陽性，可能為其它結(jié)構(gòu)異常胎兒所致。

AFP是一種在胎兒時(shí)期合成的糖蛋白，具有物質(zhì)運(yùn)輸、細(xì)胞增殖及免疫應(yīng)答調(diào)控等功能[15]。其水平隨妊娠時(shí)間變化，約10周能在母體中檢測到，30周達(dá)到最高峰后逐漸下降[16]。有研究表明，AFP在原發(fā)性肝癌患者血清中表達(dá)水平升高，對原發(fā)性肝癌診斷的敏感度(91.07%)較高[17]。Basbug等[18]研究證實(shí)，孕期母體胎盤面積增大、絨毛膜面積增加使血清AFP濃度在妊娠期異常升高，與胎兒出生時(shí)體重低、胎兒早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長受限等不良妊娠結(jié)局發(fā)生有關(guān)，是妊娠中期預(yù)測母體及胎兒預(yù)后不良的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，血清AFP檢查對胎兒先天性心臟病篩查的陽性率、敏感度、特異度等均高于β-hGG檢測，但陽性預(yù)測值不高，出現(xiàn)5例假陽性，可能是胎兒早產(chǎn)、胎膜早破等其他不良妊娠引起。

β-hGG具有維持妊娠期黃體酮水平和胚囊發(fā)育功能[16]。李秀娟研究發(fā)現(xiàn)，β-hGG在異位妊娠患者體內(nèi)水平低于正常宮內(nèi)妊娠者，且隨妊娠時(shí)間延長差異增加，與正常蛻膜組織缺乏和絨毛發(fā)育不良有關(guān)[19]。有研究報(bào)道，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清β-hGG水平降低，有助于孕早期流產(chǎn)等不良預(yù)后評估[20]。Bornstein等研究證實(shí)，孕婦血清β-hGG異常低水平預(yù)示胎兒染色體變異風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。有研究表明，重度先天性心臟病胎兒中左心室流出道缺陷胎兒母體在妊娠期水平明顯低于健康對照組，預(yù)示早期胎盤功能與先天性心臟缺陷之間存在聯(lián)系[7]。本研究結(jié)果顯示，血清β-hGG對先天性心臟病篩查的敏感度和特異度均較高，但陽性預(yù)測值較低且誤診率高。

Borelli等研究發(fā)現(xiàn)，β-hGG聯(lián)合NT測量異常孕婦胎兒發(fā)生先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)是兩指標(biāo)均正常孕婦的5.6倍，但兩者聯(lián)合篩查的敏感度和特異度較低[22]。王麗等研究報(bào)道，孕11～13+6周超聲聯(lián)合AFP、β-hGG篩查能提高對胎兒染色體異常檢出率、減少假陽性檢出[16]。本研究結(jié)果顯示，NT、AFP、β-hGG聯(lián)合檢測胎兒發(fā)生先天性心臟病的特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確度最高，誤診率最低，提示超聲聯(lián)合血清檢測能有助于提高胎兒先天性心臟病篩查水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡>35歲孕婦胎兒先天性心臟病檢出率高于20～35歲孕婦，臨床應(yīng)重視高齡孕婦胎兒先天性心臟病篩查。

綜上所述，超聲NT厚度檢查聯(lián)合血清AFP、β-hGG檢測胎兒先天性心臟病的特異度、陽性預(yù)測值均得到明顯提高，誤診率降低。但由于本研究分析方法較為簡單，未將更多檢測方法納入研究，下一步將探究更多檢測方法的診斷價(jià)值，為臨床篩查先天性心臟病提高更多依據(jù)。