姜 慧 楊詠梅

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(北京，100053)

單核細(xì)胞增生李斯特菌(LM)為致病性極強(qiáng)的李斯特菌屬，為革蘭陽性無芽孢桿菌，老人、孕婦、新生兒及免疫功能低下者為易感人群。妊娠期LM感染可累及胎盤、子宮，并經(jīng)胎盤垂直傳染給胎兒，孕期流產(chǎn)、死胎及新生兒死亡等不良結(jié)局發(fā)生率較高[1]。有報(bào)道指出[2-3]，妊娠期LM感染潛伏期較長，發(fā)生率為非妊娠期女性的18倍。因此加強(qiáng)妊娠期LM感染孕婦的臨床特點(diǎn)研究，選擇合適的抗生素藥物積極治療對改善妊娠結(jié)局具有重要臨床意義。本研究對妊娠期LM感染孕婦臨床特點(diǎn)、抗生素藥物耐藥性、妊娠結(jié)局進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年—2018年本院收治的妊娠期LM感染孕婦7例臨床資料。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，且符合赫爾辛基宣言相關(guān)要求。

1.2 方法

采用回顧性分析方法對收治的7例妊娠期LM感染孕婦臨床資料，以孕婦入院確診為觀察時(shí)間，以治愈出院或分娩后出院為觀察終點(diǎn)。分析孕婦資料如年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、治療、轉(zhuǎn)歸、妊娠結(jié)局等。LM感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)驗(yàn)室診斷為標(biāo)準(zhǔn)，從血液、腦脊液、羊水、胎盤等采集標(biāo)本中分離或培養(yǎng)出LM。7例LM感染孕婦均送入醫(yī)院，3例采集血培養(yǎng)標(biāo)本，3例取羊水培養(yǎng)，1例行宮頸分泌物培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 LM感染孕婦孕產(chǎn)情況及臨床癥狀

7例既往均未合并嚴(yán)重疾病，平均年齡27.1歲(20～36歲)，平均孕周25.6周(19+6～32+6周)，體重52～76。發(fā)病至就診時(shí)間1～7d，1例治愈出院，其余6例胎死宮內(nèi)。由表1可知，7例孕婦中有6例表現(xiàn)為發(fā)熱與胎動異常，其中高熱(39.1～41.0℃)4例、中等發(fā)熱2例，不發(fā)熱1例；其他癥狀主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)及感冒樣癥狀。見表1。

表1 各病例孕產(chǎn)情況及臨床癥狀

2.2 LM感染孕婦實(shí)驗(yàn)室檢查、胎膜及羊水情況

患者入院后采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。7例孕婦中僅病例3白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平低于其他6例、羊水污染為Ⅰ度，其他病例均為Ⅲ度。7例均未發(fā)生胎膜早破。見表2。

表2 各病例實(shí)驗(yàn)室檢查、胎膜及羊水情況

2.3 LM感染孕婦LM培養(yǎng)、胎盤、治療及妊娠結(jié)局

采集血培養(yǎng)標(biāo)本3例，結(jié)果陽性3例(6例次)；取羊水培養(yǎng)3例，陽性3例(4例次)；1例行宮頸分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性1例(2例次)。1例因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足未行胎盤組織病理學(xué)檢查，其余6例胎盤組織病理學(xué)檢查結(jié)果均提示急性絨毛膜羊膜炎，其中病例6同時(shí)提示急性臍帶炎。治愈出院孕婦出院前2天體溫恢復(fù)正常；6例胎死宮內(nèi)孕婦；產(chǎn)后1例出現(xiàn)感染，產(chǎn)后當(dāng)天體溫恢復(fù)正常4例，產(chǎn)后2天體溫恢復(fù)正常2例；主要治療藥物為阿莫西林、頭孢類及美羅培南。見表3。

表3 LM培養(yǎng)、胎盤、治療及妊娠結(jié)局

3 討論

李斯特菌包含7個菌株，LM為李斯特菌屬中的食源性人獸共患病原菌，對高鹽、高溫、低溫均耐受。LM感染可引起侵襲性疾病，易侵襲孕婦、高齡、低齡、免疫力較低人群。孕婦感染具有高危性，一般孕婦無生命危險(xiǎn)，胎兒及新生兒預(yù)后差，病死率在30%～80%[4-5]。孕婦LM感染癥狀較輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，伴隨頭痛、乏力、寒顫等表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為非特異性感染癥狀。研究指出[6]， 66%感染病例會出現(xiàn)發(fā)熱、感冒癥狀，并在3～7天內(nèi)發(fā)展成為絨毛膜羊膜炎，進(jìn)而感染子宮與胎兒。孕婦感染LM最終可導(dǎo)致感染性流產(chǎn)、死胎、新生兒感染等不良結(jié)局。動物實(shí)驗(yàn)研究顯示[7]，非妊娠及已分娩小鼠LM感染后死亡率無明顯差異，而妊娠期小鼠感染后敗血癥發(fā)生率與死亡率均顯著升高。

本研究中7例LM感染孕婦，1例治愈出院，6例死胎；6例表現(xiàn)為發(fā)熱與胎盤異常。提示孕婦LM感染后易發(fā)生胎兒不良結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)[8]，孕婦感染LM潛伏期較長，中樞神經(jīng)感染潛伏期約7d，消化道感染潛伏期約30h，而妊娠期孕婦感染的潛伏期25d。孕婦潛伏期較長的原因可能在于LM感染后經(jīng)由胎盤傳染給胎兒，過程相對較長。動物實(shí)驗(yàn)表明[9]，妊娠期小鼠感染后鼠胎心率減慢，向其體內(nèi)注入不同劑量LM，腸道停留時(shí)間延長，但肝臟、脾臟未明顯顯示感染征象，認(rèn)為妊娠期LM感染后潛伏期長可能與其在腸道停留時(shí)間較長有關(guān)。LM感染后主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、感冒樣癥狀、胎動異常，其中發(fā)熱與腹痛表現(xiàn)最為明顯。研究表明[10]，妊娠早中期感染LM易導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)與死胎，妊娠晚期感染則會將病菌傳染給胎兒及新生兒，引起胎盤污染、新生兒窒息、死亡等。本研究LM感染者均在孕中期，僅1例治愈出院，其余6例為死胎。提示孕中期LM感染不容忽視。本研究LM感染孕婦病情均不嚴(yán)重，經(jīng)治療后預(yù)后良好，但LM感染后胎動異常較明顯，可能與LM需先感染胎盤，使其出現(xiàn)病理性改變有關(guān)[11]。病例2無發(fā)熱癥狀，但確診陽性，提示臨床，對無明顯感染癥狀但伴隨消化道癥狀孕婦也應(yīng)提高警惕。

妊娠期LM感染常用診斷方法為血培養(yǎng)與胎盤細(xì)菌培養(yǎng)，宮頸分泌物也可用于診斷。本研究中7例孕婦血液培養(yǎng)3例、羊水培養(yǎng)3例、宮頸分泌物培養(yǎng)1例，均培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性。目前治療LM感染的一線藥物為氨芐西林或阿莫西林等β-內(nèi)酰胺類抗生素。有研究指出[12-13]，氨芐西林、阿莫西林可單獨(dú)或聯(lián)合使用，并配合氨基糖苷類抗生素進(jìn)行臨床治療。萬古霉素、美羅培南是用于LM感染治療的常用藥物，推薦二者聯(lián)合用于危重癥病例。本研究中7例孕婦主要采用的頭孢、阿莫西林、青霉素等藥物治療以抗感染。病例3于第1天給予頭孢西丁，第2天開始聯(lián)合美羅培南，聯(lián)合治療7d后好轉(zhuǎn)，最終治愈出院；病例5由于反復(fù)低熱，使用頭孢曲松連續(xù)治療3天無改善后，聯(lián)合美羅培南治療使患者高熱癥狀好轉(zhuǎn)，但仍胎死腹中。由于LM感染較少見，治療初期臨床對孕婦LM感染認(rèn)識不足，導(dǎo)致針對性治療不及時(shí)，可能是導(dǎo)致胎兒死亡的主要原因之一。陶佳[14]進(jìn)行的藥敏實(shí)驗(yàn)顯示，LM菌株對青霉素、氨芐西林、美羅培南敏感度均為100%，LM感染治愈者均為改用或加用了青霉素、氨芐西林、美羅培南。本研究中病例5結(jié)局為死胎，可能因使用美羅培南較晚。因此，臨床對妊娠期LM感染孕婦應(yīng)合理使用抗生素藥物以改善預(yù)后。

LM在存在多種食物中，能在4℃環(huán)境中繁殖[15]。低溫冷藏的即食肉類、奶類食品是LM主要的傳染源[16]。孕婦作為易感人群應(yīng)盡量避免使用肉類、奶類等即食冷藏食品。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)LM感染相關(guān)知識宣教，提高孕婦對LM感染危害性的認(rèn)識。對妊娠期發(fā)熱孕婦，觀察其有無胃腸道感染癥狀，詢問飲食情況，加強(qiáng)病菌檢測，以及時(shí)針對性治療，避免造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，妊娠期LM感染孕婦臨床特點(diǎn)以胃腸道反應(yīng)、感冒樣癥狀、胎動異常表現(xiàn)為主，但部分無明顯感染征象；主要采用抗生素藥物治療；該病菌感染雖對孕婦危害不大，但易造成胎兒死亡。