李小靜 高鴻敏

1.中國人民解放軍總醫(yī)院京東醫(yī)療區(qū)(北京，101149)；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

宮腔粘連(IUA)是由于宮腔操作等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，引起子宮肌壁的相互粘連[1]。宮腔鏡檢查是目前診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上對宮腔粘連往往先行宮腔鏡檢查，確診后再行宮腔鏡(HS)手術(shù)的診療流程，這不可避免地使患者經(jīng)歷兩次宮腔鏡操作，若能提高其他輔助檢查方法的準(zhǔn)確率，有望將宮腔鏡檢查和手術(shù)合并進(jìn)行，以有效利用醫(yī)療資源并減輕患者身心創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)陰道二維超聲(2D-TVS)檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性好及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，而經(jīng)陰道三維超聲(3D-TVS)明顯提高了疾病的檢出率，在婦科疾病的診斷中發(fā)揮重要作用[2]。本研究探討三維超聲成像對宮腔粘連的診斷意義，分析容積成像及三維能量多普勒超聲(3D-PDUS)檢測子宮內(nèi)膜血流指數(shù)對宮腔粘連嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月—2019年12月于本院婦科就診的臨床疑診IUA患者90例及子宮內(nèi)膜正常女性50例(對照組)為研究對象。臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)：有宮腔操作史且有月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕或反復(fù)自然流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍絕經(jīng)期女性；②有宮腔息肉或粘膜下肌瘤等宮腔其他疾??；③既往行宮腔鏡確診或治療過IUA；④近3月內(nèi)接受過雌孕激素相關(guān)治療。所有研究對象均知情同意，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查

所有研究對象均行2D-TVS、3D-TVS、3D-PDUS檢查。儀器使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)RIC 5-9-D ，頻率5.0～9.0 MHz。月經(jīng)周期規(guī)律者于月經(jīng)第18～20天檢查，月經(jīng)周期延長者于月經(jīng)來潮前10天檢查，閉經(jīng)者于HS檢查前檢查。①2D-TVS：受檢者排空膀胱，取截石位，將探頭置入陰道穹隆部，通過縱橫切兩個(gè)切面掃查子宮及雙側(cè)附件，觀察內(nèi)膜厚度、回聲是否均勻、有無局部中斷等情況。②3D-TVS：在2D-TVS檢查結(jié)束后，選擇最佳子宮縱切面二維切面，固定探頭，啟動(dòng)3D鍵，調(diào)整取樣框大小，使其包涵整個(gè)子宮，按執(zhí)行鍵獲得子宮三維容積模式，必要時(shí)采取自由解剖成像模式中的 Polyline 劃線方式進(jìn)行曲線描記，調(diào)整X、Y、Z軸，選取最佳子宮冠狀平面三維圖像，觀察宮腔形態(tài)、有無缺損、與肌層分界是否清晰等情況。③3D-PDUS：啟動(dòng)脈沖多普勒(PD)及3D功能鍵，選取VOCAL功能，角度30°，對6個(gè)切面的子宮內(nèi)膜輪廓手動(dòng)勾畫，計(jì)算子宮內(nèi)膜容積(V)，利用Histogram功能自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)。

1.3 宮腔鏡檢查

臨床疑診IUA患者行宮腔鏡檢查，檢查時(shí)間為月經(jīng)第3～7天，閉經(jīng)者于超聲檢查后進(jìn)行。膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖，宮膨壓力110mmHg～130mmHg，緩慢置入宮腔鏡觀察宮頸管及宮腔形態(tài)，若發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，需確定粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評分。按照IUA診斷分級(jí)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]分為輕度、中度和重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢查方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，預(yù)測效能應(yīng)用受試者工作曲線(ROC)曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

臨床疑診IUA 90例，年齡(30.6±5.1)歲，經(jīng)宮腔鏡確診74例(82.2%)，其中輕度宮腔粘連43例(58.1%)、中度宮腔粘連21例(28.4%)、輕度宮腔粘連10例(13.5%)；對照組50例，年齡(30.3±6.5)歲。對照組與宮腔粘連病例年齡無差異(P>0.05)。

2.2 超聲檢查與HS檢查的一致性檢驗(yàn)

以HS診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，2D-TVS診斷IUA共63例，其中HS確診55例，誤診8例，與宮腔鏡診斷的符合率為70.0%，Kappa值0.192，一致性較低，2D-TVS檢查漏診19例。3D-TVS診斷IUA共70例，其中HS確診68例，誤診2例，與宮腔鏡診斷的符合率為91.1%，Kappa值0.723，一致性良好，3D-TVS檢查漏診6例。見表1。

表1 兩種超聲檢查與HS檢查一致性檢驗(yàn)

2.3 不同程度宮腔粘連內(nèi)膜血流指數(shù)比較

重度宮腔粘連組子宮內(nèi)膜V、VI、VFI小于對照組、輕度宮腔粘連、中度宮腔粘連組(P<0.05)，對照組、輕度宮腔粘連組、中度宮腔粘連組子宮內(nèi)膜VI無差異(P>0.05)，中度宮腔粘連V、VFI小于對照組、輕度宮腔粘連組(P<0.05)，對照組與輕度宮腔粘連組子宮內(nèi)膜V無差異(P>0.05)，輕度宮腔粘連組子宮內(nèi)膜VFI小于對照組(P<0.05)，重度宮腔粘連組、中度宮腔粘連組、輕度宮腔粘連、對照組子宮內(nèi)膜FI無差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同程度宮腔粘連者子宮內(nèi)膜血流指數(shù)比較

2.4 子宮內(nèi)膜V及血流VFI預(yù)測宮腔粘連程度效能

選擇單因素分析中不同程度宮腔粘連組均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)子宮內(nèi)膜V及血流VFI進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示，內(nèi)膜血流VFI可以有效鑒別輕度粘連與中度粘連、中度粘連與重度粘連(P<0.05)。見表3、圖1(635頁)。

表3 子宮內(nèi)膜V及血流VFI對宮腔粘連程度的預(yù)測效能

3 討論

近年來，我國IUA發(fā)病率居高不下，行清宮術(shù)患者中IUA發(fā)生率高達(dá)30%～40%，而40%的不孕癥患者存在不同程度的IUA[4]。臨床上，診斷IUA的主要方法包括經(jīng)陰道超聲、子宮輸卵管造影以及宮腔鏡等，相對于子宮輸卵管造影及宮腔鏡，經(jīng)陰道超聲具有無創(chuàng)、價(jià)格低廉、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，對IUA的初篩有著重要的意義。

2D-TVS診斷IUA主要是通過觀察子宮內(nèi)膜回聲的連續(xù)性，內(nèi)膜厚度的均勻性，是否存在宮腔分離等指標(biāo)來診斷IUA。但受到盆腔結(jié)構(gòu)和超聲成像技術(shù)的限制，2D-TVS無法獲得子宮冠狀切面的影像，從而導(dǎo)致其對輕度粘連尤其是周圍型(宮腔宮底、宮角及側(cè)壁處)粘連易漏診[5]。3D-TVS是在二維超聲基礎(chǔ)上進(jìn)行立體成像，可以通過觀察子宮內(nèi)膜的子宮冠狀切面評估宮腔形態(tài)的完整性，粘連的位置、范圍等，有效減少了漏診的發(fā)生[6]。有研究顯示[7]，3D-TVS診斷IUA 的敏感性、特異性達(dá)90%以上，顯著高于2D-TVS。由于3D-TVS的成像可直觀觀察粘連的面積，故3D-TVS對IUA分級(jí)的準(zhǔn)確率也優(yōu)于2D-TVS，與宮腔鏡分級(jí)有較好的相關(guān)性[8]。本研究中2D-TVS診斷IUA的靈敏度及特異度(74.3%、50.0%)遠(yuǎn)低于3D-TVS(91.9%、87.5%)，且3D-TVS與宮腔鏡的診斷一致性良好，可見3D-TVS對IUA的診斷價(jià)值優(yōu)于2D-TVS。

3D-TVS還能進(jìn)行容積成像和能量多普勒血流指數(shù)檢測，子宮內(nèi)膜容積對判斷宮腔內(nèi)膜是否缺損以及缺損的程度較單純測量內(nèi)膜厚度更有意義[9]。能量多普勒檢測血流指數(shù)不受測量角度的限制，提高檢測低速血流和微小血管的靈敏度，能客觀的顯示子宮內(nèi)膜血供情況。有研究表明[10]中重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜V以及血流VI、VFI值明顯小于正常宮腔者，說明中重度宮腔粘連患者的內(nèi)膜容積以及血供會(huì)明顯減少。本研究發(fā)現(xiàn)輕度、中度、重度宮腔粘連內(nèi)膜V以及血流VFI呈逐漸遞減趨勢，輕度宮腔粘連患者的內(nèi)膜容積與內(nèi)膜正常女性無明顯差異，但血流VFI低于內(nèi)膜正常女性，說明粘連程度越嚴(yán)重，子宮內(nèi)膜的容積越小，血液供應(yīng)越少，其中內(nèi)膜血流變化較內(nèi)膜容積更敏感。進(jìn)一步ROC曲線分析也證實(shí)了這一結(jié)論，內(nèi)膜血流VFI可以有效鑒別輕度與中度宮腔粘連、中度與重度宮腔粘連，但內(nèi)膜容積無鑒別能力，原因可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)；此外，內(nèi)膜容積測量為手動(dòng)描繪測量，其過程可能有主觀因素的干擾。

總之，3D-TVS可以有效提高IUA的超聲診斷準(zhǔn)確率，還可以通過容積成像及能量多普勒血流檢測對宮腔粘連的嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)估，為宮腔鏡手術(shù)提供參考。