張 蔚 張廣志 葉 琳 周寶琳 耿琳琳

國(guó)家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所(北京， 100081)

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的不斷發(fā)展，妊娠率得到明顯提高，但最終的抱嬰成功率仍不令人滿意，主要原因是早期妊娠丟失的發(fā)生率較高[1-3]。生化妊娠是早期妊娠丟失的一種特殊類(lèi)型,血或尿中β-hGG只一過(guò)性升高[4]。由于ART對(duì)早期妊娠的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，使得更多的生化妊娠被發(fā)現(xiàn)，ART助孕婦女中發(fā)生率可達(dá)30%甚至更高[5]。關(guān)于生化妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,子宮內(nèi)膜容受性(EP)和(或)卵子及胚胎質(zhì)量可能是生化妊娠發(fā)生的主要原因[6-8]；內(nèi)膜微搔刮及生長(zhǎng)激素、阿司匹林、雌激素等藥物可以改善子宮內(nèi)膜容受性從而改善反復(fù)著床失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女的妊娠結(jié)局[9-13]。因此，本研究嘗試采用子宮內(nèi)膜微搔刮聯(lián)合藥物治療改善生化妊娠患者的子宮內(nèi)膜容受性,觀察對(duì)患者再次妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016年1月—2019年12月因男方不可逆性無(wú)精子癥在本所臨床醫(yī)學(xué)中心接受供精人工授精(AID)治療后發(fā)生≥2次生化妊娠的不孕癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因男方因素行AID治療至少2個(gè)周期的患者；②既往AID治療發(fā)生≥2次生化妊娠；③年齡≤35歲；④基礎(chǔ)性激素水平、甲狀腺功能、體質(zhì)指數(shù)(BMI)在正常范圍；⑤染色體正常；⑥既往排卵正常；⑦查體無(wú)重要臟器疾病、無(wú)煙酒嗜好、無(wú)長(zhǎng)期服藥史；⑧ 近3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用口服避孕藥物；⑨ 無(wú)人工授精助孕手術(shù)禁忌證；⑩ 自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾?。虎趪?yán)重的遺傳、軀體疾病或精神疾患；③嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥；④近1年有刮宮史；⑤合并糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓、心臟病、腫瘤及其他不適宜妊娠或者手術(shù)的疾病。共78例，隨機(jī)分為干預(yù)組40例和對(duì)照組38例。本研究經(jīng)所倫理委員會(huì)審核通過(guò)，研究過(guò)程中充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，行子宮內(nèi)膜微搔刮及藥物治療時(shí)患者充分知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1治療前周期檢測(cè)兩組患者月經(jīng)第2～4天基礎(chǔ)性激素和甲狀腺功能水平，體質(zhì)指數(shù)等；月經(jīng)第10天開(kāi)始超聲(ALOKA，M02281，日本)監(jiān)測(cè)排卵，測(cè)量HCG日、窗口期子宮內(nèi)膜厚度、分型。對(duì)干預(yù)組患者于窗口期行微搔刮術(shù)，常規(guī)消毒處理, 小號(hào)刮匙搔刮刺激宮腔，術(shù)后常規(guī)消炎治療。

1.2.2治療周期①兩組患者均于月經(jīng)第2～4天檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)甲狀腺素(TSH)及體重等；②干預(yù)組于月經(jīng)第5天始使用重組人生長(zhǎng)激素注射液(賽增，長(zhǎng)春金賽藥業(yè))3 U 每日1次，皮下注射連用10天；進(jìn)入周期開(kāi)始口服阿司匹林腸溶片(石家莊石藥集團(tuán))25 mg 每日3次；③兩組均于月經(jīng)第10天始超聲監(jiān)測(cè)排卵，測(cè)量HCG日、窗口期子宮內(nèi)膜厚度、分型；④根據(jù)內(nèi)膜生長(zhǎng)情況酌情使用雌激素類(lèi)藥物[戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，德國(guó)先靈制藥)口服 和(或) 17β-雌二醇(芬嗎通，荷蘭蘇威制藥)陰塞]；⑤兩組均于排卵日前后各行1次AID手術(shù)；⑥第2次AID術(shù)后給予黃體酮膠囊(安琪坦，法國(guó)博賞)100 mg陰塞，每日2次，連用15天；⑦術(shù)后15天檢測(cè)血絨毛膜促性腺激素(β-hGG)>10 U/L為生化妊娠，術(shù)后5周前月經(jīng)來(lái)潮者或陰道超聲未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊并且復(fù)查血β-hGG 升高不明顯或下降者為生化妊娠，超聲可見(jiàn)宮內(nèi)孕囊及胎芽者為臨床宮內(nèi)妊娠，隨訪至孕12周。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前和治療周期HCG日的子宮內(nèi)膜厚度、分型和窗口期子宮內(nèi)膜厚度。按Gonen等[14]評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)：A 型，三線型，外層和中央為強(qiáng)回聲線；B 型，宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清；C 型，均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔線回聲。子宮內(nèi)膜增厚幅度及A型內(nèi)膜增幅比率和窗口期的子宮內(nèi)膜增厚幅度。治療周期的臨床妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

78例中5例因自然周期無(wú)排卵、內(nèi)膜過(guò)薄或個(gè)人原因退出研究，最終納入研究為干預(yù)組38例、對(duì)照組35例。兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素和甲狀腺功能水平比較均無(wú)差異(P>0.05)(表1)。

2.2 兩組內(nèi)膜監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

治療前周期HCG日子宮內(nèi)膜厚度、A型內(nèi)膜比率及窗口期子宮內(nèi)膜厚度干預(yù)組與對(duì)照組無(wú)差異(P>0.05)；治療周期HCG日子宮內(nèi)膜厚度、A型內(nèi)膜比率及窗口期子宮內(nèi)膜厚度干預(yù)組均高于對(duì)照組(表2)，治療前后HCG日子宮內(nèi)膜增厚幅度、HCG日A型內(nèi)膜增幅比率及窗口期子宮內(nèi)膜增厚幅度干預(yù)組均高于對(duì)照組(表3)(均P<0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組治療不同時(shí)期子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后內(nèi)膜監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化比較

2.3 兩組治療周期臨床妊娠結(jié)局比較

干預(yù)組治療周期的周期臨床妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05)，生化妊娠率和流產(chǎn)率與對(duì)照組無(wú)差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組治療周期臨床妊娠結(jié)局比較[%(例)]

3 討論

子宮內(nèi)膜承擔(dān)著接受受精卵著床并孕育胚胎的重要作用，因此早期妊娠丟失需多關(guān)注子宮內(nèi)膜[15]。研究發(fā)現(xiàn)排卵前子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)與生化妊娠發(fā)生有關(guān)系，認(rèn)為生化妊娠可能是由于解剖、免疫等引起的子宮內(nèi)膜容受性下降所致[16]。目前有多種評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的方法，其中超聲是最常用非侵入性檢查方法，可通過(guò)檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)和子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流間接評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性[17-18]。

本研究對(duì)生化妊娠患者在AID治療前一周期進(jìn)行了窗口期的子宮內(nèi)膜微搔刮，隨后治療周期給予了生長(zhǎng)激素、阿司匹林和(或)雌激素類(lèi)藥物等改善子宮內(nèi)膜容受性藥物治療。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者治療后HCG日和窗口期的子宮內(nèi)膜厚度及HCG日A型內(nèi)膜構(gòu)成均高于對(duì)照組，且內(nèi)膜增幅與A型內(nèi)膜增幅比均高于對(duì)照組，周期臨床妊娠率高于對(duì)照組，生化妊娠率和流產(chǎn)率比與對(duì)照組未見(jiàn)差異，可能與樣本量太少有關(guān)。子宮內(nèi)膜厚度可以反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)，是子宮內(nèi)膜容受性的臨床標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜厚度易于胚胎著床，過(guò)薄的子宮內(nèi)膜可能會(huì)影響胚胎著床從而導(dǎo)致妊娠率下降甚至不能妊娠，因此增加子宮內(nèi)膜厚度對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要意義[18-19]。Dickey等[16]研究發(fā)現(xiàn)HCG日的子宮內(nèi)膜厚度<9 mm者生化妊娠發(fā)生率較高，而厚度≥9 mm患者則無(wú)生化妊娠發(fā)生。除了子宮內(nèi)膜厚度外，子宮內(nèi)膜的形態(tài)也與生化妊娠發(fā)生相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)人工授精(IUI)的妊娠結(jié)局與患者的子宮內(nèi)膜形態(tài)有一定關(guān)系。在IUI當(dāng)天子宮內(nèi)膜 A型患者臨床妊娠率較高，而B(niǎo)型患者生化妊娠率較高，且臨床妊娠患者A型子宮內(nèi)膜構(gòu)成比也高于生化妊娠者[20]。王智超等[6]研究發(fā)現(xiàn)，IVF取卵日A、B、C 型子宮內(nèi)膜對(duì)應(yīng)的生化妊娠發(fā)生率依次升高，意味著子宮內(nèi)膜形態(tài)與生化妊娠發(fā)生相關(guān)。李權(quán)等[21]研究發(fā)現(xiàn)C型子宮內(nèi)膜在種植窗期胞飲突的發(fā)育明顯滯后于A型子宮內(nèi)膜, 其胞飲突發(fā)育與胚胎發(fā)育不同步,而胞飲突被認(rèn)為是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志物，這可能是子宮內(nèi)膜形態(tài)與生化妊娠發(fā)生相關(guān)的機(jī)制所在[17]。

研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜微搔刮可以通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜局部造成輕微機(jī)械性損傷，誘導(dǎo)白血病抑制因子、白介素-6等在胚胎著床過(guò)程中發(fā)揮重要作用的細(xì)胞因子分泌增加；可以清除局部病變內(nèi)膜或部分不規(guī)則的內(nèi)膜組織,使子宮內(nèi)膜形態(tài)恢復(fù)正常，最終改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的遷移及胚胎的植入，從而提高臨床妊娠率[10,22-23]。研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素(GH)可通過(guò)促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)記分子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等表達(dá)，增強(qiáng)雌、孕激素受體的敏感性，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖以及血管生成等方面改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率和胚胎種植率[11,24]。阿司匹林可預(yù)防微血栓形成，改善局部血液循環(huán)，上調(diào)子宮內(nèi)膜容受性因子同源盒基因A10表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)胚胎黏附，從而改善子宮內(nèi)膜容受性并增加胚胎種植率和臨床妊娠率[12，25-26]。雌激素可以誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜雌激素受體產(chǎn)生，增加內(nèi)膜厚度和血流，還可通過(guò)白血病抑制因子、白介素-6等影響胚胎著床，提高臨床妊娠率和胚胎種植率[13，27-29]。

本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜微搔刮聯(lián)合改善子宮內(nèi)膜容受性藥物治療可以改善生化妊娠患者的子宮內(nèi)膜容受性以及臨床妊娠結(jié)局，對(duì)臨床治療有一定啟發(fā)和參考意義。但本研究也存在一定局限性：研究樣本量較??；雖然患者使用AID助孕可在一定程度上排除男方因素干擾，但對(duì)患者基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目有限，仍不能完全排除其他干擾因素；僅對(duì)子宮內(nèi)膜的超聲形態(tài)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行研究，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)意義有限。因此，下一步需擴(kuò)大樣本量并對(duì)患者進(jìn)行全面詳細(xì)檢查來(lái)排除其他干擾因素：另外，可對(duì)子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行分子水平研究，以深入探索與生化妊娠發(fā)生相關(guān)的子宮內(nèi)膜因素。