張秋香 楊 敏 朱 秀*

1.北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044)；2.北京大學(xué)護理學(xué)院

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是目前治療不孕癥的重要手段，但IVF-ET的治療時間長，過程復(fù)雜，費用較高[1-2]。研究顯示接受IVF-VT治療的婦女心理狀況較差，40%以上婦女出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，其中以抑郁為主[3]。既往針對IVF-ET群體心理狀況的研究大多使用抑郁自評量表(SDS)，僅對最近1周時間的情緒進行調(diào)查[3-4]，然而大多數(shù)的不孕癥婦女都要接受較長一段時期的治療，但在這一時期內(nèi)婦女的抑郁狀態(tài)和重度抑郁發(fā)作狀況尚未引起足夠的重視。復(fù)合性國際診斷訪談表(CIDI)是世界衛(wèi)生組織(WHO)推出的標準化結(jié)構(gòu)化訪談表，旨在幫助非專業(yè)人員進行大規(guī)模調(diào)查時評估精神疾病的發(fā)生情況，在國際上應(yīng)用廣泛[5]。短版復(fù)合性國際診斷訪談表(CIDI-SF)用于評估在過去1年中出現(xiàn)精神障礙癥狀的強度和持續(xù)時間[6]。本研究旨在應(yīng)用CIDI-SF調(diào)查接受IVT-EF治療的婦女過去1年抑郁狀況，包括抑郁狀態(tài)和重度抑郁(MDE)的發(fā)生情況、MDE的主要癥狀及求醫(yī)和接受治療情況，并分析其發(fā)生抑郁狀態(tài)的影響因素，為今后開展相關(guān)的預(yù)防工作提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月—2019年6月于本院接受IVT-EF治療的不孕癥婦女。入選標準：①年齡≥18歲；②接受IVF-ET治療；③能配合訪談?wù){(diào)查；④自愿參加本次調(diào)查。排除標準：①有意識障礙者；②合并其他精神疾病障礙者。

1.2 樣本量計算

本研究采用橫斷面現(xiàn)況調(diào)查，數(shù)據(jù)分析采用多元回歸方法。通過文獻回顧，本研究中納入可能影響抑郁發(fā)生的自變量為15個，根據(jù)Green提出的多元回歸樣本量的簡單估算公式[7]計算得出本研究樣本量至少170例。本研究共調(diào)查293名患者，滿足樣本要求。

1.3 研究工具

1.3.1短版復(fù)合性國際診斷訪談表(CIDI-SF) CIDI是 WHO推出的定式診斷訪談表, 主要為非專業(yè)人員進行精神訪談和診斷而設(shè)計[5]。CIDI-SF是在CIDI的基礎(chǔ)上編制的，與詢問整個生命經(jīng)歷的完整CIDI不同，CIDI-SF主要診斷過去1年中精神障礙癥狀的強度和持續(xù)時間，其診斷基本符合完整CIDI所給出的診斷[8]。我國精神衛(wèi)生領(lǐng)域的學(xué)者早年對CIDI-SF和計算機化進行過深入研究, 并對CIDI-SF的信度和效度進行檢驗, 結(jié)果顯示CIDI-SF在評定者間的一致性超過90%，與臨床診斷的總體符合率在80%以上[5]。有學(xué)者建議當調(diào)查內(nèi)容主要為情感障礙, 且側(cè)重于精神障礙的預(yù)防工作時, 可以將CIDI作為首選的診斷性訪談工具[9]。CIDI-SF的特異性為93.9%，靈敏度為89.6%[8]。該問卷在使用時，首先詢問患者過去1年是否有過持續(xù)2周的抑郁狀態(tài)：①總感到心情很壓抑，活得很痛苦，無論做什么事和活動也不能讓自己高興起來；②對平時自己非常喜愛做的事情或活動完全失去興趣；③因感到絕望，對平時所喜愛吃的食物完全失去食欲；④總覺得自己很沒有用，生活中發(fā)生的所有不順和坎坷都是自己的過錯，對生活感到毫無希望。若選擇任意一項則表示患者在過去1年出現(xiàn)過抑郁狀態(tài)，需繼續(xù)完成CIDI-SF的抑郁部分，包括①抑郁心境；②抑郁癥狀：興趣缺乏、精力喪失、體重改變、認知癥狀和自殺觀念等8個方面的表現(xiàn)[6]。根據(jù)美國精神病學(xué)會(APA)制定的《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(DSM-IV)中的標準，在連續(xù)的2周時期內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，表現(xiàn)為上述4項以上，其中至少1項是“抑郁心境”，即可診斷為MDE。

1.3.2影響因素調(diào)查表該表是在查閱大量文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計而成，主要內(nèi)容包括不孕癥婦女的一般資料(年齡、學(xué)歷、工作狀態(tài)和個人收入)、生活習(xí)慣(飲茶或咖啡習(xí)慣和體育鍛煉情況)、個人身體狀況(身高體重指數(shù)、體重變化和健康狀況)、生育史(懷孕經(jīng)歷、有無子女以及流產(chǎn)史)、睡眠情況、近2年內(nèi)是否發(fā)生重大負性事件(家庭成員死亡、家庭內(nèi)部矛盾和經(jīng)濟來源喪失等)以及生活滿意度，共計7個方面，15個條目。

1.4 調(diào)查方法

采用方便抽樣的方法，對符合入選標準的婦女，在征求其知情同意后，由調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語講解調(diào)查目的及注意事項，由婦女獨立完成問卷。所有研究對象均獲知情同意并自愿參加，該研究得到本院倫理委員會批準(2018PH060-01)。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共調(diào)查了293例接受IVF-ET治療的婦女，平均年齡(33.8±4.1)歲(21～42歲)，72.7%的婦女是在職狀態(tài)，學(xué)歷以大學(xué)以下居多(51.9%)；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.4±3.8)kg/m2(15.4～34.4kg/m2)；57.7%的 婦女沒有妊娠經(jīng)歷，有親生子女者只占9.2%。過去1年體重變化超過2.5kg的婦女超過50%，32.4%的婦女出現(xiàn)過睡眠障礙。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況(n=293)

2.2 接受IVT-EF治療婦女抑郁狀況

本調(diào)查中有60例(20.5%)在過去的1年內(nèi)曾出現(xiàn)過持續(xù)2周的抑郁狀態(tài)，進一步經(jīng)CIDI-SF診斷為MDE的調(diào)查對象有12人，粗患病率為4.1%。MDE的癥狀主要表現(xiàn)為情緒低落12例、興趣缺失12例、精力喪失10例、體重減輕5例、睡眠障礙9例、認知癥狀10例、自責(zé)自罪8例、自殺觀念8例、自殺計劃2例。當詢問到重癥發(fā)作患者的求助及治療情況時，有3例從未將自己的情況告知過醫(yī)務(wù)人員和家人，僅有6例主動尋求過醫(yī)務(wù)人員的幫助，且僅有2例(16.7%)接受了正規(guī)的精神治療，但4例表示這種發(fā)作嚴重影響了自己的日常生活。

2.3 抑郁狀態(tài)的影響因素分析

2.3.1抑郁狀態(tài)的影響因素單因素分析按照過去1年是否有過抑郁狀態(tài)，對可能的影響因素進行卡方檢驗。單因素分析結(jié)果顯示，學(xué)歷、體重、健康狀況、生活滿意度、咖啡或飲茶習(xí)慣、近2年重大負性事件以及睡眠情況與抑郁狀態(tài)有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 抑郁狀態(tài)的影響因素單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.3.2抑郁狀態(tài)的影響因素多因素分析

以婦女過去1年是否出現(xiàn)抑郁狀態(tài)為因變量，將單因素分析中具有的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的結(jié)果以及以往文獻顯示可能具有重要意義的結(jié)果，包括生育史(妊娠經(jīng)歷、有無子女以及流產(chǎn)史)、體重變化、月收入作為自變量進行二元logistics向后逐步回歸。結(jié)果顯示分別有體重變化、睡眠問題、學(xué)歷、近2年重大負性事件及月收入進入方程(R2=0.292)，其中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標分別是體重變化、睡眠情況、近2年重大負性事件及學(xué)歷(P<0.05)。見表3。

表3 抑郁狀態(tài)的影響因素的logistics回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 接受IVF-ET治療婦女的抑郁狀況

本研究采用CIDI-SF量表對接受IVF-ET治療的婦女進行抑郁評估，結(jié)果顯示20.5%的婦女在過去1年中出現(xiàn)過抑郁狀態(tài)，其中4.1%的婦女出現(xiàn)了MDE。在使用同種工具調(diào)查中國成年人群結(jié)果顯示女性群體發(fā)生MDE的比例為7.7‰[9]。由此可見，IVF-ET婦女群體MDE 1年患病率遠高于一般女性人群。在既往接受IVF-ET治療的婦女抑郁的研究中，王靜等[3]使用抑郁自評量表(SDS)的調(diào)查的IVF-ET婦女抑郁發(fā)生率為29.9%，汪在華等[4]使用SDS的調(diào)查結(jié)果33.6%，可見本研究調(diào)查的過去1年抑郁狀態(tài)的發(fā)生率低于同類研究使用SDS調(diào)查的結(jié)果。其可能原因：CIDI-SF中對抑郁狀態(tài)的定義是抑郁相關(guān)癥狀持續(xù)2周，而在SDS中僅僅詢問了最近1周的情況；CIDI-SF對抑郁狀態(tài)是回顧過去1年的情況，了解婦女長期的心理狀況，但時間跨度大，婦女可能會出現(xiàn)回憶偏倚，遺漏病史。在使用SDS作為調(diào)查工具的研究中，僅將得分作為最后的結(jié)果，并未對癥狀進行討論，無法與《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(DSM-IV)中的標準相結(jié)合得出MDE的結(jié)果，因此無法將本研究結(jié)果中的MDE發(fā)生率與其他研究進行比較。

本研究中MDE婦女的抑郁癥狀主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失，其中8/12的患者有過自殺觀念，而在普通成年人群中診斷為MDE的患者有自殺想法的占58.15%[9]。自殺是抑郁最嚴重的后果，因此需要特別關(guān)注，及早發(fā)現(xiàn)并識別這類需要特別關(guān)注的人群。在過去1年有過重癥抑郁發(fā)作的12例中，6例選擇求助醫(yī)務(wù)人員，7例告知家人，但只有2例接受了比較正規(guī)的精神藥物治療，提示僅有少部分患者能正確認識自己的心理狀況，積極求助和治療。意大利一項研究顯示不孕女性遭受心理問題的影響因素多種多樣，但醫(yī)護人員的關(guān)注和支持可以減輕她們的心理困擾[10]。因此，面對接受IVF-ET治療的群體中，醫(yī)務(wù)人員診療過程中一定要主動評估患者的情緒狀態(tài)，及時進行干預(yù)，嚴重者建議轉(zhuǎn)診精神專科醫(yī)院治療。

3.2 接受IVF-ET治療的患者發(fā)生抑郁狀態(tài)的影響因素

本研究結(jié)果顯示學(xué)歷、體重變化、近2年重大負性事件及睡眠情況是抑郁狀態(tài)的預(yù)測因素。

首先，本研究結(jié)果提示學(xué)歷是接受IVF-ET治療婦女抑郁狀態(tài)的危險因素，文化程度較高的人抑郁狀態(tài)的發(fā)生率亦較高。這與一項在安徽開展的輔助生殖隊列研究的結(jié)果相符[11]，而與林修全等[12]在福建省健康成人群體中的研究結(jié)果不同。分析原因可能是高學(xué)歷不孕癥患者有機會通過各種渠道了解不孕及治療的相關(guān)知識，這些知識并不僅來源于專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，因此對未來的不確定性感增加了她們的不良情緒。

其次，體重變化也是接受IVF-VF治療婦女發(fā)生抑郁狀態(tài)的預(yù)測指標。抑郁狀態(tài)的表現(xiàn)有情緒低落、食欲減低等，均會導(dǎo)致體重的變化。臨床表現(xiàn)來看，抑郁既可能導(dǎo)致體重的增加也可能導(dǎo)致體重的減少，因此短時間內(nèi)患者非自愿控制體重時出現(xiàn)體重變化較大的情況應(yīng)該引起醫(yī)護人員的注意。

最后，抑郁狀態(tài)還與近2年重大負性事件及睡眠障礙密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示近期重大負性事件會帶來一系列心理、生理和行為的改變，從多方面影響心身健康，并可能導(dǎo)致長期存在的嚴重心理痛苦和精神障礙，其中以抑郁、焦慮等心理障礙為主[13]。抑郁和睡眠的關(guān)系可能是雙向的[14]，抑郁可能會干擾睡眠，而睡眠不足可能會加劇抑郁癥狀，形成一種惡性循環(huán)。有研究顯示，在IVF-VF治療過程中，睡眠不佳的女性出現(xiàn)心理困擾的可能性高2～3倍[1]。

本研究結(jié)果提示IVF-ET婦女容易發(fā)生抑郁狀態(tài)，MDE發(fā)生率較高，且出現(xiàn)自殺觀念的比例較高，但主動求醫(yī)以及接受正規(guī)治療的比例較低。本研究結(jié)果還提示，接受IVF-ET治療的婦女抑郁狀態(tài)的影響因素主要有學(xué)歷、體重變化、近2年重大負性事件及睡眠問題，因此輔助生殖技術(shù)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在提供治療和護理期間，應(yīng)該重點關(guān)注這些人群，充分評估婦女的心理狀態(tài)，主動識別抑郁患者，進行及時的干預(yù)，必要時轉(zhuǎn)診精神專科醫(yī)院治療，從而進一步促進婦女身心健康。