艾皮孜古麗·亞庫普 亞爾肯·阿吉 吳言輝 路利丹 許輝

1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科 烏魯木齊830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科 烏魯木齊830001

正常的腭咽閉合功能是獲得正常語音的先決條件[1]。獲得良好的腭咽閉合功能，恢復(fù)患者正常的語音能力是腭裂整復(fù)手術(shù)的最終目的[2-3]。目前仍有很大比例的腭裂患者術(shù)后存在高鼻音、鼻漏氣、代償性構(gòu)音等語音障礙及鼻/面部表情扭曲等代償性發(fā)音行為[4-6]。鼻/面部表情扭曲是一種腭裂患者下意識(shí)的補(bǔ)償性行為，患者努力限制鼻孔和其他面部肌肉以抑制鼻漏氣，試圖減輕鼻漏氣引起的異常語音[7]。目前有關(guān)腭裂術(shù)后患者發(fā)音時(shí)面部表情扭曲與構(gòu)音關(guān)系的研究比較缺乏，本研究通過分析98例腭裂術(shù)后患者發(fā)音時(shí)面部表情扭曲狀況，探討其病因機(jī)制，為預(yù)防和治療提供參考。因?yàn)楸锹饪砂l(fā)生于所有壓力性輔音上[8]，而表情扭曲是對(duì)鼻漏氣的一種代償[9]，所以本研究重點(diǎn)分析壓力性輔音對(duì)應(yīng)的表情扭曲情況。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象的選擇

選擇2017年9月—2019年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科就診的腭裂術(shù)后存在腭咽閉合不全或腭瘺的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）腭裂術(shù)后至少半年以上；2）經(jīng)腭咽閉合功能檢查診斷為腭咽閉合不全或存在腭瘺；3）發(fā)音時(shí)有表情扭曲；4）無聽力及智力異常；5）年齡≥5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）綜合征型唇腭裂患者[10]；2）年齡<5歲；3）上呼吸道感染患者；4）存在嚴(yán)重的牙列畸形及影響語音功能的其他畸形；5）已接受過正式語音訓(xùn)練；6）錄像資料不全。

腭咽閉合功能檢查方法為常規(guī)檢查、語音測(cè)試（主觀判聽方法）并輔以電子鼻咽纖維鏡檢查。常規(guī)檢查：咽腔深大，軟腭長(zhǎng)度不足，軟腭及咽壁肌肉運(yùn)動(dòng)不良；語音測(cè)試：有高鼻音和鼻漏氣；鼻咽纖維內(nèi)窺鏡檢查：發(fā)音時(shí)腭咽部不能達(dá)到生理閉合。本研究共選擇98例患者為研究對(duì)象，其中單純腭咽閉合不全33例，單純性腭瘺14例，腭咽閉合不全合并腭瘺51例；男性42例，女性56例；年齡5~26歲，平均（9.95±4.51）歲。

本研究已通過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（新疆區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)KY20180-3710號(hào)）；所有受試者或直系親屬均簽署同意參與研究的知情同意書。

1.2 研究設(shè)備和材料

錄像設(shè)備：攝像機(jī)為SONY HDR-CX900數(shù)碼攝像機(jī)，畫幅為1/5.8。

語音測(cè)試材料：選擇新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自編的腭裂語音理解度測(cè)試詞表[4]作為測(cè)試材料，將該詞表提前錄制成跟讀語料。

1.3 語音及表情扭曲的評(píng)估方法

用同一臺(tái)錄像設(shè)備對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行錄像。要求錄像時(shí)環(huán)境安靜，錄像機(jī)與研究對(duì)象面部的距離為1 m；患者自然端坐，體位舒適，精神放松；跟讀語料時(shí)要求語速自然，音量適中，語音樣本重復(fù)2次，錄像數(shù)據(jù)以MPEG4-AVC/H/264格式保存。

由2名高年資唇腭裂治療醫(yī)生作為評(píng)價(jià)者，分別觀看錄制的視頻，標(biāo)注每個(gè)患者所有壓力性輔音的錯(cuò)誤類型，將輔音的錯(cuò)誤類型分為省略、弱化、代償和替代[5]；同時(shí)標(biāo)注每個(gè)患者所有壓力性輔音所對(duì)應(yīng)的表情扭曲情況。表情扭曲分為2種情況[11]：1）鼻部扭曲，即表情肌肉的扭曲局限于鼻翼及鼻梁部，表現(xiàn)為鼻翼及鼻梁部肌肉的代償性煽動(dòng)和皺縮（圖1A、B）；2）面部扭曲，表情肌肉扭曲的范圍擴(kuò)展到前額部（圖1C、D）。

圖1 鼻部扭曲（A、B）和面部扭曲（C、D）Fig 1 Nasal grimace（A，B）and facial grimace(C，D)

1.4 數(shù)據(jù)分析

壓力性輔音按構(gòu)音方法分為塞音、擦音和塞擦音；按構(gòu)音位置分為雙唇音、舌尖前音、舌尖中音、舌面音、舌面后音、舌根音和喉音。以Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2名評(píng)價(jià)者間一致性及各評(píng)價(jià)者自身可重復(fù)性。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)患者發(fā)所有壓力性輔音時(shí)所出現(xiàn)的面部扭曲情況采用頻數(shù)、頻率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，分別按照構(gòu)音方法、構(gòu)音位置的特性進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)

2名評(píng)價(jià)者的評(píng)估結(jié)果比較，評(píng)價(jià)者間的一致性為0.92（P<0.01），提示評(píng)價(jià)者間具有良好的一致性。第1次評(píng)價(jià)結(jié)束后2周，隨機(jī)選取30名患者的錄像進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，同一評(píng)價(jià)者前后2次的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，Kappa值為0.94（P<0.01），提示評(píng)價(jià)者具有良好的自身可重復(fù)性。

2.2 不同發(fā)音方式的輔音所對(duì)應(yīng)的面部表情扭曲情況

本研究中98例腭裂術(shù)后患者面部表情扭曲動(dòng)作在不同發(fā)音方式的輔音中的發(fā)生率見表1。由表1可見，按構(gòu)音方式來分，發(fā)塞音時(shí)出現(xiàn)鼻部扭曲的發(fā)生率最高，為57.14%（56/98），其次是擦音，為51.02%（50/98），塞擦音最低，為35.71%（35/98）；而面部扭曲的發(fā)生率從高到低依次為塞音（42.86%，42/98）>擦音（38.78%，38/98）>塞擦音（30.61%，30/98）。

2.2.1 塞音 發(fā)塞音時(shí)出現(xiàn)表情扭曲的發(fā)生率最高，鼻部扭曲和面部扭曲的發(fā)生率分別為57.14%（56/98） 和42.86% （42/98），在 發(fā)/b/、/p/、/d/、/t/、/g/、/k/、/q/音時(shí)均可發(fā)生，鼻部扭曲和面部扭曲的發(fā)生率從高到低依次為/p/>/b/>/t/>/k/>/q/>/d/>/g/。

2.2.2 擦音 發(fā)擦音時(shí)出現(xiàn)鼻部扭曲和面部扭曲的發(fā)生率分別為51.02%（50/98）和38.78%（38/98），僅次于塞音，在所有擦音都可以出現(xiàn)；鼻部扭曲和面部扭曲的發(fā)生率從高到低依次為/s/、/?/、/z/、/x/、/?/、/h/。

2.2.3 塞擦音 發(fā)塞擦音時(shí)表情扭曲的發(fā)生率較塞音和擦音低，分別35.71%（35/98）和30.61%（30/98），其中發(fā)/?/音時(shí)鼻部扭曲和面部扭曲的發(fā)生率均高于/?/音。

2.3 不同構(gòu)音位置的輔音對(duì)應(yīng)的表情扭曲情況

98例患者按構(gòu)音位置出現(xiàn)表情扭曲的情況見表2。由表2可見，出現(xiàn)面部表情扭曲發(fā)生率最高的是雙唇音，鼻部扭曲和面部扭曲的發(fā)生率分別是57.14%，42.86%；發(fā)喉音時(shí)面部表情扭曲發(fā)生率最低，分別為11.22%和5.10%；發(fā)其他輔音時(shí)，鼻部扭曲發(fā)生率依次是舌尖中音>舌面后音>舌尖前音>舌根音>舌面音，面部扭曲發(fā)生率差異不大，舌尖中音較高，舌根音較低。

表1 表情扭曲在不同發(fā)音方式的輔音中的發(fā)生情況Tab 1 Distortion of facial grimace in consonants with different articulation manners

表2 面部表情扭曲在不同構(gòu)音位置的輔音中的發(fā)生情況Tab 2 Distortion of facial grimace in consonants with different articulation places

3 討論

腭裂術(shù)后患者常伴有共鳴異常和構(gòu)音異常，表現(xiàn)為過高鼻音、鼻漏氣、代償性構(gòu)音及表情扭曲等[12-13]。鼻/面部表情扭曲是一種腭裂患者下意識(shí)的代償性行為，患者試圖通過鼻翼和其他面部肌肉的代償性皺縮來抑制鼻漏氣，試圖提高口腔發(fā)音所需壓力。表情扭曲有不同的程度：鼻翼到面中部肌肉扭曲，以及到前額部肌肉扭曲[7,14]。本研究將表情扭曲分為鼻部扭曲和面部扭曲。臨床上，因?yàn)槁曇舻膹?qiáng)弱和語速在一定程度上會(huì)影響表情扭曲的程度，所以將語音測(cè)試詞表提前錄制成跟讀語料，所有研究對(duì)象戴耳機(jī)跟讀語料，以盡可能減少語速和音強(qiáng)的影響。

按輔音發(fā)音方式分析，本研究發(fā)現(xiàn)：面部表情扭曲的發(fā)生率從高到低依次為塞音>擦音>塞擦音，其中清塞音（送氣音）/p/、/t/、/q/、/k/比其對(duì)應(yīng)的濁塞音（不送氣音）/b/、/d/、/g/表情扭曲的發(fā)生率高，可能與不送氣音與送氣音相比更易形成輔音省略有關(guān)。輔音的形成取決于阻礙氣流的發(fā)音器官的部位及氣流通過的形式，需要“成阻、持阻、除阻”3個(gè)過程[15]。成阻是指舌體某部位上舉與硬腭或軟腭構(gòu)成阻塞和阻礙；持阻是指保持一定時(shí)間的阻塞以便口腔內(nèi)蓄足一定量的氣壓；除阻是指構(gòu)成阻塞的兩個(gè)部分突然分開，強(qiáng)氣流順著釋放出來，此過程類似于爆破音的發(fā)音方式[16]。不送氣音除阻時(shí)只憑在口腔中遇阻時(shí)的氣流，持阻過程較長(zhǎng)，對(duì)口腔內(nèi)壓力的控制能力要求高，所以不送氣音更易形成輔音省略[17]。送氣音易出現(xiàn)弱化，輔音氣流弱化的患者通常有正常的構(gòu)音位置和方法，故弱化并不是錯(cuò)誤的構(gòu)音行為，僅由于口腔壓力不足造成[15]，此時(shí)患者為減少鼻漏氣，試圖通過嘟唇、收縮鼻翼來增大鼻腔阻力，提高口腔壓力，以試圖提高語音清晰度[18-19]。有些患者除了鼻翼皺縮、煽動(dòng)外還出現(xiàn)鼻根部表情肌肉扭曲和動(dòng)眉等，這可能是患者為減少鼻漏氣而采取的進(jìn)一步代償形式，其在塞音中的發(fā)生率也高于擦音和塞擦音。擦音中出現(xiàn)面部表情代償?shù)陌l(fā)生率僅次于塞音。塞音的發(fā)音有較強(qiáng)的氣流壓力感，更易被感覺到并被掌握，而發(fā)擦音的關(guān)鍵在于在正確的位置留下窄縫使氣流摩擦而過，故擦音比塞音發(fā)音更難[20]。塞擦音中出現(xiàn)面部扭曲的發(fā)生率較塞音和擦音都低，可能是因?yàn)槿烈羰菈毫π暂o音里最難發(fā)的音，塞擦音的前一半是塞音，后一半是擦音，先爆破后摩擦，需要持續(xù)的腭咽閉合[15]，所以比起擦音和塞擦音更多出現(xiàn)省略或代償性發(fā)音，從而導(dǎo)致面部表情代償運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率也較低。

分析不同構(gòu)音位置的輔音可以發(fā)現(xiàn)，腭裂術(shù)后患者出現(xiàn)面部表情代償?shù)陌l(fā)生率為雙唇音最高，喉音最低，其他輔音包括舌尖中音、舌面后音、舌尖前音、舌根音、舌面音均可出現(xiàn)。雙唇音時(shí)出現(xiàn)面部代償?shù)陌l(fā)生率最高，可能是因?yàn)殡p唇音發(fā)音部位靠前，患者容易模仿發(fā)音方法，并試圖通過表情扭曲動(dòng)作來加強(qiáng)口腔壓力，試圖提高語音清晰度。已有研究[15]發(fā)現(xiàn)：輔音隨發(fā)音位置后移代償加重、省略性錯(cuò)誤的發(fā)生率升高。本研究中，僅從發(fā)音部位分類，未發(fā)現(xiàn)明顯的與面部表情之間有關(guān)系，但是在同一種發(fā)音方式中，隨發(fā)音部位后移，出現(xiàn)面部表情代償運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率有降低趨勢(shì)，可能原因在于：隨著發(fā)音位置后移，壓力性輔音缺失，無鼻漏氣，或者患者通過面部的代償性動(dòng)作無法代償鼻漏氣的發(fā)生，語音清晰度的改善效果不佳，所以患者采用輔音省略或代償性錯(cuò)誤發(fā)音方式而替代。

值得一提的是，患者利用這些面部表情肌的代償運(yùn)動(dòng)努力補(bǔ)償鼻漏氣引起的口腔壓力不足，試圖使發(fā)音相對(duì)清晰；但是這些代償動(dòng)作是對(duì)目前腭咽閉合不全的代償行為，還是術(shù)前因口鼻腔相通而形成的代償性發(fā)音習(xí)慣在術(shù)后的習(xí)慣性表現(xiàn)尚不清楚；而且鼻漏氣既可以是強(qiáng)制性的（有生理基礎(chǔ)），比如腭咽閉合不全、腭瘺等，也可以是習(xí)得性的（沒有生理基礎(chǔ)）[8]，因此尚不能由這些代償性發(fā)音動(dòng)作而判斷腭咽閉合功能。當(dāng)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全時(shí)，這些代償性發(fā)音動(dòng)作可能是繼發(fā)性的，其嚴(yán)重程度可在一定程度上反映腭咽閉合程度[21-22]。腭咽閉合程度越差，鼻漏氣越嚴(yán)重，表情扭曲的發(fā)生及其扭曲程度增加，但當(dāng)鼻漏氣達(dá)到一定程度時(shí)，患者會(huì)失去發(fā)爆破音所需的口腔氣流壓力，從而導(dǎo)致壓力性輔音的省略、代償或替代等語音異常[8,23]，此時(shí)患者不出現(xiàn)表情扭曲。有些患者為了掩飾或減少鼻漏氣有意識(shí)地將音量放低，表現(xiàn)為嗓音弱化綜合征（soft voice syndrome）[24]，這類患者沒有出現(xiàn)明顯的表情代償現(xiàn)象。有研究[25]報(bào)道：表情代償運(yùn)動(dòng)對(duì)語音效果沒有幫助；但是本研究發(fā)現(xiàn)：輔音省略、代償較嚴(yán)重的患者一般少有表情代償運(yùn)動(dòng)，與有面部表情代償運(yùn)動(dòng)的患者相比較，其語音清晰度相對(duì)較高，所以面部表情肌的代償運(yùn)動(dòng)可能是另一種比較有效的代償方式，在一定程度上有利于提高語音清晰度，但仍有待證實(shí)。

綜上所述，表情扭曲動(dòng)作是腭裂術(shù)后患者常常伴有的一種不良發(fā)音習(xí)慣，是對(duì)鼻漏氣的一種代償，可出現(xiàn)于所有壓力性輔音的發(fā)音過程中。表情扭曲的發(fā)生對(duì)語音清晰度的提高有沒有幫助，尚有待進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)腭咽閉合不全達(dá)到什么程度會(huì)引起表情代償動(dòng)作的發(fā)生，而不是出現(xiàn)輔音的省略、替代等代償，以及哪些因素會(huì)影響表情代償運(yùn)動(dòng)的發(fā)生仍有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。