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        熱處理連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼對重度彎曲根管成形能力的比較研究

        2021-05-17 10:09:38王宏媛何露張茹鄭德強(qiáng)李紅
        國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 2021年3期
        關(guān)鍵詞:錐度偏移量根管

        王宏媛 何露 張茹 鄭德強(qiáng) 李紅

        1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院牙體牙髓科 北京100050;2.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京100069

        根管預(yù)備的目標(biāo)是徹底清理根管內(nèi)感染物質(zhì)的同時盡可能維持根管的原始形態(tài)[1]。當(dāng)臨床上遇到重度彎曲根管時(比如彎曲度超過30°)[2],根管預(yù)備過程中,鎳鈦器械由于回彈力可能導(dǎo)致根管臺階、根尖拉開、穿孔或根管偏移等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。如何保證鎳鈦銼在重度彎曲根管預(yù)備中良好的成形能力是亟待解決的問題。為了提升鎳鈦系統(tǒng)的柔韌性能,在其制造中使用了不同的機(jī)械熱處理工藝,包括M-wire技術(shù)、R-相技術(shù)、CM-wire技術(shù)、Gold-wire技術(shù)和Blue-wire技術(shù)等,其相應(yīng)的鎳鈦銼產(chǎn)品也在臨床上廣泛使用,如ProTaper Next(Dentsply Maillefer公司,瑞士)、Twisted File(Sybron Endo公司,美國)、Hyflex CM(Coltene Whaledent公司,瑞士)、Waveone GOLD(Densp‐ly Maillefer公司,瑞士)和Reciproc BLUE(VDW公司,德國)等。

        鎳鈦銼的成形能力與器械材質(zhì)和加工工藝、橫截面形態(tài)設(shè)計、錐度大小、運動模式等因素有關(guān)[4],不同熱處理工藝的鎳鈦銼多具有不同的橫截面設(shè)計。多數(shù)研究[4-7]認(rèn)為:與傳統(tǒng)鎳鈦合金器械相比,經(jīng)熱處理工藝加工的鎳鈦器械具有更好的中心定位能力;但是針對不同熱處理技術(shù)的鎳鈦器械,其成形能力在不同研究[8-11]的比較結(jié)果并不一致。Gu等[8]認(rèn)為:CM-wire及M-wire材質(zhì)的鎳鈦器械較R-相熱處理器械具有更好的成形能力;而Gergi等[9]則認(rèn)為:R-相鎳鈦器械較M-wire熱處理器械具有更好的成形能力;還有部分研究[10-11]顯示:R-相鎳鈦器械與M-wire鎳鈦器械的成形能力相似。對于連續(xù)旋轉(zhuǎn)運動模式的鎳鈦器械,究竟經(jīng)過哪種熱加工技術(shù)處理的鎳鈦銼對重度彎曲根管具有更好的成形能力,是口腔醫(yī)生關(guān)心的臨床問題之一。本文旨在通過預(yù)備重度彎曲(彎曲度為45°)的樹脂模擬根管,比較不同熱處理鎳鈦器械Twisted File、ProTaper Next、Hyflex CM與傳統(tǒng)鎳鈦器械Mtwo的成形能力,以期為臨床預(yù)備重度彎曲根管時器械的選擇提供實驗依據(jù)。

        1 材料和方法

        1.1 樣本處理

        60個單彎樹脂模擬根管(Dentsply Maillefer公司,瑞士),根尖孔直徑0.10 mm,錐度0.02,全長16 mm,彎曲度45°(Schneider法[2]),作“十”字標(biāo)記用以定位。使用ISO 10#K銼(MANI公司,日本)探查疏通根管,記錄初始工作長度,手用預(yù)備根管至15#,2 mL生理鹽水沖洗,清潔模塊表面,干燥根管后置于恒溫箱中24 h,使用電子天平在超凈環(huán)境下稱重,獲取預(yù)備前樹脂模塊質(zhì)量。在模擬根管內(nèi)灌注黑色墨水,置于特制固定裝置上,使用數(shù)碼相機(jī)(佳能70D型,佳能公司,日本)和鏡頭(佳能EF-S 18-200 mm f/3.5-5.6 IS,佳能公司,日本)垂直于模擬根管中軸拍照(相機(jī)拍攝參數(shù)為焦距75 mm,感光度ISO-0),以記錄預(yù)備前根管的原始形態(tài)。將刻度尺固定在樹脂根管旁,以便進(jìn)行比例換算。特制固定裝置示意圖及實際拍攝影像如圖1、2所示。

        1.2 根管預(yù)備

        將疏通后的60個單彎樹脂模擬根管隨機(jī)分成4組(n=15),由同一術(shù)者分別使用Twisted File銼(R-相技術(shù),TF組)、ProTaper Next銼(M-wire技術(shù),PTN 組)、Hyflex CM 銼(CM-wire 技 術(shù),HCM組)和Mtwo銼(傳統(tǒng)技術(shù),Mtwo組)按照廠家推薦的扭矩和轉(zhuǎn)速(表1)進(jìn)行根管預(yù)備,統(tǒng)一預(yù)備至相同的終末直徑和錐度(25#/0.06)。預(yù)備過程中,用器械蘸取17%乙二胺四乙酸凝膠(Pulpdent公司,美國)進(jìn)入根管,完成1次預(yù)備后,75%乙醇棉球擦拭器械,更換根管銼的過程中使用沖洗器(27#針頭)以2 mL蒸餾水沖洗根管,10# K銼回銼,再次拍攝圖像,將圖像導(dǎo)入ImageJ(Media Cyberntics公司,美國)軟件,測量根管內(nèi)K銼的長度,即預(yù)備后工作長度,與根管初始工作長度之差即為工作長度變化值。

        圖1 樹脂模擬根管拍攝固定裝置示意圖Fig 1 Schematic diagram of the custom platform for resin simulated root canal

        圖2 樹脂模擬根管于定制拍攝模具上的拍攝圖像及根管彎曲度示意圖Fig 2 The image of resin simulated root canal on the custom plat‐form and schematic diagram of curvature

        所有器械預(yù)備3個根管后棄用。預(yù)備完成后再次清潔模塊表面,干燥根管后置于恒溫箱中24 h,使用電子天平稱重,獲取預(yù)備后樹脂模塊質(zhì)量,計算樹脂切削量(失重法)。由另一助手使用秒表記錄根管預(yù)備時間(包括沖洗及更換器械的時間)。

        表1 4種鎳鈦器械的預(yù)備程序Tab 1 The procedures of the four nickel-titanium systems

        1.3 圖像處理

        在預(yù)備后的根管內(nèi)灌注紅墨水,以相同的固定裝置垂直于根管中軸拍照,相機(jī)參數(shù)與預(yù)備前保持一致,記錄預(yù)備后的根管形態(tài)。根管預(yù)備前后的圖像使用Adobe Photoshop 2020(Adobe Sys‐tems Inc.公司,美國)重疊,并標(biāo)記測量點。以根尖孔為D0點開始,每距根尖孔1 mm設(shè)置1個觀測位點,共計10個(D0—D9)觀測位點。D0到D3為彎曲根方,D4到D6為彎曲冠方,D7到D9為根管冠部直線通路。將處理后的圖像導(dǎo)入ImageJ軟件,計算各個觀測位點上的根管內(nèi)外側(cè)壁樹脂去除量,精確到0.01 mm。根管偏移量等于根管外側(cè)壁樹脂去除量減去根管內(nèi)側(cè)壁樹脂去除量的差值,其數(shù)值為正代表偏移方向為彎曲外側(cè),數(shù)值為負(fù)代表偏移方向為彎曲內(nèi)側(cè)。

        1.4 統(tǒng)計分析

        使用SPSS 25.0軟件(IBM 公司,美國)進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性及方差齊性檢驗,數(shù)據(jù)正態(tài)分布且方差齊者采用單因素方差分析(one-way ANOVA)檢驗,對非正態(tài)分布者采用Kruskal-Wallis檢驗進(jìn)行分析,采用Bonferroni檢驗進(jìn)行組間兩兩比較,檢驗水準(zhǔn)設(shè)置為雙側(cè)α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 工作長度變化值和樹脂切削量

        4種鎳鈦器械根管預(yù)備后工作長度變化值及采用失重法測量的樹脂切削量見表2:4組器械預(yù)備后根管工作長度變化值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.160,P>0.05);Mtwo組的樹脂切削量最多,與其他3組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而其余3組之間的樹脂切削量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2 不同觀測位點上的根管偏移量

        4組器械預(yù)備前后的重疊影像見圖3,在不同觀測位點的偏移量及偏移方向見圖4。由圖3、4可見:4種器械在根尖孔處(D0)的中心定位能力并無明顯差異(P>0.05);在根方彎曲部分(D1—D2),即距根尖1~2 mm,TF組較其他3組具備更好的中心定位能力(P<0.05);Mtwo組的偏移量在根尖彎曲部分(D1—D3)及彎曲最凸點冠方(D5—D6)始終較大(P<0.05);在根管直線段D7—D9,即距根尖7~9 mm部分,4組器械的中心定位能力無明顯差異(P>0.05);HCM及PTN組在除D5點外的其余各觀測位點偏移量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        表2 4 種鎳鈦器械根管預(yù)備后工作長度變化值及樹脂切削量Tab 2 Working length and weight changes after preparation of four nickel-titanium systems n=15,± s

        表2 4 種鎳鈦器械根管預(yù)備后工作長度變化值及樹脂切削量Tab 2 Working length and weight changes after preparation of four nickel-titanium systems n=15,± s

        組別TF HCM PTN Mtwo工作長度變化值/mm 0.249±0.181 0.249±0.112 0.227±0.137 0.218±0.158樹脂切削量/mg 0.039 3±0.081 9 0.078 6±0.052 2 0.065 0±0.053 7 0.275 0±0.069 3

        圖3 4種鎳鈦器械預(yù)備樹脂模擬彎曲根管前及預(yù)備后的重疊影像圖Fig 3 Representative images of resin simulated root canal before and after preparation using by four nickel-titanium systems

        圖4 4種鎳鈦器械在不同觀測位點的根管預(yù)備偏移量及偏移方向Fig 4 A line chart demonstrating the direction and amount of canal deviation at the various measurement points of four nickel-tita‐nium systems

        2.3 根管預(yù)備時間

        在根管預(yù)備過程中,4組均未觀察到器械分離或臺階的發(fā)生。TF、PTN、HCM、Mtwo組的預(yù)備時間分別為(75.49±11.05)、(88.70±14.55)、(149.62±8.85)、(157.73±10.66)s。TF組預(yù)備時間最短,PTN組次之,HCM和Mtwo組預(yù)備時間較長。TF、PTN與HCM組和Mtwo組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),HCM與Mtwo組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        3.1 研究對象的選擇和改良圖像采集裝置

        目前主要通過比較樹脂模擬根管或離體牙預(yù)備前后的根管形態(tài)來評價鎳鈦根管預(yù)備器械成形能力[12-13]。與離體牙相比,樹脂模擬根管便于直觀地觀察根管形態(tài)變化,還能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化比較,即保證根管工作長度、錐度和彎曲半徑等參數(shù)的一致性,使實驗條件便于控制,避免了解剖結(jié)構(gòu)的個體差異對實驗結(jié)果的影響[14-15]。但是,與天然牙復(fù)雜多變的根管系統(tǒng)相比,樹脂模擬根管結(jié)構(gòu)較為單一,工作長度較短且固定,比臨床實際預(yù)備根管的操作難度要小。本實驗選擇代表嚴(yán)重彎曲根管(45°)的樹脂模擬標(biāo)本用于實驗。實驗過程中所有根管樣本均由同一術(shù)者進(jìn)行操作,避免了操作差異對實驗結(jié)果的影響。4組鎳鈦銼嚴(yán)格按照廠家推薦的參數(shù)設(shè)置,包括轉(zhuǎn)速、扭矩及預(yù)備程序,模擬臨床實際操作過程,發(fā)揮器械真實的預(yù)備效率及其成形能力,并保證器械在使用過程中的安全性[16]。

        使用單反相機(jī)進(jìn)行圖像采集已經(jīng)在很多研究[13,17-20]中被廣泛使用,可以得到準(zhǔn)確可靠的圖像信息。本實驗參考并改進(jìn)了Goldberg等[19]的實驗方法,制作了特定的固定裝置(圖1、2),在其裝置基礎(chǔ)上增加了白色背景板,確保根管圖像背景顏色的一致性;設(shè)置相機(jī)卡位、根管卡位,確保數(shù)碼相機(jī)和鏡頭與根管之間相對距離的恒定與拍攝角度的穩(wěn)定,以保證根管預(yù)備前后圖像及不同樣本圖像的一致性(垂直于牙根管的中心軸),實驗用的標(biāo)尺精度為0.1 mm,拍攝后圖片顯示的測量尺度為像素,偏移量根據(jù)標(biāo)尺對應(yīng)的像素長度進(jìn)行尺度換算,每次換算時采用同一標(biāo)尺同一格間距末端之間的距離換算成像素值,以保證測量的一致性和準(zhǔn)確性。

        3.2 中心定位能力分析

        本實驗通過預(yù)備前和預(yù)備后各個橫截面的根管內(nèi)外側(cè)樹脂去除量差值,即根管軸線位置的偏移,來評估預(yù)備器械的中心定位能力。實驗中統(tǒng)一了初始和終末預(yù)備直徑和錐度,排除了鎳鈦銼錐度大小對成形的影響。除ProTaper Next銼是變錐度設(shè)計外,實驗中其他3組銼都是恒定錐度設(shè)計,其中ProTaper Next銼的X1和X2在銼尖部的錐度是逐漸增大的,銼末端的錐度又是逐漸減小的,這種設(shè)計目的是使鎳鈦器械柔韌性增加,抗循環(huán)疲勞能力提升,切削及成形能力更好[21]。筆者推測,這也是ProTaper Next銼在本實驗中成形能力表現(xiàn)較好的原因之一。

        鎳鈦銼在預(yù)備彎曲根管的過程中,可能過度切割彎曲下段的根管外側(cè)壁和彎曲上段的根管內(nèi)側(cè)壁,導(dǎo)致根管偏離其原始軸線,進(jìn)而發(fā)生根管偏移;根管彎曲度越大,發(fā)生偏移的可能性越大[22]。本實驗的4種鎳鈦銼分別代表了不同的熱加工工藝,結(jié)果顯示:Mtwo組無論是在冠段彎曲部分還是在根尖彎曲部分,偏移量均相對較大,推測是因為傳統(tǒng)鎳鈦合金在室溫下呈奧氏體相,柔韌性相對較差;而ProTaper Next(M-wire)中除了奧氏體外還包含少量的R-相及馬氏體,Twisted File(R-相)主要包含超彈性奧氏體,Hyflex CM(CM-wire)是以馬氏體相為主并包含一定量的奧氏體和R-相,馬氏體及超彈性奧氏體的存在都能夠提升器械的柔韌性,因此本實驗中這3種熱處理鎳鈦器械(Twisted File、ProTaper Next、Hyflex CM)較傳統(tǒng)合金器械Mtwo形成的根管偏移量更小,具有更好的中心定位能力。

        Kumar 等[23]使用螺旋計算機(jī)層析成像技術(shù)(Spiral CT)比較Hyflex CM、Twisted File和不銹鋼K銼對下頜前磨牙的中心定位能力,結(jié)果顯示:Twisted File和Hyflex CM的中心定位能力高于不銹鋼K銼,在根尖1/3區(qū)域,Twisted File銼的中心定位能力更好。Marceliano-Alves等[24]預(yù)備了64個下頜磨牙的近中根管,結(jié)果顯示:與Reciproc和Wa‐veOne(M-wire)相比,Twisted File(R-相)和Hyflex CM(CM-wire)系統(tǒng)能夠更好地保持原有的根管解剖結(jié)構(gòu),產(chǎn)生的根管偏移更小,具有更好的中心定位能力。有學(xué)者[25-26]認(rèn)為,R-相銼的彎曲性能優(yōu)于M-wire制成的鎳鈦銼;也有學(xué)者[27]認(rèn)為,M-wire銼和CM-wire銼均能很好地保持根管的原始形狀,兩者之間沒有明顯差異。本研究結(jié)果與上述研究的結(jié)果基本一致,4種器械均可以較好地維持根管的原始形態(tài),其中Twisted File銼在根尖部表現(xiàn)更為出色,提示Twisted File銼在根尖區(qū)中心定位能力較好。一方面,由于Twisted File銼應(yīng)用了R-相熱處理技術(shù),提高了其彎曲性能,使其在根管預(yù)備過程中保持對根管的順應(yīng)性,避免了根管偏移的發(fā)生[5,24];另一方面,與Twisted File鎳鈦銼本身橫截面的設(shè)計形態(tài)有關(guān)[22,28]。目前臨床上不同熱處理技術(shù)的連續(xù)旋轉(zhuǎn)的鎳鈦銼往往采用不同的橫截面設(shè)計,有的是變橫截面設(shè)計的鎳鈦銼,即在同一支器械上的不同部位有不同的橫截面設(shè)計,還有的在同一系列中不同直徑和錐度的橫截面設(shè)計都不同。本實驗中的Twisted File銼橫截面為三角形,Hyflex CM銼為四邊形或三角形,ProTaper Next銼為矩形,Mtwo銼為“S”形。有研究[18,29]認(rèn)為:矩形或三角形橫截面的成形能力優(yōu)于“S”形橫截面。Kim等[29]采用建立三維有限元模型結(jié)合Micro-CT的方法測試了不同橫截面設(shè)計的鎳鈦銼模擬預(yù)備45°根管的效果,結(jié)果顯示:三角形橫截面設(shè)計的器械應(yīng)力分布分散,成形能力較好。由此推測,本實驗中的Twisted File銼的三角形橫截面設(shè)計與其良好的成形能力有關(guān)。

        根尖區(qū)根管偏移的發(fā)生會直接影響根管充填的封閉性,從而影響預(yù)后[30-31]。有研究[32]認(rèn)為:將根管預(yù)備的偏移量控制在0.15 mm以內(nèi)的預(yù)備效果是可接受的,當(dāng)根尖偏移大于0.3 mm時,根管微滲漏將明顯增加。本研究中,4組器械在各觀測位點的根管偏移量均未超過0.15 mm,說明4組器械都具有較好的臨床預(yù)備效果。與傳統(tǒng)鎳鈦合金相比,M-wire合金、CM-wire合金及R-相合金的柔韌性更好,回復(fù)力小,中心定位能力更好,臨床醫(yī)師在預(yù)備重度彎曲根管時應(yīng)優(yōu)先選擇柔韌性好的熱處理鎳鈦器械,以盡可能減少根管偏移的發(fā)生。

        3.3 與成形能力有關(guān)的其他參數(shù)分析

        彎曲根管在預(yù)備過程中如果被拉直或者出現(xiàn)臺階、側(cè)穿等并發(fā)癥時,相應(yīng)的工作長度會發(fā)生改變,在預(yù)備彎曲根管時,嚴(yán)格維持工作長度具有一定的挑戰(zhàn)性[33]。預(yù)備過程中,器械在彎曲部分的內(nèi)側(cè)會產(chǎn)生壓應(yīng)力,而在外側(cè)會產(chǎn)生拉伸應(yīng)力,兩種應(yīng)力可以使鎳鈦銼過度切割彎曲下段的根管外側(cè)壁和彎曲上段的根管內(nèi)側(cè)壁,彎曲根管被拉直進(jìn)而導(dǎo)致工作長度變化[14,31,33]。本研究將工作長度的改變作為評估根管成形效果的輔助參數(shù)之一,結(jié)果發(fā)現(xiàn):4組器械預(yù)備后,根管工作長度變化值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,沒有出現(xiàn)明顯的工作長度喪失,也沒有出現(xiàn)臺階、側(cè)穿等情況,說明4種銼均具有預(yù)備彎曲根管的能力。

        根管成形是比較耗時的過程,高效率的預(yù)備可以縮短操作時間,也可以減少疲勞,是臨床醫(yī)師選擇鎳鈦銼進(jìn)行彎曲根管預(yù)備時需考慮的因素之一。本實驗通過對根管預(yù)備時間(包括機(jī)械預(yù)備和根管沖洗的時間)進(jìn)行比較,以評價4種器械預(yù)備彎曲根管的效率,結(jié)果發(fā)現(xiàn):TF和PTN組較其他2組的預(yù)備時間更短,提示其效率更高。筆者認(rèn)為,這與其系統(tǒng)組成有關(guān),TF和PTN組都是由2根銼完成預(yù)備和成形,Mtwo組的預(yù)備時間相對最長,除了需要4根銼完成根管預(yù)備外,在更換銼針的同時還需要選擇相應(yīng)的程序。操作時間與鎳鈦銼的切割力有關(guān),涉及到多種因素之間的相互作用,除了合金材質(zhì)和表面處理外,還包括器械的直徑、橫截面設(shè)計、排出碎屑的能力及螺紋設(shè)計等。

        本實驗采用失重法,即通過稱量預(yù)備前后樹脂模塊質(zhì)量,計算所得質(zhì)量差以評估不同器械預(yù)備根管的切削量,模擬臨床上評價根管銼在根管內(nèi)壁三維整體上的切削總量,結(jié)果發(fā)現(xiàn):Mtwo組的樹脂切削量明顯高于其他3組熱處理器械,這與根管偏移量的結(jié)果一致;其原因可能是由于傳統(tǒng)鎳鈦合金在彎曲下段切割了較多的根管外側(cè)壁,以及在彎曲上段切割了較多的根管內(nèi)側(cè)壁所致。

        4 結(jié)論

        本實驗中4種鎳鈦器械預(yù)備彎曲根管時,均未發(fā)生根尖堵塞、臺階、側(cè)穿、器械分離和工作長度喪失等并發(fā)癥,說明這4種器械均具有預(yù)備彎曲根管的能力,其中TF鎳鈦銼在根尖部表現(xiàn)出相對更好的成形能力。筆者認(rèn)為,對重度彎曲根管,推薦選擇柔韌性較好的熱處理鎳鈦器械進(jìn)行預(yù)備,以降低根管偏移等并發(fā)癥,提高根管治療的成功率;但本實驗使用的模擬根管與相同彎曲度的天然牙相比,根管預(yù)備的操作難度相對較小,后期應(yīng)結(jié)合天然牙做更深入的研究,獲得更加符合臨床條件的數(shù)據(jù)和結(jié)論。

        利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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