杜黎明

高血壓是最常見的心血管疾病。2012 年全國(guó)18 歲及以上成人高血壓患病率為25.2%［1］,2015 年心血管健康研究所 (CHS) 研究顯示,全國(guó)18 歲及以上成人高血壓患病率為27.9%,預(yù)測(cè)2019 年中國(guó)18 歲以上人群高血壓患病人數(shù)達(dá)到3.58 億,患病率達(dá)到31.89%,數(shù)目觸目驚心。高血壓容易加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,從而誘發(fā)各類心腦血管并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅身心健康［2］。雖然國(guó)家在這方面做了很多的投入做宣傳工作,但還有很大一部分人并沒有足夠重視,包括預(yù)防、評(píng)估及治療。本研究觀察臨床工作中接診的605 例高血壓患者,通過詢問病史、監(jiān)測(cè)血壓、追蹤觀察,發(fā)現(xiàn)很多人存在著防治誤區(qū)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2019 年3 月在門診診治的高血壓患者605例為研究對(duì)象,其中男399例,女206,年齡39～76 歲,首診患者148 例。

1.2 方法 詳細(xì)詢問病史、監(jiān)測(cè)血壓、追蹤觀察1～4 年。血壓監(jiān)測(cè)方法：首診患者及血壓有波動(dòng)者測(cè)量血壓1 次/d,根據(jù)血壓情況及個(gè)人耐受情況調(diào)整藥物,待血壓平穩(wěn),測(cè)量血壓1 次/周。在持續(xù)追蹤1～4 年時(shí)間內(nèi)一直定期測(cè)量血壓,合理個(gè)體化持續(xù)用藥,治療高血壓相關(guān)疾病和控制易患因素,血壓控制理想為規(guī)范治療。不知曉血壓情況、憑“感覺”用藥、用降壓藥品不合理、給藥時(shí)間不合理、忽視預(yù)防為不規(guī)范治療。

2 結(jié)果

605 例患者中,297 例(49.09%)規(guī)范治療,308 例(50.91%)不規(guī)范治療。其中,不知曉血壓情況97 例,憑“感覺”用藥129 例,用降壓藥品不合理133 例,給藥時(shí)間不合理198 例,忽視預(yù)防139 例。見表1。

表1 高血壓患者不規(guī)范治療情況(n,%)

3 討論

根據(jù)605 例高血壓調(diào)查,不規(guī)范治療占50.91%,通過搜集臨床資料分析總結(jié),存在著以下治療的誤區(qū)。

3.1 對(duì)自己的血壓情況不了解,也不重視 很多人從不主動(dòng)去測(cè)量血壓,認(rèn)為自己沒有癥狀,血壓就應(yīng)該沒問題,有些患者甚至在發(fā)生心血管意外的并發(fā)癥之后才知道患有高血壓病。門診接診中遇到有患者血壓到了210/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)也無任何自覺癥狀,照常進(jìn)行籃球比賽等體育活動(dòng),但血壓值已經(jīng)拉響了警報(bào)。隨著血壓不斷的增高沖擊血管壁,使其血管壁變形異常,血壓越高對(duì)管壁沖擊越大,血管內(nèi)膜受損瘢痕樣增生管壁增厚,血小板等有形成分沉積在粗糙的受損組織表面、持續(xù)增生狹窄血栓形成,最終導(dǎo)致血管阻塞,血流停止。晚期常引起心、腦、腎及視網(wǎng)膜等器官病變,嚴(yán)重者可因心力衰竭、腦卒中、腎功能衰竭而引發(fā)死亡。所以每個(gè)成年人都要知曉自己的血壓情況,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)內(nèi)≥35 歲常住居民,每年第1 次就診時(shí)為其測(cè)量血壓(非同日3 次測(cè)量)［3］。

3.2 根據(jù)自己的“感覺”用藥,用藥依從性差 很多患者在診斷高血壓后不能堅(jiān)持用藥。有癥狀才用藥,血壓降到正常或自覺癥狀消失,就立刻停止用藥,周而復(fù)始。高血壓的危害在于其引起的病理改變,并因此引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。服藥的目的并非單一為控制血壓,而是要防止并發(fā)癥的發(fā)生。在我國(guó),73%的腦卒中與高血壓有關(guān)［4］,高血壓合并冠心病的患者占22.4%［5］,高血壓患者患有冠心病的幾率要比正常人高出2～4 倍。血壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［6］。在<60 歲、60～70 歲以及>70 歲3 個(gè)年齡組中,收縮壓每升高10 mm Hg,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別增加54%、36%以及25%；冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)分別增加46%、24%以及16%［6］。因此,降壓治療對(duì)防治冠心病和腦卒中的發(fā)生至關(guān)重要。有臨床試驗(yàn)表明,高血壓患者經(jīng)降壓治療后,腦卒中的發(fā)生率降低36%,冠心病的發(fā)生率降低25%,心力衰竭的發(fā)生率下降50%。這是降血壓治療帶來的益處。在用藥過程中不能突然停藥,否則可使血壓反跳而引起一系列反應(yīng),發(fā)生降壓停藥綜合征。為使患者能正確服用藥物,提高藥物療效,早日控制高血壓,臨床醫(yī)生必須做好高血壓防治的宣傳用藥指導(dǎo)工作。

3.3 用藥隨意,不能合理用藥 有很多人患高血壓后,隨便在藥店購藥,并沒有遵醫(yī)囑合理選擇降血壓藥,血壓不但沒有得到很好的控制,且出現(xiàn)了藥物的不良反應(yīng)。高血壓至今無根治療法,其治療原則在于：積極控制血壓水平,堅(jiān)持長(zhǎng)期治療,盡量改善癥狀,預(yù)防與控制并發(fā)癥的發(fā)生,延長(zhǎng)生存時(shí)間,提高生存質(zhì)量［7］。臨床主張小劑量、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥及個(gè)體化。選擇降壓藥物應(yīng)根據(jù)患者的血壓情況、年齡、伴發(fā)癥、是否合并其他相關(guān)疾病,需要優(yōu)化個(gè)體進(jìn)行治療,同時(shí)要考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況是否能長(zhǎng)久堅(jiān)持用藥。單一用藥首選鈣離子拮抗劑(CCB)或血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。單一用藥的好處是服藥方便、花費(fèi)少,也可以了解患者對(duì)某種藥物的療效、耐受性和不良反應(yīng)情況,可以找到個(gè)體對(duì)這種藥物的最適合劑量。但單一用藥只有少數(shù)輕癥有效。對(duì)于收縮壓>160 mm Hg,合并糖尿病、腎病、心腦血管疾病等在高血壓分層中屬于中危以上因素的患者,需要≥2 種藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥的目的是啟動(dòng)多種降壓機(jī)制,達(dá)到最佳治療效果,且用藥劑量少,不良反應(yīng)減少,有一些藥的不良反應(yīng)可以相互抵消。但不能同時(shí)應(yīng)用同一類藥物,由于同類藥物機(jī)制相似,可能達(dá)不到良好的降壓效果,反而易導(dǎo)致不良反應(yīng)出現(xiàn)［8］。臨床工作中常見用硝苯地平同時(shí)加用拉西地平或非洛地平,降壓效果不理想,同時(shí)出現(xiàn)心悸面紅的不良反應(yīng)。所以患者不能自行買藥,要遵醫(yī)囑服藥。目前常用的降壓藥有5 類,包括利尿劑、β 受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB。對(duì)于高血壓合并有糖尿病腎病的患者,首選ACEI 和ARB,β 受體降壓作用不僅能降壓,而且還能緩解心率,對(duì)于有心絞痛、心肌梗死的患者首先考慮應(yīng)用β 受體阻滯劑。中國(guó)高血壓防治指南優(yōu)先推薦以下4 種常用聯(lián)合用藥配伍：①首選ACEI(或ARB)+CCB。兩種藥都有擴(kuò)張動(dòng)脈的作用,前者還有擴(kuò)張靜脈的作用,因此兩種藥物有協(xié)同作用。同時(shí)ACEI(ARB)有減輕CCB 造成的踝部水腫、反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。②ACEI(或ARB)+噻嗪類利尿劑,兩種藥有協(xié)同降壓的作用,ACEI 和ARB 能使血鉀略增高,能抵消后者能降低血鉀的不良反應(yīng)。對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者可以減少血管病變。③CCB+噻嗪類利尿劑,協(xié)同應(yīng)用可降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但噻嗪類利尿劑可引發(fā)代謝問題,影響血糖耐受,有引起新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),另外,長(zhǎng)期服用利尿劑會(huì)使患者血液濃縮,血粘稠度升高,從而增加血栓及心肌梗死發(fā)生。所以利尿劑的應(yīng)用還是有一定的爭(zhēng)論。④CCB+β 受體阻滯劑,兩者聯(lián)合應(yīng)用有很好的協(xié)同降壓效果,同時(shí)β受體阻滯劑有減慢心率的作用,能夠減輕CCB 帶來的心率增快的不良反應(yīng),CCB 有擴(kuò)張小動(dòng)脈能夠抑制β受體阻滯劑引起的血管收縮。3 種藥物聯(lián)合應(yīng)用選擇CCB+ACEI(ARB)＋噻嗪類利尿劑比較常用。在臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)告之患者藥物的不良反應(yīng),常見的如利尿劑引起低鉀、升高血糖,CCB 引起頭痛、心率增快、踝部水腫和牙齦增生,ACEI 引起刺激性干咳,β 受體阻滯劑引起心率減慢、心功能不全、升高血糖等,應(yīng)提前跟患者說明,以免不良反應(yīng)出現(xiàn)很久對(duì)身體造成損害還不知曉。在門診工作中應(yīng)用比較多的是非洛地平和替米沙坦,收縮壓增高為主的應(yīng)用非洛地平,舒張壓高為主的應(yīng)用替米沙坦,這兩種藥都是長(zhǎng)效制劑,降壓平穩(wěn),聯(lián)合應(yīng)用效果也很好,不良反應(yīng)少,價(jià)格可以接受,患者依從性好。

3.4 服藥時(shí)間隨意,沒有按照血壓規(guī)律給藥 大多數(shù)人的血壓在上午8～10 點(diǎn),下午2～4 點(diǎn),有兩個(gè)高峰期,之后開始下降,次日凌晨2～3點(diǎn)最低,這就是血壓的“兩峰一谷”。正常人血壓的高峰與低谷相差可達(dá)到10%以上。因此,降壓藥的服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)血藥濃度高峰時(shí)間與血壓峰值時(shí)間相合。一般藥物給藥后0.5 h 起效,1 h 達(dá)血藥濃度高峰。長(zhǎng)效制劑早晨服藥時(shí)間為6～7 點(diǎn),聯(lián)合用藥第2 種在下午1 點(diǎn)給藥,短效制劑最后一次給藥時(shí)間不超過下午6 點(diǎn)。大約有5%左右的患者有夜間高血壓,晚間血壓比白天高,服藥時(shí)間應(yīng)考慮在下午傍晚。合理安排給藥時(shí)間,才會(huì)起到更好的降壓效果,對(duì)機(jī)體器官有更好的保護(hù)作用。

3.5 不控制高血壓的發(fā)病因素,忽略預(yù)防的重要性在應(yīng)用高血壓藥的同時(shí),也要注意控制高血壓的易發(fā)因素,其包括：①禁煙忌酒。吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙顯著增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。戒煙雖不能降低血壓,但戒煙可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［9］。大量飲酒會(huì)使交感神經(jīng)興奮,血壓升高,另外也會(huì)影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),使血壓進(jìn)一步升高。②控制體重。肥胖人群體內(nèi)膽固醇代謝異常,患高血壓風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.16～1.28 倍。體質(zhì)量指數(shù)應(yīng)<24 kg/m2,保護(hù)良好的生活方式。③保持精神愉悅。精神長(zhǎng)期處于壓力緊張狀態(tài),可引起交感神經(jīng)興奮激活RAAS 系統(tǒng),從而導(dǎo)致血管強(qiáng)烈的收縮而引起血壓的升高。高血壓合并情緒障礙的發(fā)病率逐年上升。情緒障礙不僅與高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),而且影響了高血壓的藥物治療效果和預(yù)后［10］?？刂撇涣记榫w,積極樂觀的心態(tài),有助于血壓的恢復(fù)。④平衡膳食,均衡營(yíng)養(yǎng)。過多攝入食鹽會(huì)加重心臟及血管的負(fù)擔(dān),引起血壓的增高,過多攝入高脂肪的食物,引起肥胖易患高血壓。高鈉低鉀及糖尿病,都可誘發(fā)高血壓。合理的飲食結(jié)構(gòu)也是減少高血壓患病率的重要預(yù)防措施。⑤保持良好的睡眠,失眠是患高血壓的重要危險(xiǎn)因素,盡量避免熬夜勞累,也是對(duì)心血管的有效保護(hù)。⑥適量的體育運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)能很好的改善心血管的功能,預(yù)防高血壓。另外,運(yùn)動(dòng)能很好的緩解壓力和緊張情緒。

綜上所述,高血壓是一種可防可控慢性心血管疾病,要做好生活方式的長(zhǎng)期干預(yù)及藥物維持治療。正確的預(yù)防和合理的治療使血壓達(dá)標(biāo),能最大限度的降低心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn),延緩并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。