周菊 游晶 蘭青 楊鄰 倪偉

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的傳染性疾病,感染若趨于慢性化則可引起肝硬化和肝衰竭等并發(fā)癥,更有甚者最終發(fā)展為肝細(xì)胞癌［1,2］。故CHB 的治療目標(biāo)為最大程度抑制乙型肝炎病毒(HBV)病毒復(fù)制,延緩肝功能的進(jìn)一步減退,降低其他并發(fā)癥發(fā)生率［3］?？挂腋尾《局委煏r間較長,患者依從性逐漸降低,治療效果不甚理想,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療信心。中醫(yī)名師孫同郊認(rèn)為CHB 患者經(jīng)抗病毒治療后病性轉(zhuǎn)化為虛實夾雜,虛為脾氣虧損,實為濕熱疫毒,祛邪治療的同時應(yīng)兼顧扶正之法［4］。本院依據(jù)絡(luò)病理論,采取恩替卡韋聯(lián)合針灸治療CHB 取得滿意效果,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年1 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科、中醫(yī)科門診以及住院病房接受診治的CHB 患者共120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南》中CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②病程均>6 個月；③既往半年無抗病毒、抗纖維化、免疫調(diào)節(jié)藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管病變；②合并嚴(yán)重的肝腎功能不全者；③合并肝占位病變或其他病毒性肝炎者；④妊娠或哺乳期婦女。隨機將其分為對照組和觀察組,各60 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法 對照組給予恩替卡韋(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20130061,規(guī)格：0.5 mg/片)口服抗病毒治療,0.5 mg/次,1 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)之上增加針灸治療,選穴為外關(guān)(雙)、足三里(雙)、陽陵泉(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙),采用麥粒灸法在上述穴位上行化膿,將艾絨修整為麥粒狀棱形艾柱,于上述穴位處涂擦凡士林,使之黏附于皮膚之上,行灸時盡量避開血管,自燃三壯,囑患者不可自行扎破灸泡,至自然吸收,治療3 次為1 個療程,1 療程/周,每個療程結(jié)束后休息10 d,4 個療程后對臨床治療效果進(jìn)行判定。所有患者每3 個月隨訪1 次,隨訪方式為來院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比兩組治療前后肝功能指標(biāo) 采用全自動生化測量儀檢測患者血清中ALT、AST、TBIL。

1.3.2 對比兩組HBV-DNA、HBeAg、HBsAg 水平 采用化學(xué)發(fā)光法檢測HBeAg 轉(zhuǎn)陰情況；采用熒光定量PCR 法檢測HBV-DNA 復(fù)制水平；采用化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑(美國雅培ARCHITECT i2000)進(jìn)行檢測。

1.3.3 分析HBsAg 動態(tài)變化的價值

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；運用ROC曲線預(yù)測患者治療后病毒應(yīng)答情況以及其臨界值最佳水平。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對比 治療前,兩組患者ALT、AST、TBIL 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組患者ALT、AST、TBIL 水平均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療后不同時間HBV-DNA、HBeAg、HBsAg 水平對比 兩組患者經(jīng)治療后HBV-DNA、HBsAg 及HBeAg 水平均明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后12、24、48 周時的HBVDNA、HBsAg 及HBeAg 水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 HBsAg 動態(tài)變化的價值分析 治療后12、24、48 周,血清HBsAg 滴度預(yù)算病毒應(yīng)答AUC 分別為0.794、0.718、0.709。由ROC 曲線可以看出,HBsAg滴度為3.38 lgU/ml時與其對應(yīng)的Youden指數(shù)為最大值,結(jié)果為0.630(Youden 指數(shù)=特異度+敏感度-1),可選定為預(yù)測48 周病毒學(xué)的主要指標(biāo),診斷率為84.9%,特異度達(dá)78.1%。見表4。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對比()

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)對比()

注：與對照組治療后對比,aP<0.05

表3 兩組患者治療后不同時間HBV-DNA、HBsAg、HBeAg 水平對比()

表3 兩組患者治療后不同時間HBV-DNA、HBsAg、HBeAg 水平對比()

注：與對照組同期對比,aP<0.05。

表4 HBsAg 動態(tài)變化的價值分析

3 討論

CHB 是由于HBV 感染引起的慢性肝臟感染性疾病,是目前最嚴(yán)重的疾病之一,也是全世界公共衛(wèi)生所面臨的難題［6］。大部分患者隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展,逐漸演變成肝硬化或者肝功能衰竭,部分患者最后進(jìn)展為肝細(xì)胞癌［7］。恩替卡韋屬于鳥嘌呤核苷類似物的其中一種,為新型的抗病毒藥物,能夠抑制HBV 多聚酶活性,且具有良好的耐受性［8］。恩替卡韋通過磷酸化反應(yīng)而轉(zhuǎn)化為有活性的恩替卡韋三磷酸鹽,與HBV多聚酶的底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭結(jié)合位點,從而達(dá)到抑制病毒逆轉(zhuǎn)錄酶的活性的目的［9］。

臨床常用于評價抗HBV 療效的指標(biāo)主要為ALT、AST、HBV-DNA 水平以及HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況和機體免疫應(yīng)答狀態(tài)。故HBV 的徹底清除不僅與有效的抗病毒治療有關(guān),機體的免疫應(yīng)答也發(fā)揮著關(guān)鍵作用。祖國中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHB 分為“內(nèi)因”和“外因”。內(nèi)因為“正虛”,外因為“毒侵”［10］。外因常為輸血、吸食毒品、不合格注射等,致外邪侵入機體?；蛞蚯橹緜?導(dǎo)致氣機運行受阻,血氣郁滯。又或先天體弱,體耗虛弱,機體正氣損耗,正虛則邪入,內(nèi)入血脈、肌膚而致病。若正氣充裕則急性發(fā)病,正邪于體內(nèi)相斗；若正氣不足,外邪附于體內(nèi),病情多遷延難愈。根據(jù)病因病機可總結(jié)為“郁”和“淤”,治療上應(yīng)遵循毒斜外侵、正虛于內(nèi)的辯證理念。經(jīng)過長時間的研究與探索,部分學(xué)者對針灸防治乙肝的治療方案進(jìn)行相關(guān)探討。關(guān)玲等［11］的報道通過對86 例CHB 患者行麥粒灸治療,所有患者臨床癥狀及體征均得到有效改善,HBeAg轉(zhuǎn)陰率為38.46%,證實麥粒灸治療CHB 具有較好的療效。劉文濤等［12］通過給與CHB 患者針灸聯(lián)合中藥復(fù)方治療,結(jié)果患者治療有效率為94.74%,肝功能顯著改善,乏力、納差、肝區(qū)疼痛等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其作用機制可能與降低患者血清ECM 含量相關(guān),通過針刺減少ECM 合成,加速其降解速度而達(dá)到抗肝纖維化的目的,可最大程度減輕對肝功能的損害［13］。亦有相關(guān)研究證實針灸能顯著減少導(dǎo)致肝纖維化的細(xì)胞因子TGF-β1表達(dá),發(fā)揮抗肝纖維化作用［14］。針灸還能夠增強患者機體免疫能力,程新慧等［15］的研究顯示針灸可改善胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量,提高機體免疫能力,調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。陳婧等［16］的研究通過在CHB 患者抗病毒治療基礎(chǔ)上增加針灸和心理干預(yù),患者經(jīng)治療后有效率顯著提高,中醫(yī)癥候積分、肝纖維化、肝功能、B 型超聲指標(biāo)顯著改善。

本研究中兩組患者經(jīng)治療后ALT、AST、TBIL 等肝功能指標(biāo)水平均有不同程度的降低,觀察組的降低幅度較對照組更為顯著,表明針灸輔助抗病毒治療可明顯改善CHB患者肝功能。兩組患者治療后HA、Ⅳ-C、LN、PC Ⅲ等肝纖維化指標(biāo)均有不同程度下降,觀察組下降幅度更為顯著,故針灸輔助抗病毒治療可顯著增強抗肝纖維化作用。兩組于治療后12、24、48 周時分別進(jìn)行HBV-DNA、HBsAg 及HBeAg 水平檢測,均呈現(xiàn)逐步降低趨勢,觀察組降低幅度大于對照組,表明針灸輔助抗病毒治療降低CHB 患者體內(nèi)病毒復(fù)制能力,促進(jìn)病毒轉(zhuǎn)陰。HBsAg 滴度下降可預(yù)測EVT 治療后患者的病毒學(xué)應(yīng)答情況,而HBsAg 滴度下降則表明機體啟動免疫調(diào)節(jié)機制［17］。本研究中治療后12、24、48 周AUC 分別為0.794、0.718、0.709,表明針灸輔助抗病毒治療能夠改善機體免疫,提高抗病毒治療效果。

綜上所述,針灸療法可提高CHB 患者機體免疫能力,輔助抗病毒藥物治療CHB 患者,有利于患者肝功能的恢復(fù),增強機體免疫力,促進(jìn)病毒轉(zhuǎn)陰。