朱睿

產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛劇烈,其對(duì)產(chǎn)婦身體、心理及胎兒健康均存在較大的影響,所以分娩時(shí)可采取適當(dāng)?shù)姆椒ň徑馓弁?如拉瑪澤生產(chǎn)呼吸法、按摩法、注意力轉(zhuǎn)移、鎮(zhèn)痛藥物及椎管內(nèi)阻滯等。其中,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)最為有效,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛在我國(guó)普遍應(yīng)用。分娩鎮(zhèn)痛使用的局麻藥為低濃度利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。阿片類鎮(zhèn)痛藥也廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉,如芬太尼、舒芬太尼等,但這些藥物在緩解疼痛的同時(shí),也有極高的可能性導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚瘙癢的情況［1］。皮膚瘙癢會(huì)使得產(chǎn)婦的承痛能力降低,分娩的不適增加,且會(huì)對(duì)分娩后身體恢復(fù)產(chǎn)生一定程度的影響。布托啡諾常應(yīng)用于手術(shù)前麻醉、術(shù)后止痛以及外傷鎮(zhèn)痛等方面,大多數(shù)情況下,其能有效抑制由于常規(guī)阿片類受體激動(dòng)劑而產(chǎn)生的皮膚瘙癢情況［2］?；诖?本院進(jìn)行了布托啡諾用于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦皮膚瘙癢治療的研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年2 月～2020 年5 月間收治的足月、單胎、頭位并經(jīng)陰道分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)生皮膚瘙癢現(xiàn)象的且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦62 例,隨機(jī)分為治療組(32 例)與對(duì)照組(30 例)。治療組平均年齡為(29.00±3.21)歲,平均孕周為(39.31±1.22)周；對(duì)照組平均年齡為(28.97±3.19)歲,平均孕周為(39.22±1.08)周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有產(chǎn)婦均自愿參與本次研究。本院倫理委員會(huì)知曉并批準(zhǔn)本次研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究中所有產(chǎn)婦均確認(rèn)有明顯的皮膚瘙癢癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在阿片類藥物依賴性的產(chǎn)婦；孕期已患皮膚病的產(chǎn)婦；確診為子癇前期及子癇的孕婦。

1.3 方法 所有產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后,麻醉醫(yī)師開(kāi)始進(jìn)行硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛操作,選擇L2～3間隙穿刺,向頭端植入硬膜外導(dǎo)管,確保導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3～5 cm。連接無(wú)菌注射器輕柔回抽確認(rèn)無(wú)血液和腦脊液流出后,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量1%利多卡因5 ml,觀察3～5 min,排除導(dǎo)管進(jìn)入血管和蛛網(wǎng)膜下腔的可能,注入首劑量10 ml(0.1%羅哌卡因混合舒芬太尼0.5 μg/ml)。阻滯平面控制在T10 以下,鎮(zhèn)痛維持階段使用產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛泵,給藥速度根據(jù)產(chǎn)婦身體情況及疼痛程度而定,持續(xù)背景輸注量大致控制在5 ml/h,PCA 量：5～10 ml,鎖定時(shí)間：30 min。觀察所有產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚瘙癢的情況,并記錄瘙癢程度。對(duì)照組給予常規(guī)治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454)進(jìn)行治療,給藥劑量為0.5 ml,用 0.9%的生理鹽水配至4 ml,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入,觀察產(chǎn)婦的皮膚瘙癢情況,若皮膚瘙癢情況仍較為嚴(yán)重,可以將1 mg 布托啡諾藥物加入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)持續(xù)輸注。對(duì)照組給予0.9%的生理鹽水 4 ml 經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入。兩組產(chǎn)婦同時(shí)給予心理疏導(dǎo)和熱毛巾擦拭瘙癢處等常規(guī)處理。記錄治療后30 min 鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效、VAS評(píng)分、Ramsay 評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。產(chǎn)婦感覺(jué)瘙癢程度分為三級(jí)：輕度：產(chǎn)婦瘙癢但無(wú)需抓撓瘙癢部位；中度：產(chǎn)婦主訴有瘙癢感偶有抓撓瘙癢部位；重度：產(chǎn)婦主訴瘙癢難忍,不斷地抓撓瘙癢部位。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：瘙癢明顯減輕表示顯效,瘙癢減輕表示有效,瘙癢癥狀無(wú)變化表示無(wú)效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用VAS 評(píng)分對(duì)產(chǎn)婦的疼痛情況進(jìn)行分析,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。采用Ramsay 評(píng)分評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高表示越鎮(zhèn)靜。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效25例,有效6例,無(wú)效1 例,總有效率為96.88%；對(duì)照組顯效0 例,有效3 例,無(wú)效27 例,總有效率為10.00%。治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.186,P=0.000<0.05)。

2.2 兩組VAS、Ramsay 評(píng)分比較 治療組產(chǎn)婦用藥后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組產(chǎn)婦用藥后Ramsay 評(píng)分與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS、Ramsay 評(píng)分比較 (,分)

表1 兩組VAS、Ramsay 評(píng)分比較 (,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

分娩時(shí)產(chǎn)生的疼痛較為劇烈,大約有50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到難以忍受的劇烈疼痛,35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛［3］。所以大多數(shù)產(chǎn)婦分娩時(shí)需要根據(jù)其實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)木徑馓弁崔k法。較為常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛分娩方法有水中分娩、心理干預(yù)、分娩球、按摩、針灸以及鎮(zhèn)痛藥物等,目前公認(rèn)最接近理想分娩鎮(zhèn)痛要求的是椎管內(nèi)阻滯自控分娩鎮(zhèn)痛。其中硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是應(yīng)用最為廣泛,并發(fā)癥較少,較為安全有效,對(duì)母嬰無(wú)不良影響的方法。椎管內(nèi)藥物的選擇問(wèn)題國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了廣泛的研究,隨著對(duì)分娩疼痛機(jī)制的深入研究,認(rèn)為妊娠和分娩疼痛與脊髓內(nèi)源性阿片膚有關(guān),尤其與生理性妊娠動(dòng)物脊髓內(nèi)啡膚受體和強(qiáng)啡膚受體系被激活有關(guān),分娩期時(shí)僅腰部脊髓強(qiáng)啡吠和內(nèi)啡吠顯著升高［4］。

阿片類藥物多為相對(duì)高選擇性受體激動(dòng)劑,而舒芬太尼有受體激動(dòng)作用,故分娩鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)選用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更佳。故使用低濃度羅哌卡因或布比卡因復(fù)合小劑量芬太尼或舒芬太尼為分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物［5］。本院臨床觀察到使用舒芬太尼0.5 μg/ml 混合0.1%羅哌卡因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦瘙癢發(fā)生率為7.8%。瘙癢的發(fā)生降低了分娩鎮(zhèn)痛的舒適度,增強(qiáng)產(chǎn)婦焦慮情緒。應(yīng)用芬太尼或嗎啡等單純阿片類受體激動(dòng)劑后經(jīng)常出現(xiàn)瘙癢等副作用,阿片類藥物全身應(yīng)用時(shí)瘙癢發(fā)生率為2%～10%,尤其硬膜外或鞘內(nèi)注射后瘙癢發(fā)生率更為突出,其中嗎啡的鞘內(nèi)注射后瘙癢發(fā)生率最高,幾乎可達(dá)100%［6］。應(yīng)用阿片類藥物所致的瘙癢可能是通過(guò)μ 受體介導(dǎo)的,納洛酮可逆轉(zhuǎn)阿片類藥物所引起的瘙癢,該發(fā)現(xiàn)支持瘙癢癥是由受體介導(dǎo)的中樞性機(jī)制引起的。但阿片類拮抗劑并不是抗瘙癢的理想藥物,因這類拮抗藥同樣可逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用?；蛟S一些混合型阿片類藥物如納布啡和布托啡諾對(duì)μ 受體和k受體具有低到中等效能,用于控制瘙癢較為有效,因?yàn)樗鼈兛梢圆糠洲卓功?受體作用而保持κ 受體作用完整,因而保持了其鎮(zhèn)痛作用［5］。布托啡諾已經(jīng)被證明與μ、δ、κ 三種受體均有結(jié)合,其親和力的比值是 1∶4∶25。有較多的研究表明布托啡諾是部分激動(dòng)μ 受體,完全激動(dòng)κ 受體,而對(duì)δ 受體表現(xiàn)出拮抗作用。目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)認(rèn)為,布托啡諾在體內(nèi)無(wú)μ 阿片受體激動(dòng)藥時(shí),主要表現(xiàn)為劑量依賴性和有封頂效應(yīng)的κ 受體鎮(zhèn)痛作用,在已使用μ 受體激動(dòng)藥的產(chǎn)婦,則發(fā)揮拮抗μ 受體,減輕或消除μ 受體呼吸抑制等副作用以及激動(dòng)κ 受體的鎮(zhèn)痛作用［7］。

本研究結(jié)果顯示治療組治療總有效率高于對(duì)照組、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明使用布托啡諾治療明顯降低了副作用瘙癢的發(fā)生率和緩解了產(chǎn)婦瘙癢程度。治療組產(chǎn)婦的Ramsay 評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)布托啡諾硬膜外腔注射鎮(zhèn)靜效果較好且安全性較高。

綜上所述,如果產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)皮膚瘙癢的情況,可以使用布托啡諾進(jìn)行治療,其能有效減輕皮膚瘙癢的程度,緩解疼痛,且安全性較高,能有效改善產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛體驗(yàn)。