楊 洋，李 剛，張增珠，徐勁松，樊托迎，肖漢揚，王占科△

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院，浙江 寧波 315043；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院，江西 南昌 330046)

國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合中醫(yī)藥管理局于2018年11月發(fā)布《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》，文中指出，藥學服務是醫(yī)療機構診療活動的重要內(nèi)容，是促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)，各級衛(wèi)生健康行政部門和各類醫(yī)療機構必須高度重視藥學服務，加快藥學服務轉(zhuǎn)型，進一步實行藥學服務模式的“兩個轉(zhuǎn)變”，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供應為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭幕A上，以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”。為進一步履行臨床藥師職責，提升服務能力，促進藥學服務貼近患者、貼近臨床，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院(本院)臨床藥師不斷深入呼吸內(nèi)科藥物治療的各個環(huán)節(jié)，對存在的或潛在的合理用藥問題實施干預。本研究通過回顧性分析臨床藥師在呼吸內(nèi)科的藥學干預成功實例，探討藥學干預的切入點，為藥學同行提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2019年臨床藥師在本院呼吸內(nèi)科實施藥學干預的成功實例為研究對象。排除不針對特定患者的藥學干預及與合理用藥問題無關的干預。制定Excel表格，記錄干預對象、用藥問題、藥學干預措施及干預類型等。

1.2藥學干預方法

1.2.1藥物重整及建議 臨床藥師負責監(jiān)護呼吸內(nèi)科4張床位，在患者入院24 h內(nèi)，通過問診、查看既往病歷及自帶藥品等方式獲得其入院前用藥史，并與入院后醫(yī)囑進行比對，分析患者入院前后是否存在合理用藥問題，并就潛在的用藥問題與臨床醫(yī)生或患者進行溝通。

1.2.2個體化藥物治療優(yōu)化 臨床藥師參加經(jīng)管床位的醫(yī)療及藥學查房，分析患者藥物治療中存在的問題并與經(jīng)管醫(yī)生交流，重點包括抗感染藥物治療方案優(yōu)化、特殊人群個體化用藥及呼吸系統(tǒng)外疾病用藥及等。

1.2.3不合理用藥醫(yī)囑干預 依托病案質(zhì)控系統(tǒng)在對全科患者進行用藥合理性評價，如適應證、用法用量、療程、相互作用等，發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題后及時與經(jīng)管醫(yī)生進行溝通并調(diào)整。

1.2.4醫(yī)囑執(zhí)行準確性干預 查看醫(yī)囑執(zhí)行單，通過靜脈給藥起始時間，判斷藥物滴速、間隔是否準確，輸液間是否存在配伍禁忌，就存在問題為護理人員進行藥學知識普及；核對口服藥袋中藥品與標識的一致性，對不一致的藥袋提醒護理人員加強藥品核對。

1.2.5患者用藥依從性改善 參加醫(yī)療查房時注重對患者的用藥觀察，對潛在用藥依從性差的患者，調(diào)查其既往用藥及住院期間口服藥物的服用情況，對用藥依從性不好的患者，向其講解疾病、藥物相關知識及正確的用法用量，提高用藥依從性。

1.2.6藥物不良反應處置 臨床藥師負責全科藥品不良反應的報告與監(jiān)測工作，臨床出現(xiàn)藥品不良反應后由經(jīng)管醫(yī)生向藥師反映，藥師接到報告后進行藥品不良反應信息采集，評價不良反應與可疑藥品的時間相關性和因果相關性，根據(jù)評價結果為臨床提供處置建議，并上報不良反應監(jiān)測網(wǎng)。

2 結 果

2.1患者基本信息 共收集藥學干預成功實例107例，其中男56例(52.34%)，女51例(47.66%)，平均年齡(64.6±17.9)歲。主要診斷情況見表1。

表1 患者主要診斷情況

2.2干預對象分類 107例藥學干預案例中，對醫(yī)生干預68例(63.55%)，對患者干預21例(19.63%)，對護士干預16例(14.95%)，對藥師干預2例(1.87%)。

2.3涉及藥物種類 藥學干預涉及藥物129種，排名前3位的分別是呼吸系統(tǒng)用藥、抗菌藥物及心血管系統(tǒng)用藥，占干預總數(shù)的70.54%。見表2。

表2 涉及藥物種類

2.4藥學干預類型 107例藥學干預中，依從性改善和藥物重整33例(30.84%)，醫(yī)囑準確性干預和不合理用藥干預32例(29.75%)，個體化藥物治療優(yōu)化27例(25.23%)，藥物不良反應處置15例(14.02%)。

2.5典型藥學干預實例 典型干預實例共7例，包括藥物重整及建議、個體化藥物治療優(yōu)化、不合理醫(yī)囑干預等。見表3。

表3 典型藥學干預實例

續(xù)表3 典型藥學干預實例

3 討 論

3.1依據(jù)服務對象提供個性化藥學干預

3.1.1對醫(yī)生干預以溝通為主 呼吸內(nèi)科住院患者以中老年居多,多合并基礎疾病,病程長[1]，醫(yī)生在實際診療過程中往往重點關注診斷及對癥治療，對于藥物用法用量、不良反應、注意事項及禁忌可能會兼顧不全[2]。藥學干預是一個溝通交流和持續(xù)改進的過程，藥師要以學習者和協(xié)助者的角色為醫(yī)生服務，尊重他們，虛心請教，適當提出建議，讓醫(yī)生逐漸接受并認可藥師的工作。107例藥學干預實例中，對醫(yī)生實施干預58例，其中個體化藥物治療優(yōu)化建議27例，藥物不良反應處置15例，不合理用藥醫(yī)囑干預14例，藥物重整及建議12例。臨床藥師在實施藥學干預前應做好準備工作，結合患者病情及藥物治療進展，避免依據(jù)藥品說明書照本宣科的藥學干預，為臨床進行高質(zhì)量文獻檢索更有助于臨床對藥學干預的采納。

3.1.2對護士干預重在藥學知識普及 護士是藥物治療的執(zhí)行者，承擔觀察藥效和藥物不良反應責任，與患者接觸最密切[3]。護士的藥物應用能力影響到藥物臨床療效，充分掌握藥物相關知識，才能在藥學理論指導下合理用藥，而不是簡單地、被動地、呆板地執(zhí)行醫(yī)囑[4]。107例藥學干預實例中，對護士干預16例，其中滴速不當7例，給藥間隔不當5例，藥物保存不當2例，藥物查對不嚴1例，靜脈給藥序貫安排不當1例。藥師就相關問題涉及的藥學知識對護理人員進行重點宣講，如“鹽酸萬古霉素滴注時間不少于60 min、左氧沙星注射液與丹紅注射液序貫滴注應沖管、亞胺培南西司他丁鈉應每隔8 h給藥1次而不是每天3次”的原因，同時與護士長進行溝通，舉一反三，對存在的問題在全科進行整改。

3.1.3對患者干預側重于改善用藥依從性 呼吸內(nèi)科住院患者大多具有年齡大、基礎疾病多、服藥種類多的特點，正確用藥需要臨床藥師的指導，以提高患者用藥依從性，保證治療效果[5]。107例藥學干預實例中，對患者干預21例，其中因用藥依從性不佳而出現(xiàn)用藥不當達14例，如認為藥物無效停用、擔心不良反應而未規(guī)律服藥、高齡獨居老人用藥不當?shù)龋碛?例患者院外自購并長期服用的藥物為假藥，造成患者病情發(fā)作頻繁、難以控制。藥師對患者宣教可采取循序漸進的方法，以哮喘患者為例，首先講解哮喘的基礎知識，闡述哮喘與藥物的關系，再介紹藥物的作用機制、用法用量，最后告知日常注意事項及哮喘的評估，同時對吸煙的患者進行戒煙動員，充分的用藥宣教可增加患者的用藥依從性，趣味性宣教更易于被患者接受。

3.2關注重點藥物藥學干預

3.2.1吸入制劑的用藥宣教 吸入制劑在呼吸內(nèi)科被廣泛應用，醫(yī)護人員由于工作繁忙導致吸入制劑宣教存在嚴重缺失，不正確的使用造成藥物的巨大浪費，患者病情控制也受到影響[6]。吸入制劑的宣教包括藥物知識講解、裝置使用演示、吸入技巧配合等，任何環(huán)節(jié)均可能出現(xiàn)用藥錯誤，通過觀察本院有吸入用藥史患者吸藥過程，發(fā)現(xiàn)吸入用藥錯誤率高達70%。以較易掌握使用的噻托溴銨為例，部分患者不知道膠囊放置位置，部分患者放置好膠囊后未刺破，更有患者口服噻托溴銨膠囊。呼吸內(nèi)科臨床藥師應熟練掌握吸入制劑的宣教方法并注重過程演示，針對有吸入用藥史的患者，讓患者先操作，藥師觀察并就不當操作適時糾正；針對無吸入用藥史的患者，藥師先演示用藥過程，再由患者進行實際操作，藥師觀察并糾正不當操作，確保患者準確掌握用法。同時需加強對醫(yī)生、護士吸入制劑宣教培訓。

3.2.2抗菌藥物的合理使用 呼吸內(nèi)科醫(yī)生熟悉疾病相關指南及診療進展，對于常見病原菌用藥經(jīng)驗豐富，在抗菌藥物治療方案選擇方面有獨特的優(yōu)勢，但他們往往重點關注診斷及對癥治療，涉及特殊群體需要調(diào)整藥物劑量的情況下容易別忽視[7-8]。本次藥學干預所涉及的129種藥物中，抗菌藥物31種，干預多為協(xié)助臨床優(yōu)化抗菌藥物治療方案，如高齡患者個體化給藥劑量制定、抗菌藥物降階梯治療方案調(diào)整、藥物不良反應處置及醫(yī)囑執(zhí)行準確性干預等。提示藥師應把抗菌藥物的合理使用放在重要地位，不斷加強對抗菌藥物個體化給藥、給藥滴速與間隔調(diào)整、不良反應處置等用藥細節(jié)相關知識學習，充分利用自身藥學優(yōu)勢，協(xié)同醫(yī)生做好抗感染藥物治療工作。

3.2.3呼吸系統(tǒng)疾病外用藥 臨床醫(yī)生對本?？撇》N用藥理解較好，而對其他?？频牟》N用藥卻不是很熟悉，這樣對于藥師來說，既是挑戰(zhàn)也是機遇。挑戰(zhàn)是藥師對于本?？撇》N用藥的理解在短時間內(nèi)難以超越醫(yī)生，機遇是如果藥師努力學習其他?？朴盟?，就某些疾病向本科醫(yī)生提出可行性治療建議，可很快發(fā)揮藥師的作用[9]。本次藥學干預所涉及的129種藥物中，除抗菌藥物及抗過敏藥物外，約1/3為呼吸系統(tǒng)疾病外用藥，如心血管系統(tǒng)用藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥、止痛藥等，干預的問題有使用含碘造影劑期間二甲雙胍用藥調(diào)整、高血壓合并高同型半胱氨酸血癥患者葉酸的補充治療、痛風急性期非布司他不合理使用等。提示呼吸內(nèi)科臨床藥師除學習本科室用藥外，還需積極學習心血管、內(nèi)分泌等內(nèi)科用藥，填補呼吸內(nèi)科用藥薄弱環(huán)節(jié)，更好地為臨床提供藥學服務。

3.3注重全程化藥學服務

3.3.1重視藥物重整 不完整的入院用藥史可導致高達27 %的用藥錯誤，了解患者入院用藥史非常重要，實施藥物重整服務可提高患者的依從性和滿意度，降低藥物不良反應的發(fā)生率，提高患者和醫(yī)生的認識度，修正用藥偏差[10-11]。呼吸系統(tǒng)疾病多合并高血壓、冠心病、糖尿病等，容易出現(xiàn)用藥錯誤，107例藥學干預實例中，涉及藥物重整及建議12例，其中入院醫(yī)囑藥物遺漏4例，醫(yī)囑用藥頻次與患者實際用藥頻次不符3例，患者入院前用藥錯誤3例。臨床藥師具有全面的藥學知識，通過實施藥物重整發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，并通過與醫(yī)生溝通進行及時的干預和修正，可最大限度地避免藥物不良反應的發(fā)生，提高藥師在藥物治療中的參與度，下一步將以高齡患者為重點，加大藥物重整力度，切實為臨床醫(yī)生查缺補漏。

3.3.2強化不良反應監(jiān)測與處置 藥師在藥物不良反應監(jiān)測中具有醫(yī)生和護士不可替代的作用和地位，臨床藥師參與藥物不良反應監(jiān)測有助于及時應對，更有助于藥學理論與臨床實踐相結合，提高藥學服務水平[12]。臨床發(fā)現(xiàn)的15例不良反應經(jīng)臨床藥師處置后全部好轉(zhuǎn)，其中9例建議停用可疑藥物，6例經(jīng)臨床藥師詢問病史、查閱文獻后修正了醫(yī)生處置措施，1例因使用利奈唑胺抗感染無法停藥，且皮疹程度較輕，建議抗過敏處理后繼續(xù)用藥。藥師接到藥物不良反應報告后，應仔細閱讀患者藥物治療經(jīng)過，細致排查可疑藥物，深入床邊進行藥學問診，從時間相關性、因果相關性2個方面評價可疑藥物，再檢索文獻，總結可疑藥物相關不良反應的處置措施并向醫(yī)生反饋，并對后期轉(zhuǎn)歸進行監(jiān)護。

3.3.3拓展藥學監(jiān)護 全程化藥學服務就是在醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中，藥師應用藥學專業(yè)知識，向醫(yī)務人員、患者及家屬提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以期提高用藥安全性、有效性與經(jīng)濟性[13]。本院臨床藥師深入呼吸內(nèi)科后，以藥物重整及建議、個體化藥物治療優(yōu)化、不合理用藥醫(yī)囑干預、醫(yī)囑執(zhí)行準確性干預、患者用藥依從性改善、藥物不良反應處置6個方面為切入點，以點帶面，不斷拓展藥學監(jiān)護內(nèi)容，持續(xù)、主動地開展“以患者為中心、以合理用藥為核心”的全程化藥學服務，促進科室用藥日趨規(guī)范、合理。同時，藥師藥學專業(yè)水平也得到了大幅提高，與醫(yī)生、護士、患者的溝通能力得到了不斷增強，并將此工作模式推廣應用在其他科室，持續(xù)推進全院臨床藥學服務質(zhì)量的提升。