陳俊麗，張 穎

(駐馬店市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 駐馬店 463000)

突發(fā)性耳聾是一種病因不明的、突發(fā)性的感音神經(jīng)性耳聾，多為單側(cè)，極少為雙側(cè)，發(fā)病12 h內(nèi)即可見患者聽力降低至最低點(diǎn)，耳聾程度不一，嚴(yán)重者會(huì)全聾，同時(shí)伴隨眩暈、耳鳴等臨床癥狀。隨著近年來人們生活壓力的升高和生活節(jié)奏的加快，突發(fā)性耳聾的發(fā)病率不斷升高，突然的聽力喪失會(huì)誘發(fā)患者很大的恐懼和焦慮情緒，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和日常生活[1]。高壓氧治療(HBO)是近年來一種有效的突發(fā)性耳聾輔助治療方式。HBO是患者置于高氣壓環(huán)境的高壓氧艙中，使其呼吸與環(huán)境同等壓力的純氧，從而達(dá)到治療疾病的目的[2]。但因?yàn)镠BO過程中環(huán)境壓力會(huì)發(fā)生變化，會(huì)導(dǎo)致鼓室內(nèi)外壓力失衡而引起中耳氣壓傷等并發(fā)癥，而且患者處于封閉環(huán)境中，其恐懼和焦慮的心理進(jìn)一步加重，繼而影響患者治療的主動(dòng)性和治療效果[3]。因此，對(duì)行HBO的突發(fā)性耳聾患者給予科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施極為重要。責(zé)任制整體干預(yù)是為確保護(hù)理工作安全和質(zhì)量、滿足社會(huì)和患者對(duì)護(hù)理工作需求的一種護(hù)理模式，力求為患者提供全程、連續(xù)、無縫隙且真正優(yōu)質(zhì)、安全和滿意的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[4]。預(yù)見性干預(yù)則是基于患者病情變化所提供的具有較強(qiáng)針對(duì)性的護(hù)理模式，可達(dá)到提高治療效果、緩解不良情緒、預(yù)防或降低不良反應(yīng)發(fā)生率等目的[5]。本研究則是探討責(zé)任制整體護(hù)理干預(yù)結(jié)合預(yù)見性干預(yù)對(duì)策對(duì)行HBO的突發(fā)性耳聾患者的療效及其對(duì)患者焦慮情緒、中耳氣壓傷發(fā)生率的影響，從而為此類患者臨床護(hù)理工作的開展提供新的思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2019年12月本院收治的112例突發(fā)性耳聾患者為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(56例)和研究組(56例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中突發(fā)性耳聾診斷依據(jù)和療效分級(jí)》[6]；(2)均為單側(cè)聽力降低；(3)符合HBO適應(yīng)證，且為首次行HBO；(4)年齡18～70歲；(5)自愿參與本研究，簽署知情同意書；(6)神志清楚，可配合進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、肺、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙者；(2)患有聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病者；(3)中途退出或失聯(lián)者；(4)中耳存在病變或有耳部手術(shù)史者；(5)合并心腦血管、精神障礙等嚴(yán)重合并癥者；(6)存在肺大泡、肺結(jié)核、妊娠等HBO禁忌者；(7)意識(shí)不清、無法交流者。對(duì)照組中男39例，女17例；年齡33～68歲，平均(53.12±9.59)歲；病程1～10 d，平均(5.10±1.45)d；病情嚴(yán)重程度：輕度32例，中度15例，重度9例。研究組中男36例，女20例；年齡30～70歲，平均(53.91±10.47)歲；病程1～14 d，平均(5.19±1.62)d；病情嚴(yán)重程度：輕度34例，中度16例，重度6例。兩組患者年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 入院后兩組患者均給予常規(guī)治療，包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、解痙擴(kuò)血管、改善內(nèi)耳微循環(huán)、活血化瘀等。同時(shí)給予患者HBO，應(yīng)用GY2800 16人中型空氣加壓艙(煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)游有限公司生產(chǎn))，20 min緩慢加壓，保持治療壓力在0.20～0.25 MPa內(nèi)，待壓力穩(wěn)定后患者佩戴面罩吸40 min純氧，休息10 min后再次吸氧40 min，吸氧時(shí)間共計(jì)80 min，20 min緩慢減壓后出艙。治療每天1次，每個(gè)療程10次，共治療2個(gè)療程，中間休息1～2 d后再進(jìn)行第2療程治療。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1責(zé)任制整體干預(yù) 兩組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予責(zé)任制整體干預(yù)，具體內(nèi)容：(1)護(hù)理人員分層級(jí)管理。根據(jù)工作量和護(hù)理工作的要求及難度實(shí)行扁平化、彈性化排班制度。同時(shí)根據(jù)護(hù)理人員的工作能力和職稱將其分為三級(jí)責(zé)任護(hù)士，其中一級(jí)為主管護(hù)師，主要負(fù)責(zé)病重患者的護(hù)理工作和對(duì)下級(jí)護(hù)理人員護(hù)理技能操作的指導(dǎo)，主管護(hù)師根據(jù)具體工作情況對(duì)每名護(hù)士負(fù)責(zé)的患者數(shù)量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，同時(shí)負(fù)責(zé)下級(jí)責(zé)任護(hù)士的管理、檢查和督導(dǎo)，包括技術(shù)操作、專科護(hù)理、病房管理等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題；二級(jí)為護(hù)師，負(fù)責(zé)中度患者的護(hù)理操作和對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理技能操作指導(dǎo)；三級(jí)為護(hù)士，負(fù)責(zé)輕度患者的護(hù)理工作。指派責(zé)任護(hù)士，每位護(hù)士負(fù)責(zé)5～8例患者的治療和護(hù)理工作。(2)采用護(hù)理程序強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理。應(yīng)用護(hù)理程度指導(dǎo)基礎(chǔ)護(hù)理的開展，患者入院后對(duì)其進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)和患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制訂基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃，并按照計(jì)劃實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，包括宣傳教育(HBO時(shí)間、療程、方法、準(zhǔn)備工作、注意事項(xiàng)，進(jìn)艙后可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方式等)，記錄患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，密切觀察患者治療后病情變化，及時(shí)報(bào)告和處理異常情況，做好對(duì)患者的飲食指導(dǎo)等。(3)實(shí)施三級(jí)質(zhì)控路徑，構(gòu)建一個(gè)全員參與的、層次分明、涉及全過程、責(zé)任明確的質(zhì)量管理體系，通過這一機(jī)制對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、評(píng)價(jià)和整改，以保證護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量[7]。

1.2.2.2預(yù)見性干預(yù)對(duì)策 研究組患者同時(shí)給予基于循證的預(yù)見性干預(yù)對(duì)策，具體內(nèi)容：(1)確定循證主題。確定患者的循證主題，按主題內(nèi)容查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，以確定護(hù)理行為和臨床決策工作步驟，之后根據(jù)患者具體的身體和病情實(shí)施預(yù)見性干預(yù)措施。(2)認(rèn)知預(yù)見性干預(yù)。突發(fā)性耳聾患者因?yàn)槁犃适г谌朐簳r(shí)多存在恐懼、焦慮等情緒，加之患者對(duì)HBO不熟悉，這種情緒表現(xiàn)極為明顯。因此，患者入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)重視與患者和家屬的溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。治療前到病房對(duì)患者進(jìn)行訪視，介紹HBO的相關(guān)情況，同時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施具有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員應(yīng)做到以溫和的態(tài)度主動(dòng)安慰和關(guān)心患者，治療前可安排患者對(duì)高壓氧艙環(huán)境進(jìn)行參觀和熟悉，告知其在治療過程中一直有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行觀察，并可通過對(duì)講、監(jiān)視、視頻等系統(tǒng)保持和艙外醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系。(3)誘因預(yù)見性干預(yù)。護(hù)理人員定期進(jìn)行患者病情評(píng)估，保證患者生命體征、瞳孔、神志平穩(wěn)清晰?；颊唠x開病房前給予充分吸痰，保持其呼吸道通暢。對(duì)有明顯煩躁者可根據(jù)情況進(jìn)行妥善約束；對(duì)有癲癇發(fā)作史者要給予足量的地西泮等藥物，保證患者規(guī)律服用抗癲癇藥物；對(duì)合并眩暈、耳鳴癥狀者可安排家屬或護(hù)士陪護(hù)，進(jìn)艙前為患者提供一個(gè)安靜的環(huán)境，盡可能減少噪音產(chǎn)生的不良刺激；對(duì)氧敏感者需在進(jìn)艙前進(jìn)行“氧敏感試驗(yàn)”，若結(jié)果為陽性則不能進(jìn)行治療。若有特殊情況可調(diào)整HBO時(shí)間。(4)中耳氣壓傷預(yù)見性干預(yù)。HBO中導(dǎo)致中耳氣壓傷的原因眾多，包括文化程度、急診、認(rèn)知情況和升壓階段等，均會(huì)影響患者的療程和療效。因此，護(hù)理人員入艙前做好對(duì)患者的安全教育和嚴(yán)密的檢查、登記，告知患者穿著棉質(zhì)衣服，嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆物品，進(jìn)艙前進(jìn)餐不可過飽，排空大小便。高壓艙操作人員要詳細(xì)了解患者病情，認(rèn)真檢查患者咽鼓管通氣功能，指導(dǎo)患者如何調(diào)節(jié)咽鼓管壓力以預(yù)防氣壓傷，如加壓時(shí)捏鼻吸氣、做吞咽動(dòng)作、張鼻呼吸等；指導(dǎo)患者正確的吸氧技巧，吸氣時(shí)口唇緊閉、腹部收縮、用鼻或嘴吸氣，告知其呼吸不宜過快、過深，平靜呼吸。進(jìn)艙后升壓時(shí)掌握和保持合適升壓速率，詢問患者是否有不適，若有耳部疼痛應(yīng)停止加壓，指導(dǎo)其進(jìn)行咽鼓管通氣壓力調(diào)節(jié)動(dòng)作，囑咐患者密切配合；減壓時(shí)囑咐患者勿劇烈咳嗽，不可屏氣，自然平靜呼吸。更重要的是護(hù)理人員態(tài)度親切隨和，根據(jù)患者認(rèn)知水平和文化程度使用通俗易懂的語言進(jìn)行講解，緩解患者的不良情緒，避免中耳氣壓傷發(fā)生，保證HBO效果[6,8]。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)治療效果評(píng)價(jià)[9]：分別于治療前和治療2個(gè)療程結(jié)束后檢測(cè)純音測(cè)聽閾(PTA)值，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)療效。治療后PTA值恢復(fù)至病前狀態(tài)或恢復(fù)至250～4 000 HZ為痊愈；治療后PTA值提高幅度大于30 dBHL為顯效；治療后PTA值提高幅度15～30 dBHL為有效；治療后PTA值無提高或提高幅度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率為治愈、顯效、有效例數(shù)之和與總例數(shù)比值的百分率。(2)觀察記錄患者治療過程中相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括鼓膜中耳氣壓傷、肺氣壓傷、高壓氧中毒、鼻旁竇氣壓傷等，其中中耳氣壓傷程度判斷標(biāo)準(zhǔn)為：輕度至中度耳痛，鼓膜內(nèi)陷為輕度；劇烈耳痛，鼓膜廣泛充血，有明顯的耳阻塞感，中耳腔有滲液為中度；鼓膜破裂，外耳道流出血性滲出物為重度。(3)記錄患者HBO次數(shù)。(4)分別于護(hù)理干預(yù)前、后應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)價(jià)患者的焦慮情緒，該量表包括14項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)用5級(jí)評(píng)分法，0～4分(無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極重度4分)，計(jì)總分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重[10]。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 對(duì)照組治療總有效率為82.14%，低于研究組的94.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2兩組治療次數(shù)比較 研究組患者平均治療次數(shù)為(12.14±2.80)次，對(duì)照組為(9.94±3.01)次，研究組HBO平均治療次數(shù)相比對(duì)照組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.005,P<0.001)。研究組治療次數(shù)10次及以上患者比例顯著高于對(duì)照組，治療4次及以下患者比例顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療次數(shù)比較[n(%)]

2.3兩組HBO相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組中耳氣壓傷發(fā)生率相比對(duì)照組顯著降低，總不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HBO相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4兩組護(hù)理干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較 護(hù)理干預(yù)前，兩組HAMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，兩組HAMA評(píng)分相比干預(yù)前均顯著降低，且研究組HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較分)

3 討 論

突發(fā)性耳聾病因復(fù)雜，具體的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與內(nèi)耳的供血障礙及病毒感染有關(guān)。此外，過度疲勞、精神緊張、內(nèi)分泌失調(diào)、變態(tài)反應(yīng)等因素也會(huì)使自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致血管痙攣、血液流變學(xué)改變、組織缺血缺氧，最終引發(fā)內(nèi)耳損傷，出現(xiàn)聽力降低。常規(guī)藥物治療是通過應(yīng)用改善代謝藥物、抗凝劑、血管擴(kuò)張劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)劑等改善內(nèi)耳微循環(huán)，使血供和代謝增加，從而達(dá)到緩解病情的目的[11]。

HBO作為藥物治療的輔助療法在突發(fā)性耳聾中的應(yīng)用越來越廣泛。HBO能顯著增加毛細(xì)血管中血氧彌散半徑，提高血氧分壓、血氧含量和內(nèi)耳組織貯氧量，使內(nèi)耳淋巴液氧分壓升高，從而達(dá)到糾正缺氧、改善微循環(huán)、避免耳蝸聽覺器官神經(jīng)上皮發(fā)生壞死與變性等目的，促進(jìn)聽覺功能的恢復(fù)。HBO還可促進(jìn)椎動(dòng)脈擴(kuò)張和吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)，有利于血管內(nèi)阻塞的解除和內(nèi)聽動(dòng)脈血流量的增加，并促使內(nèi)耳血流量恢復(fù)和血氧量升高，從而可消除內(nèi)耳水腫、改善耳部代謝，進(jìn)一步促進(jìn)患者聽覺的恢復(fù)[12]。HBO是目前臨床治療突發(fā)性耳聾，尤其是輕度、中度或發(fā)病時(shí)間短于3個(gè)月患者首選的治療方式之一，其與藥物療法相輔相成，可達(dá)到最佳的治療效果。突發(fā)性耳聾患者對(duì)聽力的突然喪失，伴隨發(fā)生的惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀及正常的交流溝通受到影響會(huì)出現(xiàn)很多負(fù)面情緒，如恐懼、焦慮等，會(huì)嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活和工作。在治療時(shí)，因?yàn)榛颊邔?duì)HBO不了解，加之處于封閉的、特殊的高壓氧艙內(nèi)環(huán)境，患者在治療過程中完全與外界環(huán)境隔離，因此會(huì)普遍出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮的心理狀態(tài)，而且HBO過程中患者會(huì)出現(xiàn)明顯耳部不良反應(yīng)，這會(huì)加重不良情緒，導(dǎo)致其往往無法堅(jiān)持完成完整的治療，影響治療效果。HBO中由于艙內(nèi)的氣壓和人體內(nèi)中耳、鼻竇、肺部等含氣腔器官存在顯著的氣壓差，患者面對(duì)艙內(nèi)氣壓變化無法對(duì)鼓室內(nèi)外壓力進(jìn)行良好的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致咽鼓管開放困難或無法完全開放，鼓膜內(nèi)外壓力平衡異常，進(jìn)而出現(xiàn)以耳脹、耳痛、頭痛、面頰痛、前額痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的鼻竇和中耳氣壓傷，尤其中耳氣壓傷發(fā)生率很高[13]。因此治療的同時(shí)給予患者科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于保證和提高HBO效果、緩解患者的不良情緒、提高治療依從性、降低治療并發(fā)癥發(fā)生率極為重要。

責(zé)任制整體干預(yù)模式是近年來本院為了滿足社會(huì)和患者對(duì)護(hù)理工作日益升高需求的基礎(chǔ)上，對(duì)原有責(zé)任制護(hù)理模式進(jìn)一步完善所實(shí)施的一種全方位整體護(hù)理模式。責(zé)任制整體干預(yù)的開展實(shí)現(xiàn)了為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)這一目標(biāo)，指派專門的護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者，責(zé)任護(hù)理人員能更全面地評(píng)估和掌握患者的護(hù)理需求和病情變化、心理狀態(tài)、治療要點(diǎn)等情況，從而有利于針對(duì)性地開展各項(xiàng)護(hù)理工作，包括健康教育、健康指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理等，使患者的滿意度和對(duì)護(hù)理人員的依賴和信任程度提高。該種護(hù)理模式使護(hù)理人員的職責(zé)更為明確，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員工作的積極性和主動(dòng)性，強(qiáng)化了其責(zé)任感和主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、技術(shù)的意識(shí)，護(hù)患之間的良好溝通和患者對(duì)護(hù)理人員的肯定和認(rèn)可有利于進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)士通過主動(dòng)學(xué)習(xí)來提高業(yè)務(wù)水平，實(shí)施高質(zhì)量的基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，還有利于提高其判斷和處理問題的能力，從而保證護(hù)理質(zhì)量[14]。同時(shí)針對(duì)行HBO的突發(fā)性耳聾患者所突出存在的焦慮情緒和不良反應(yīng)等問題聯(lián)合應(yīng)用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，護(hù)理要點(diǎn)在于緩解患者焦慮心理障礙、提高其治療配合程度的心理護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理，主要通過心理疏導(dǎo)，從言語、表情、情感、態(tài)度、環(huán)境等方面對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，從而有效緩解患者的焦慮情緒；通過加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育和指導(dǎo)，根據(jù)患者的認(rèn)知情況指導(dǎo)其在HBO過程中采取正確的應(yīng)付策略，來幫助患者掌握耳咽部調(diào)壓通氣的動(dòng)作，幫助其有效打開咽鼓管，從而能預(yù)防氣壓傷的發(fā)生，有助于緩解和消除耳痛的癥狀，這對(duì)于進(jìn)一步消除患者的焦慮心理、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、提高其治療依從性有重要作用[15]。預(yù)見性干預(yù)對(duì)策同時(shí)結(jié)合了臨床實(shí)踐、大量的文獻(xiàn)研究、護(hù)理人員本身專業(yè)技能和患者的需求，通過對(duì)這些進(jìn)行分析后制訂并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，不僅強(qiáng)化了預(yù)見性護(hù)理的意識(shí)，還使得護(hù)理措施有章可循，避免了主觀性和盲目性，從而提高了對(duì)突發(fā)性耳聾患者的護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組患者在責(zé)任制整體干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)見性干預(yù)對(duì)策的總有效率相比未結(jié)合預(yù)見性干預(yù)對(duì)策的對(duì)照組更高，HBO次數(shù)更多，患者中耳氣壓傷發(fā)生率更低，治療后HAMA評(píng)分降低幅度更高。

綜上所述，責(zé)任制整體護(hù)理干預(yù)結(jié)合預(yù)見性干預(yù)對(duì)策對(duì)行HBO的突發(fā)性耳聾患者能有效降低HBO所引起的中耳氣壓傷等不良反應(yīng)發(fā)生率，幫助緩解患者的焦慮情緒，促進(jìn)患者治療依從性的提高，使其主動(dòng)遵從醫(yī)囑完成療程，繼而有利于提高HBO療效，是一種具有重要臨床意義的綜合干預(yù)方式。