鐘其香,劉 玲,古 娟

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，創(chuàng)傷性事故日益增多，脊髓損傷(SCI)發(fā)生率也在逐年增高。神經(jīng)源性膀胱是SCI常見(jiàn)的主要并發(fā)癥，目前臨床上對(duì)于SCI導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱問(wèn)題的治療仍比較棘手，管理不當(dāng)不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)造成尿路感染、膀胱結(jié)石、膀胱輸尿管反流進(jìn)而導(dǎo)致腎功能損傷，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭，甚至危及生命[1]。采取及時(shí)有效的康復(fù)護(hù)理措施，恢復(fù)和重建神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能不但可以提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有重要意義[2]。

尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙和尿失禁最可靠的診斷方法，通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查可直觀反映膀胱及尿道功能情況，為神經(jīng)源性膀胱患者的診斷、治療方法的選擇及療效評(píng)定提供客觀依據(jù)[3]。間歇性導(dǎo)尿(IC)是神經(jīng)源性膀胱保守治療的首選方法,是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。理想的IC應(yīng)以膀胱安全容量為基礎(chǔ)，在患者的安全容量范圍內(nèi)，盡可能達(dá)到最大膀胱容量導(dǎo)出[5]。近年來(lái)，便攜式膀胱掃描儀在臨床中廣泛應(yīng)用，其對(duì)膀胱尿液量測(cè)量值的精確度與導(dǎo)尿測(cè)得的測(cè)量值相當(dāng)?shù)慕Y(jié)論得到相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)[6]。本院康復(fù)科從2017年開(kāi)始應(yīng)用膀胱掃描儀結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)60例SCI并發(fā)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行個(gè)體化的膀胱管理，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年4月在本院康復(fù)科住院治療的SCI并發(fā)神經(jīng)源性膀胱患者60例，其中男38例，女22例；年齡28～78歲，平均(46.30±11.25)歲；頸脊髓損傷31例，胸、腰脊髓損傷29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床SCI并發(fā)神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)即美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)損傷程度B～D級(jí)。(2)受傷1.5個(gè)月以上，脊髓休克期已結(jié)束。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)、B超檢查正常。(4)神智清晰可配合，無(wú)認(rèn)知障礙。(5)愿意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)將患者分為觀察組(30例)和對(duì)照組(30例)，兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法 兩組患者均采用IC、飲水計(jì)劃及行為訓(xùn)練的管理方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用膀胱掃描儀結(jié)合尿動(dòng)力檢查進(jìn)行管理。

1.2.1IC、飲水計(jì)劃及膀胱功能訓(xùn)練 兩組患者在病情穩(wěn)定、停止大量靜脈滴注、排除尿路感染后盡早實(shí)施IC。此期間均給予飲水計(jì)劃：每天液體攝入總量控制在1 500～2 000 mL，以125 mL/h的速度勻速攝入，夜間睡前2 h避免飲水，全程避免飲用濃茶、咖啡、碳酸飲料等。兩組患者同時(shí)給予相對(duì)安全的膀胱行為訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括定時(shí)排尿、意念排尿、誘導(dǎo)排尿、盆底肌訓(xùn)練等[7]。

1.2.2對(duì)照組IC頻次的選擇 導(dǎo)尿頻次根據(jù)自排尿量與殘余尿量多少而定?；颊邿o(wú)尿意時(shí)，導(dǎo)尿4～6次/天，保持每次尿量300～500 mL；每次自排100～200 mL，殘余尿量200～300 mL，導(dǎo)尿3次/天；每次自排大于200 mL，殘余尿量100～200 mL，導(dǎo)尿1～2次/天；殘余尿量小于100 mL或少于膀胱安全容量的20%，暫停導(dǎo)尿；出現(xiàn)漏尿，可增加導(dǎo)尿次數(shù)和減少攝入水分[8]。

1.2.3觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用膀胱掃描儀結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查決定導(dǎo)尿時(shí)間和次數(shù)。尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷膀胱流出道梗阻的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是診斷神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙和尿失禁最可靠的診斷方法。根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查確定患者膀胱安全容量，了解膀胱順應(yīng)性及穩(wěn)定性。應(yīng)用膀胱掃描儀根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果來(lái)制定患者導(dǎo)尿時(shí)間及頻次。使用四川綿陽(yáng)美科公司生產(chǎn)的PBSV3.1膀胱掃描儀進(jìn)行殘余尿量測(cè)定，操作者是經(jīng)前期培訓(xùn)合格并能熟練應(yīng)用的護(hù)理人員。在患者感覺(jué)到膀胱充盈時(shí)或?qū)τ跓o(wú)排尿感覺(jué)的患者在進(jìn)水量過(guò)多后1 h，以及在每次固定漏尿時(shí)間前1 h測(cè)量殘余尿量。若測(cè)得的殘余尿量小于300 mL或低于安全容量的50%時(shí)，可延遲導(dǎo)尿；若測(cè)得殘余尿量在300～500 mL或殘余尿量在膀胱安全容量的50%以上未超過(guò)安全容量時(shí)，繼續(xù)按常規(guī)給予IC；若殘余尿量大于500 mL或超過(guò)安全容量時(shí)應(yīng)立刻導(dǎo)尿。讓患者認(rèn)真做好排尿日志，根據(jù)尿量個(gè)體化地調(diào)整飲水計(jì)劃，督促患者嚴(yán)格按計(jì)劃飲水。

1.2.4評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩組實(shí)施膀胱管理前后尿路感染(留取患者中段尿行尿常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)，菌落數(shù)大于或等于1×105cfu/mL,則診斷為尿路感染)、導(dǎo)出尿液超過(guò)安全容量發(fā)生情況，以及患者對(duì)IC、飲水計(jì)劃等膀胱管理的依從性。(2)采用國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定(最高分21分，評(píng)分與生活質(zhì)量成反比)[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者實(shí)施膀胱管理前后尿路感染、導(dǎo)出尿液超過(guò)安全容量發(fā)生情況及依從性比較 實(shí)施膀胱管理前，兩組患者尿路感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施膀胱管理4周后，兩組患者尿路感染發(fā)生率均較管理前降低，且觀察組下降程度優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者尿液超過(guò)安全容量發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，患者對(duì)IC和飲水計(jì)劃等膀胱管理依從性明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者ICI-Q-SF評(píng)分比較 實(shí)施膀胱管理前，兩組患者ICI-Q-SF評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施膀胱管理4周后，兩組患者ICI-Q-SF評(píng)分均較管理前明顯下降，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者實(shí)施膀胱管理前后尿路感染、導(dǎo)出尿液超過(guò)安全容量發(fā)生情況及依從性比較[n(%)]

表2 兩組患者實(shí)施膀胱管理前后ICI-Q-SF評(píng)分比較分)

3 討 論

SCI是康復(fù)科常見(jiàn)的嚴(yán)重致殘性疾病，神經(jīng)源性膀胱是其并發(fā)的常見(jiàn)功能障礙。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的處理，應(yīng)從整體上考慮患者膀胱管理，采取個(gè)體化的處理方案。總原則：降低上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)，減少反流，保護(hù)上尿路；增加膀胱順應(yīng)性，恢復(fù)膀胱正常容量，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能；減少尿失禁，恢復(fù)控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥發(fā)生[7]。然而在臨床中單憑臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)飲水計(jì)劃導(dǎo)尿，往往會(huì)造成患者單次導(dǎo)尿量過(guò)多或過(guò)少，長(zhǎng)此以往不僅會(huì)造成尿路感染，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)膀胱輸尿管反流導(dǎo)致腎功能損傷[10]。

本研究證實(shí)，通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查確定膀胱類(lèi)型及安全容量后，利用膀胱掃描儀對(duì)膀胱進(jìn)行殘余尿量測(cè)定后再?zèng)Q定是否導(dǎo)尿，可以有效地避免因不必要的導(dǎo)尿增加尿路感染的發(fā)生，也可避免因尿液過(guò)多未及時(shí)導(dǎo)出使膀胱過(guò)度膨脹而增加反流風(fēng)險(xiǎn)。目前，膀胱掃描儀已被證實(shí)具有信度高、無(wú)創(chuàng)傷、報(bào)告及時(shí)等優(yōu)勢(shì)，可在病房反復(fù)測(cè)定的可操作性，給IC提供可靠依據(jù)及時(shí)機(jī)和頻次的選擇，能減輕患者痛苦及減少并發(fā)癥的發(fā)生[6，11]。

總之，膀胱掃描儀結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)檢查能為醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)，為患者制定個(gè)體化的導(dǎo)尿時(shí)機(jī)提供依據(jù)，可以有效地減少尿路感染的發(fā)生，達(dá)到保護(hù)上尿路的作用，在臨床護(hù)理工作中值得推廣使用。