董 嬌，楊素蓮，路會(huì)俠，趙 悅，段春花

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的、可預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常所致。隨著發(fā)展中國家吸煙率的增加和高收入國家老齡化，COPD發(fā)病率預(yù)計(jì)到2030年將有超過450萬例死于COPD和相關(guān)疾病,死亡人數(shù)將接近全球死亡總數(shù)的8.5%，成為全球第3位死因疾病[1]。云南大理位于橫斷山脈西南端，是典型生態(tài)脆弱的山地地區(qū)，地處低緯度高原地帶,以北亞熱帶高原山地季風(fēng)氣候?yàn)橹鱗2]。云南大理州是一個(gè)農(nóng)業(yè)州，屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)邊疆地區(qū)，有26個(gè)民族，截至2014年，漢族占48.35%、白族占33.89%，其次是彝族、回族、傈僳族等，是集山區(qū)、農(nóng)村、多民族于一體的地區(qū)，既是緩沖區(qū)又是融合帶[3]。目前，全國范圍內(nèi)對(duì)COPD流行病學(xué)調(diào)查研究較多，但對(duì)云南大理地區(qū)的COPD患者特征分析鮮見。為了解此地區(qū)COPD住院患者特征，本研究收集本院呼吸內(nèi)科住院治療的113例云南大理州內(nèi)COPD患者臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以期為患者制定并提供有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年9月至2019年8月本院呼吸內(nèi)科住院治療的云南大理州戶籍或在云南大理州內(nèi)連續(xù)居住2年及以上COPD患者113例作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2017年版COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略解讀的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)籍貫及家庭住址在云南大理州范圍內(nèi)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并認(rèn)知功能障礙、交流障礙；(2)伴嚴(yán)重軀體功能損害影響正常生活及工作；(3)合并其他嚴(yán)重慢性疾??；(4)神志不清及智力障礙。

1.2方法 先與患者充分溝通，做好知情同意并選擇愿意參加者。測量其身高、體重。測量身高時(shí)囑患者光腳,雙腳合攏,高度齊于頭頂,測量結(jié)果精確至0.1 cm。測量體重時(shí)囑其光腳,穿單衣,記錄結(jié)果，精確至0.1 kg，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)[5]。收集肺功能檢查結(jié)果[用力1秒呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、 FEV1/ FVC)]和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果[氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧合指數(shù)]；發(fā)放改良呼吸困難指數(shù)(MMRC)量表、COPD評(píng)估測試(CAT)評(píng)分表及自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。統(tǒng)計(jì)分析患者性別、年齡、發(fā)病年齡、民族、戶口類型(農(nóng)村/城市)、職業(yè)、吸煙狀況、粉塵接觸史、經(jīng)濟(jì)情況、BMI、生活習(xí)慣、家族史、既往史等特征。

2 結(jié) 果

2.1人口學(xué)特征 113例患者男∶女為5.6∶1；平均年齡(65.81±10.87)歲；平均發(fā)病年齡(59.07±12.51)歲；老年男性、漢族、農(nóng)村戶口、在家務(wù)農(nóng)、初中及以下文化程度、家庭月收入2 000～<4 000元、居住方式為與家人同住占比均較高。見表1。

表1 人口學(xué)特征(n=113)

2.2吸煙、空氣污染與燃料條件 113例患者中主動(dòng)吸煙74例(65.49%)，均為男性；被動(dòng)吸煙4例(3.54%)，其中女性3例。無室內(nèi)外空氣污染、粉塵及有毒氣體接觸史者占比較高。廚房燃料為柴草或煤炭者37例，其中女8例，男29例，年齡均大于40歲，不同性別患者廚房使用生物燃料比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主動(dòng)吸煙患者中男74例，女0例，被動(dòng)吸煙患者中男1例，女3例，不同性別患者吸煙比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；初中及以下患者中男70例，女15例，不同性別患者文化程度比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同性別患者年齡、發(fā)病年齡、BMI、肺功能檢查結(jié)果、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、CAT評(píng)分，以及民族、職業(yè)、戶口類型、住房條件、居住方式、兒童時(shí)期呼吸系統(tǒng)感染史、疫苗接種史、既往史、粉塵接觸史、有毒氣體接觸史、室內(nèi)/室外空氣污染、家族呼吸系統(tǒng)病史、廚房通風(fēng)條件、經(jīng)濟(jì)收入、每年急性加重及住院次數(shù)、并發(fā)癥、隨訪頻率、MMRC評(píng)分比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別患者各指標(biāo)比較

續(xù)表2 不同性別患者各指標(biāo)比較

續(xù)表2 不同性別患者各指標(biāo)比較

2.3疾病嚴(yán)重程度與隨訪頻率 113例患者平均FEV11.29(0.99，1.96)L，平均FVC(3.94±1.06)L，平均FEV1/FVC(68.58±19.53)%，平均PO2(57.44±10.87)mm Hg，平均PCO2(37.91±9.90)mm Hg，平均氧合指數(shù)(168.56±89.66)mm Hg，平均BMI(20.83±3.53)kg/m2，平均 MMRC評(píng)分(2.27±1.10)分，平均CAT評(píng)分(21.96±8.30)分；每年急性加重及住院次數(shù)為1～2次、無并發(fā)癥、從未隨訪者占比均較高。見表3。

表3 疾病嚴(yán)重程度與隨訪頻率構(gòu)成比情況(n=113)

2.4既往史、家族史及接種史 113例患者中無兒童時(shí)期呼吸系統(tǒng)感染史111例(98.23%)，無家族呼吸系統(tǒng)病史109例(96.46%)，無疫苗接種史106例(93.81%)。

3 討 論

云南大理白族自治州地處云南省中西部，海拔2 090 m，有13個(gè)世居民族。COPD可累及全身各個(gè)器官系統(tǒng),病程遷延，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，同時(shí)，也給患者的家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國COPD患病率較高,40歲以上成人COPD患病率為9.3%，不同特征群體患病率不同，男性、高齡、低學(xué)歷、吸煙和農(nóng)村人群是COPD高危人群[7]。男性COPD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和患病率均高于女性，這種差異可能是兩性生理和環(huán)境危險(xiǎn)因素暴露差異共同作用的結(jié)果。本研究113例患者中男96例，女17例，男∶女為5.6∶1；平均年齡(65.81±10.87)歲；戶口類型農(nóng)村81例；職業(yè)為務(wù)農(nóng)73例；文化程度初中及以下85例。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是指個(gè)人或群體在社會(huì)階層中的位置，是教育、職業(yè)、收入、財(cái)富及居住地區(qū)等指標(biāo)的綜合反映。學(xué)界已有研究表明,擁有良好社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人通常也會(huì)擁有更好的健康狀況[8]。本研究113例患者中每月經(jīng)濟(jì)收入處于中等水平者98例，住房條件寬敞者90例，居住方式為與家人同住者100例，提示患者社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭支持良好。有研究表明，受教育程度較低與COPD患病可能性增加具有一定關(guān)聯(lián),而收入與COPD患病無明顯關(guān)聯(lián)[9]。云南大理地區(qū)COPD住院人群人口學(xué)特征與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

本研究113例患者中漢族61例，明顯高于白族及回族、藏族等少數(shù)民族；BMI也是影響COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素[10]，營養(yǎng)狀況是獨(dú)立于氣流阻塞嚴(yán)重程度之外的影響COPD 患者病死率的原因之一[11]。本研究113例患者平均BMI(20.83±3.53)kg/m2，提示在白族為主要少數(shù)民族聚居的云南大理地區(qū)，COPD發(fā)病率與少數(shù)民族、BMI因素的關(guān)聯(lián)度較低。

吸煙是發(fā)生COPD最重要的危險(xiǎn)因素之一,香煙中含有煙焦油、氫氰酸、尼古丁等多種有害物質(zhì)可使氣道上皮膜增厚、腺體和平滑肌增生,導(dǎo)致分泌黏液增多最終使炎癥發(fā)生[12]。有作者認(rèn)為，年齡、受教育程度、吸煙、飲酒等均是農(nóng)村COPD患者健康生活習(xí)慣養(yǎng)成的相關(guān)因素[13]。關(guān)于COPD患病的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，目前，被普遍認(rèn)可的因素包括行為、生活習(xí)慣，如吸煙、被動(dòng)吸煙等可引起肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)發(fā)作所致呼吸道損傷,也會(huì)增加COPD患病的風(fēng)險(xiǎn)性[14]。本研究113例患者中吸煙78例(69.03%)，比例較高，是COPD明確的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示,戶外大氣污染影響兒童和成人的肺功能,且可誘導(dǎo)COPD癥狀的加重。因此，戶外大氣污染被認(rèn)為是COPD患者死亡的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)有證據(jù)也提示戶外大氣污染的慢性暴露可增加COPD發(fā)病率[15]。

云南大理是典型的山地地區(qū)，植被茂盛，常年空氣質(zhì)量優(yōu)良，自然生態(tài)條件優(yōu)勢(shì)凸顯。而COPD負(fù)擔(dān)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在不吸煙者中仍具有一定患病率，提示吸煙并非唯一的導(dǎo)致COPD的危險(xiǎn)因素，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2019新增了關(guān)于COPD危險(xiǎn)因素新的依據(jù)，包括室內(nèi)生物燃料、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等[16]。烹飪生物燃料暴露增加是我國大于或等于40歲女性患COPD的危險(xiǎn)因素[17]。本研究113例患者中廚房燃料為柴草或煤炭者37例，其中女8例，均大于40歲。與本地區(qū)農(nóng)業(yè)為主，烹飪生物燃料(如柴草、煤炭等)資源豐富及民族習(xí)慣中男女分工差異有關(guān)。有研究表明,如吸煙和固體燃料的使用無明顯改變,預(yù)計(jì)我國2003-2033年將有6 500萬例死于COPD和1 800萬例死于肺癌[18]。本研究113例患者中廚房通風(fēng)條件好者74例(65.49%)。因此，改善能源使用(使用清潔能源如生物氣來代替生物燃料來烹飪)可降低COPD發(fā)病率。

本研究113例患者肺功能檢查結(jié)果顯示，平均FEV11.29(0.99，1.96)L，平均FVC(3.94±1.06)L，平均FEV1/FVC(68.58±19.53)%；3項(xiàng)檢測平均值均輕度降低；動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果顯示，平均PO2(57.44±10.87)mm Hg，平均PCO2(37.91±9.90)mm Hg，平均氧合指數(shù)(168.56±89.66)mm Hg，提示患者基本存在肺呼吸功能障礙，引起Ⅰ型呼吸衰竭；MMRC評(píng)分3分者40例(35.40%)，平均CAT評(píng)分(21.96±8.30)分，提示患者生活質(zhì)量低下，生理機(jī)能不足以滿足日常基本活動(dòng)，睡眠情緒嚴(yán)重受影響；我國COPD患者早期診斷率較低，同時(shí)，確診患者病情控制不佳。有研究表明，既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者第2年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80.0%[19]。本研究113例患者中每年急性加重及住院次數(shù)為1～2次者81例(71.68%)。COPD患者急性加重將導(dǎo)致需要額外的治療，且對(duì)健康狀況產(chǎn)生嚴(yán)重影響，應(yīng)教育患者使其認(rèn)識(shí)到這一重要性,并及時(shí)尋求專業(yè)治療；其中醫(yī)療隨訪服務(wù)的有效實(shí)施對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言可定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)，為臨床醫(yī)療診治水平的提高帶來益處；對(duì)患者而言在醫(yī)院診療結(jié)束后能繼續(xù)得到醫(yī)生、護(hù)士的追蹤查訪及專業(yè)的指導(dǎo)督促，最大限度地恢復(fù)或保持身體健康。本研究113例患者中從未隨訪者59例(52.21%)，提示云南大理地區(qū)COPD住院患者超半數(shù)未認(rèn)識(shí)到隨訪的重要性，也未享受到有效的隨訪服務(wù)。

影響COPD發(fā)生、發(fā)展除吸煙、室內(nèi)外環(huán)境污染等危險(xiǎn)因素外，GOLD 2017增加了家族史中幼年因素，如幼年呼吸道感染、低體質(zhì)量等宿主因素。最新研究表明，導(dǎo)致COPD發(fā)生、發(fā)展的因素包括宿主因素和環(huán)境因素,二者相互作用,而識(shí)別和減少COPD危險(xiǎn)因素的暴露對(duì)其預(yù)防和治療至關(guān)重要。有研究表明，COPD發(fā)病率與疫苗接種史、BMI無關(guān)，與吸煙、被動(dòng)吸煙、COPD史、家族呼吸系統(tǒng)病史密切相關(guān)，COPD史、家族呼吸系統(tǒng)病史均為COPD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,伴COPD或家族呼吸系統(tǒng)疾病史者COPD發(fā)病率較高,具有一定的遺傳學(xué)[20]。本研究113例患者中無兒童時(shí)期呼吸系統(tǒng)感染史者111例(98.23%)，無家族呼吸系統(tǒng)病史者109例(96.46%)，與以上文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不完全吻合。急性加重的病因多為呼吸道感染，GOLD指南也早已將疫苗接種列入COPD治療推薦，以提高患者主動(dòng)免疫力，減少COPD或急性加重的發(fā)生、發(fā)展。本研究113例患者中無疫苗接種史者占比較高[93.81%(106/113)]，不利于對(duì)COPD的控制。

綜上所述，云南大理地區(qū)有得天獨(dú)厚的自然條件，空氣質(zhì)量優(yōu)良且溫度適宜。本研究113例患者平均BMI正常，住房條件寬敞，廚房通風(fēng)條件好，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭支持良好，均不利于COPD的發(fā)生、發(fā)展。云南大理地區(qū)COPD住院患者以老年男性為主，吸煙為主要危險(xiǎn)因素；女性患者危險(xiǎn)因素則是烹飪生物燃料的暴露，積極改善能源使用有可能降低COPD發(fā)病率；云南大理地區(qū)雖是少數(shù)民族聚居地，但COPD發(fā)病率以漢族為主，與白族等少數(shù)民族關(guān)聯(lián)度較低，而受教育程度較低與COPD患病可能性增加具有一定關(guān)聯(lián)；住院患者的生活質(zhì)量因病情受到嚴(yán)重影響，同時(shí)，也給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，但隨訪及呼吸道疫苗接種率極低，應(yīng)大力加強(qiáng)這兩方面的宣教及執(zhí)行力度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪工作的開展，以最大限度地控制COPD的發(fā)生、發(fā)展。本研究113例患者中無兒童時(shí)期呼吸系統(tǒng)感染史及無家族呼吸系統(tǒng)病史者占比較高，與文獻(xiàn)[20]報(bào)道結(jié)果不完全吻合，可能與本研究的缺陷有關(guān)：(1)調(diào)查范圍局限，用局部住院患者覆蓋一個(gè)地域的數(shù)據(jù)來代表一個(gè)大區(qū)域患者的平均特征；(2)在幾乎所有來自中國的研究中測量誤差是研究的一個(gè)共同缺陷?；诖?，要因地制宜，結(jié)合調(diào)查結(jié)果制定有重點(diǎn)的干預(yù)措施，以取得切實(shí)、有效的干預(yù)效果。