吳漢潮，張雄偉，王 強(qiáng)，張榮隆，丘 成，張木華

(賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指多發(fā)性、鹿角形或直徑大于2.5 cm的腎結(jié)石，相較于普通腎結(jié)石，其在臨床治療上也更為復(fù)雜，主要是由結(jié)石的成分、形狀大小及分布情況等眾多原因所造成[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石是臨床上常見的一種泌尿外科疾病。其臨床上一般采取手術(shù)的治療方法，手術(shù)方法包括經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)和傳統(tǒng)的開放取石術(shù)等，目前PCNL在臨床常用，隨著技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開放取石術(shù)已很少使用。對于復(fù)雜性腎結(jié)石，單一采用PCNL存在困難，可以聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓吸引術(shù)，互為補(bǔ)充[2]。對于鹿角形結(jié)石，需在建立多個(gè)通道的情況下，微創(chuàng)通道具有一定的優(yōu)勢，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PCNL會(huì)延長手術(shù)時(shí)間[3]。因此，單純PCNL的手術(shù)效果也不理想，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。有報(bào)道稱，對此類患者使用PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)進(jìn)行治療有著較好的臨床效果[4]，本文就此展開探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年11月于本院進(jìn)行手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者68例，并隨機(jī)分為對照組(34例，男19例，女15例)和觀察組(34例，男17例，女17例)。對照組年齡26～57歲，病程5～62個(gè)月，結(jié)石直徑3.01～5.86 cm，；下盞結(jié)石9例，中盞結(jié)石4例，上盞結(jié)石7例，腎盂結(jié)石14例。觀察組年齡25～57歲，病程6～62個(gè)月，結(jié)石直徑3.08～5.89 cm；下盞結(jié)石10例，中盞結(jié)石3例，上盞結(jié)石8例，腎盂結(jié)石13例。68例均為單側(cè)腎結(jié)石，所有患者及家屬均自愿并同意加入本研究。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。所有患者經(jīng)臨床確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，且排除嚴(yán)重肝、腎功能異常、語言障礙或精神障礙等無法配合研究者。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1PCNL 對照組實(shí)施PCNL治療：患者采取全身插管麻醉,先取截石位，F(xiàn)5輸尿管支架管逆行插管成功后轉(zhuǎn)為俯臥位，B 超定位引導(dǎo)下實(shí)施腎穿刺手術(shù)，使用18 G腎穿刺針穿刺腎盞，拔出針芯，置入J形導(dǎo)絲，取出針鞘，繞導(dǎo)絲周圍皮膚切約0.6 cm的小切口，使用筋膜擴(kuò)張器從2 F擴(kuò)張至22 F，置入腎鏡(Wolf20.8F),借助腎鏡觀察腎結(jié)石位置、大小、數(shù)量及與周圍組織之間的關(guān)系,在明確腎結(jié)石位置后用鈥激光(科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，能量約25 W)碎石取石。

1.2.1.2PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引式術(shù) 觀察組實(shí)施PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)治療：PCNL開始操作與對照組相同，利用斑馬導(dǎo)絲將筋膜擴(kuò)張器一步步擴(kuò)大到16～18 F[5]，繼而將相同大小的經(jīng)皮腎鏡的吸引碎石清石器(本院自制)放置進(jìn)去，進(jìn)行負(fù)壓吸引；將0.9%氯化鈉溶液通過灌注泵注入患者腎臟內(nèi)，使用腎鏡進(jìn)行監(jiān)測。在負(fù)壓吸引的同時(shí)，需要使用鈥激光等手段把結(jié)石擊碎或切割成微小的細(xì)石，可一邊切割結(jié)石一邊用負(fù)壓吸引清理碎石結(jié)石。為了有更好的切割碎石效果，提高效率，還需要隨時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引的壓力，讓整個(gè)腎臟系統(tǒng)的壓力值保持較低的狀態(tài)，從而使小的碎石不會(huì)輕易散開，結(jié)石也不會(huì)輕易移換位置。當(dāng)內(nèi)部有血塊將結(jié)石覆蓋時(shí)，可以使用相應(yīng)的鞘將其刮下并吸出。最后，將輸尿管導(dǎo)管及原有的鞘拔出，經(jīng)皮置入雙J管[6]。在術(shù)后3～7 d進(jìn)行CT檢查，查看是否還有殘余的結(jié)石(結(jié)石直徑大于或等于4 mm)，若已無結(jié)石且患者無發(fā)燒、腰疼等現(xiàn)象出現(xiàn)，則可將留置的腎造瘺管拔除，并于30 d內(nèi)取出雙J管。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)比較兩組患者的治療效果，包括顯效(患者血尿、腹脹、腹部絞痛等臨床癥狀均得到消除，結(jié)石被完全清除，術(shù)后恢復(fù)良好，較少有并發(fā)癥發(fā)生)、有效(患者尿血、腹脹、腹部絞痛等臨床癥狀均得到改善，結(jié)石清除率大于或等于20%，術(shù)后并發(fā)癥較輕)和無效(患者尿血、腹脹、腹部絞痛等臨床癥狀無較明顯的改善，結(jié)石清除率小于20%，術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生)3個(gè)等級。治療總有效率為有效率和顯效率之和。(3)比較兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括輸尿管損傷、尿瘺及感染等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對照組，且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.2兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生感染1例，對照組共有8例發(fā)生不良事情，其中感染4例，輸尿管損傷及尿瘺各2例。觀察組不良事件總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

腎結(jié)石是一種臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其是指在機(jī)體腎臟部位有草酸鈣等晶體物質(zhì)聚集從而結(jié)成的石頭狀物體，臨床上多發(fā)于中青年人群中，并且男性患者多于女性患者[7-8]。其臨床癥狀一般表現(xiàn)為腹脹、腰腹部絞痛、尿血及惡心嘔吐等，還伴有腎盂積水、腎盂腎炎等一系列腎部并發(fā)癥癥狀，此外，如果此病沒有得到及時(shí)有效的治療，則會(huì)引發(fā)尿路梗阻、尿路感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至還有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腎萎縮、腎功能損傷等情況，對于患者的身體健康、日常生活及腎臟等機(jī)體組織系統(tǒng)有著諸多的不利影響[9-10]。 復(fù)雜性腎結(jié)石的分布、大小及成分等均較為復(fù)雜，并且還有可能伴泌尿系統(tǒng)的感染，因而手術(shù)的難度更大[11]。一般微創(chuàng)PCNL的臨床治療效果并不十分理想，術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)效果、預(yù)后效果較差。

PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)是一種新型的腎結(jié)石治療手術(shù)，通過負(fù)壓的手段吸引碎石，能夠較快地將患者體內(nèi)的結(jié)石清除干凈，并且只需要較小的通道就能完成手術(shù)，給患者帶來的創(chuàng)傷較小[12]。

本研究中，觀察組實(shí)施了PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量明顯較對照組更少，證明了PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)能夠有效減少手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷，患者出血量大幅度減少。術(shù)中腎集合系統(tǒng)壓力減輕，可降低腎內(nèi)壓導(dǎo)致細(xì)菌逆行入血感染的概率。 觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組，說明PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)可有效縮短治療時(shí)間，其負(fù)壓吸引的方法使結(jié)石一邊被擊碎一邊被吸走，有效提高了手術(shù)的效率和效果；而傳統(tǒng)的結(jié)石取石術(shù)一般都是先擊碎，再清理，不僅耗時(shí)長，而且也加大了清石的難度；另一方面，觀察組受到的手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)效果也更好，因此其住院時(shí)間也大大縮短，不僅為患者節(jié)省了大量的住院開支，也為醫(yī)院緩解了住院壓力。觀察組治療總有效率(97.06%)顯著高于對照組(85.29%)，不良事件總發(fā)生率(2.94%)明顯低于對照組(23.53%)，PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)相較于單純PCNL，不會(huì)帶來較大的創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間也更短，因此，細(xì)菌滋生和侵入的發(fā)生可能性也就更低，從而，觀察組的總體治療效果比對照組更好。

綜上所述，對復(fù)雜性腎結(jié)石使用PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)治療有顯著效果，有助于縮短治療時(shí)間，并且有效減少了術(shù)后不良事件的發(fā)生，可在臨床上廣泛推廣采納。