楊 耀,張惠娟,許厚本

(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,湖南 株洲 412000)

糖尿病(DM)是發(fā)生心力衰竭(HF)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。糖尿病心肌病(DC)是DM患者在沒有明顯冠心病、高血壓或瓣膜性心臟病情況下發(fā)生的心肌病，早期出現(xiàn)心肌舒張功能異常。該疾病是由多種因素造成，包括微血管疾病，心肌代謝功能改變，心肌纖維化增加，從而導(dǎo)致左心室心肌功能受損，進(jìn)而引發(fā)HF[2]。既往研究結(jié)果顯示，在沒有高血壓和冠心病的人群中，DM患者發(fā)生HF的風(fēng)險(xiǎn)率明顯增大[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常的無癥狀2型糖尿病(T2DM)患者的心臟功能變化，對預(yù)防心血管危險(xiǎn)事件意義重大。三維斑點(diǎn)追蹤成像(3D-STE)技術(shù)是在二維斑點(diǎn)追蹤成像基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)時三維成像技術(shù)，能夠克服二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)單平面分析的局限性，多方位準(zhǔn)確地反映心肌空間形變大小[4]。本研究旨在應(yīng)用3D-STE評價(jià)LVEF正常的無癥狀T2DM患者左心室整體收縮功能的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月至2020年9月于本院內(nèi)分泌科就診的T2DM患者51例作為T2DM組，同期另選取48例體檢健康的志愿者作為對照組。所有受試對象均參加一般體格檢查及血液檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者均按照美國糖尿病協(xié)會的指南標(biāo)準(zhǔn)診斷為T2DM[5-6]；左室LVEF均大于或等于60%。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、心律失常、嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病、肝腎功能不全及因透聲條件差而圖像不佳的患者。在隨訪期間內(nèi)，7例患者被剔除，其中5例患者發(fā)生心血管事件，1例患者失訪，1例患者后期成像質(zhì)量差，導(dǎo)致無法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2方法

1.2.1使用儀器 使用GE Vivid E9超聲診斷儀，二維探頭頻率1.7 ～ 3.3 MHz；三維探頭(4V-D)頻率1.7 ～ 3.3 MHz，幀頻25 ～ 40幀/秒，配有Echo PAC工作站。

1.2.2測量指標(biāo) 所有受試對象數(shù)據(jù)根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會(ASE)推薦指南中測量方法采集[7]，檢查前取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，囑受試對象平靜呼吸，常規(guī)二維超聲心動圖留取左心室舒張末期容積(LVEDV)，左心室收縮末容積(LVESV)，采用雙平面Simpson法測量左心室LVEF。切換至4V探頭獲得標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，囑受試對象屏住呼吸，連續(xù)存儲6個完整心動周期的三維超聲全容積圖像。將獲得的三維數(shù)據(jù)導(dǎo)入EchoPAC version113.0工作站進(jìn)行脫機(jī)分析，在4D AUTO LVQ模式下，自動識別心內(nèi)膜及心外膜邊界，手動調(diào)整標(biāo)記不滿意區(qū)域。根據(jù)軟件程序獲得左心室心肌質(zhì)量(LVM)，左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA，同時獲得收縮末期左心室整體縱向應(yīng)變(GLS)、整體徑向應(yīng)變(GCS)、整體周向應(yīng)變(GRS)及整體面積應(yīng)變(GAS)。T2DM組隨訪2年，同樣留取上述常規(guī)二維超聲參數(shù)及3D-STE應(yīng)變數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1各組基本臨床資料比較 各組性別、年齡、BSA、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組空腹血糖(FPG)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2各組二維超聲心動圖參數(shù)比較 T2DM組患者LVEDV、 LVESV、LVEF、LVMI值與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2DM隨訪組患者LVEDV、 LVESV、LVEF值較對照組無變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而LVMI值較對照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 各組基本臨床資料比較

表2 各組二維超聲心動圖參數(shù)比較

2.3各組三維應(yīng)變值比較 T2DM組患者GLS、 GCS、GAS值均較對照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； GRS值較對照組無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比，T2DM隨訪組患者GLS、GCS、GRS、GAS值均較對照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GLS、GCS、GRS、GAS值均較對照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 各組三維應(yīng)變值比較

A.T2DM組患者GLS；B.T2DM組患者GCS；C.T2DM組患者GRS；D.T2DM組患者GAS；E.T2DM隨訪組患者GLS；F.T2DM隨訪組患者GCS；G.T2DM隨訪組患者GRS；H.T2DM隨訪組患者GAS。

3 討 論

近年來，由于人口老齡化與生活方式西方化等原因，我國DM患者越來越多，DM引發(fā)的心血管疾病也越來越多，DM是DC主要原因，并且是HF的危險(xiǎn)因素[6]。前期臨床研究證實(shí)，在無癥狀且無明顯心血管病的DM患者左心室心肌舒張功能受損，而代表左心室收縮功能的LVEF并沒有改變[8]，這就表明LVEF在評價(jià)亞臨床左心室收縮功能上具有一定的局限性。最近，三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可通過測量心肌多向應(yīng)變和應(yīng)變率來檢測左心室心肌功能改變，此技術(shù)克服了常規(guī)二維超聲心動圖及組織多普勒應(yīng)變角度依賴性的重要局限性。STORZ等[9]通過心臟核磁共振(CMR)評價(jià)DM前期及LVEF正常的DM患者的左室心肌變化的研究中發(fā)現(xiàn)，在疾病早期就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)心肌重塑，心臟功能受影響；然而，縱向應(yīng)變值的改變與左室心肌功能變化有明顯相關(guān)性[10]。 ERNANDE等[11]研究發(fā)現(xiàn)，縱向應(yīng)變分析能夠早期識別無癥狀DM患者的左室心肌功能改變。因此，早期發(fā)現(xiàn)LVEF正常的無癥狀DM患者的左心室心肌功能改變，對延緩和預(yù)防心血管事件的發(fā)生意義重大。

左心室心肌主要由縱向及周向纖維交織重疊構(gòu)成，在心內(nèi)膜下心肌纖維的縱向運(yùn)動呈右手螺旋狀，在心外膜下心肌運(yùn)動呈左手螺旋狀而中層心肌近似呈環(huán)形排列。這種特殊的心肌結(jié)構(gòu)造成了心肌運(yùn)動的多向性。心肌運(yùn)動是三維空間上的運(yùn)動，主要有縱向運(yùn)動、周向運(yùn)動及徑向運(yùn)動。對縱向、周向和徑向心肌功能的多方向分析使臨床醫(yī)生能夠了解亞臨床DC患者的左室心肌收縮功能變化[4.12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，T2DM組患者的GLS、GCS、GAS明顯減低，而GRS沒有明顯差異，該結(jié)果與趙洋等[13]的研究結(jié)果相一致。原因可能是左室心肌約70%為縱向纖維，當(dāng)左室心肌功能受損時，該心肌最易受累發(fā)生變化，而GAS為心肌縱向應(yīng)變與周向應(yīng)變的百分?jǐn)?shù)，因此GAS、GCS在T2DM組患者中已經(jīng)明顯受累，而GRS無明顯差異，由此說明在無癥狀T2DM患者中，已經(jīng)存在左心室心肌亞臨床的收縮功能受損，與NG等[14]研究結(jié)果一致。本研究中，對T2DM組患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，各組應(yīng)變值均明顯減低。可能原因?yàn)殡S著病情發(fā)展，T2DM患者左室心肌纖維化增加，左心室心肌收縮功能受損嚴(yán)重。此外，在對T2DM患者的2年隨訪中，發(fā)現(xiàn)T2DM患者的LVMI增加，這是由于T2DM患者長期處于高血糖狀態(tài)下，左室心肌代謝改變，心肌纖維化增加，進(jìn)而LVM增加，與ROOS等[3]應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對無癥狀DM患者2年隨訪的研究結(jié)果一致。

本研究的局限性在于僅選擇無癥狀的T2DM患者，研究數(shù)量相對較少，并且該類患者可能存在其他心血管危險(xiǎn)因素，例如高膽固醇血癥或高血壓。其次，為了避免心肌缺血對左室功能的影響，本研究僅選擇了臨床癥狀穩(wěn)定的患者，并沒有進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)或冠狀動脈造影等相關(guān)檢查來明確有無冠狀動脈狹窄。但是在隨訪中出現(xiàn)心絞痛或急性冠狀動脈綜合征的患者被排除在外。

綜上所述，3D-STE技術(shù)能夠識別LVEF正常的無癥狀T2DM患者亞臨床左心室心肌收縮功能障礙，可對該類患者后期臨床治療提供有用的參考依據(jù)。