趙艷霞

(山西省第二人民醫(yī)院,山西 太原 030012)

腎移植手術(shù)已成為終末期腎臟病最為重要的腎臟替代治療方法之一。因圍手術(shù)期及術(shù)后長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑藥物的治療，腎移植術(shù)后患者免疫功能低下，常常合并細菌、病毒感染。 BK 病毒(BK virus，BKV)感染是腎移植受者術(shù)后常見的感染之一，近些年BKV感染發(fā)生率逐年上升，已成為移植腎失功的重要影響因素[1]。研究認為在部分人的腎小管和尿路上皮細胞中存在BK病毒終生感染，多數(shù)為隱性感染，不會引起大的問題。但在免疫功能受損的腎移植患者中，BK病毒可發(fā)生再激活，并可在部分患者中導致BK病毒相關(guān)性腎病(BKVN)[2，3]。目前針對腎移植術(shù)后BKV的感染尚未有標準的治療方案。山西省第二人民醫(yī)院對腎移植術(shù)后BKV感染進行回顧性分析，觀察本院腎移植術(shù)后患者BKV感染及治療情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2021年7月在山西省第二人民醫(yī)院隨訪的987名同種異體腎移植受者。本研究通過山西省第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 BKV感染監(jiān)測方案

感染前常規(guī)監(jiān)測方案：a)腎移植術(shù)后6個月內(nèi)，每月檢測1次尿液及血液BKV DNA載量；b)腎移植術(shù)后7～12個月，每3個月檢測1次尿液和血液BKV DNA載量，直至術(shù)后2年。 感染后強化監(jiān)測方案：首次出現(xiàn)BKV感染陽性結(jié)果開始強化監(jiān)測，感染后前4周以及感染后1、2、3、6和12個月檢測血液和尿液BKV DNA載量。 血、尿樣本 BKV檢測方法及結(jié)果判定血漿及尿液標本BKV載量的測定采用DNA Engine OpticonTM連續(xù)熒光檢測聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀擴增(美國，MJ research TM公司)。BKV尿癥：尿液中BKV DNA載量>1.0×103copies/mL，血液陰性；低水平BKV尿癥：尿BKV DNA載量<1.0×107copies/mL ；高水平BKV尿癥：尿BKV DNA 載量≥1.0×107copies/mL。BKV血癥：血清BKV DNA載量>1.0 ×103copies/mL，尿液為任何值。

1.3 BKV感染的治療

針對高水平BKV尿癥和BKV血癥，分別采取3種治療方案：第一種；免疫抑制劑減量方案，首先將CNI劑量減少25%～50%，2～4周內(nèi)將抗增殖藥物劑量減少30%，降低免疫抑制劑血藥濃度。第二種：更換免疫抑制劑組；將抗增殖藥物霉酚酸更換為咪唑立賓抗排斥治療，咪唑立賓劑量為100～150 mg /d，分兩次口服。第三種：免疫抑制劑減量聯(lián)合靜注人免疫球蛋白組；免疫抑制劑減量方法同方案一，同時聯(lián)合靜滴靜注人免疫球蛋白治療(IVIG 200～400 mg/kg/d,每月治療1個周期5 d，連續(xù)4個月)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 腎移植術(shù)后BKV感染情況

987名同種異體腎移植受者中，243例(24.62%)BKV尿癥發(fā)生率為，其中67例(6.79%)為高水平BKV尿癥，60例發(fā)生(6.08%)BKV血癥，有7例(0.71%)同時合并CMV尿癥。

2.2 腎移植術(shù)后BKV感染患者的一般臨床特征

243例BKV尿癥患者，其中男176例，女67例，年齡中位數(shù)為36.0歲，發(fā)生BK病毒尿癥的時間中位數(shù)為5個月，發(fā)病期間化驗淋巴細胞亞群，CD4+T細胞數(shù)為271.5(223.8)個/μL。60例BK血癥患者，男41例，女19例，年齡中位數(shù)為36.0歲，發(fā)生BKV血癥的時間中位數(shù)為5個月，診斷期間化驗淋巴細胞亞群，CD4+T細胞數(shù)為313.0(225.8)個/μL。上述兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 BK病毒尿癥患者治療方案及轉(zhuǎn)歸情況

243例腎移植術(shù)后BKV尿癥受者中，199例采取免疫抑制劑減量方案。44例采取更換免疫抑制劑組方案，兩組均未發(fā)BK病毒相關(guān)腎病。上述兩種方案差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.76,P<0.05),無論尿BK病毒轉(zhuǎn)陰，還是病毒復(fù)制量下降，更換免疫抑制劑組方案均優(yōu)于免疫抑制劑減量組。見表1。

表1 BK病毒尿癥患者治療方案及轉(zhuǎn)歸情況表 例

2.4 BK病毒血癥患者治療方案及轉(zhuǎn)歸情況

60例腎移植術(shù)后 BKV 尿癥受者中，47例采取更換免疫抑制劑。76.6% (36/47) 血BKV 轉(zhuǎn)陰；12.8%(6/47)血液 BKV DNA 載量較前下降，10.6%(5/47)發(fā)生BK病毒相關(guān)腎病。 13例采取更換免疫抑制劑組方案，92.3% (12/13) 血BKV 轉(zhuǎn)陰；7.7%(1/13)血液 BKV DNA載量較前下降，未發(fā)生BK病毒相關(guān)腎病。上述兩種方案差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

BK病毒是一種小型雙鏈DNA病毒。BK病毒感染很普遍，健康成人中的感染率高達 82%[2]。在腎臟移植受者中，潛伏感染的BK病毒再激活或新的感染通過供腎傳播，隨著病程進展，形成BK病毒血癥，最終形成 BK病毒性腎病。50%的BK病毒性腎病患者最終會發(fā)展為不可逆的移植腎衰竭，BKVN占所有移植腎失功原因的7%[3]。 腎移植受者 BK病毒尿癥、BK病毒血癥和 BK病毒性腎病發(fā)生率分別為 35%～40%、11%～13%和 1%～10%[4]。本研究隨診的腎移植患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BK病毒尿癥發(fā)生率為24.6%，高水平BKV尿癥發(fā)生率為6.8%，BKV 血癥發(fā)生率為6.1%。中心的感染率偏低，分析其原因與近年來注重腎移植術(shù)后移植患者的一體化管理，加強隨訪與篩查，同時在移植腎功能穩(wěn)定后，將嗎替麥考酚酯更換為免疫抑制功能較弱的咪唑立賓抗排斥治療，減少了術(shù)后因免疫抑制造成BK病毒再激活，有效降低了BK病毒的感染。 本研究發(fā)現(xiàn)其中有7例BK病毒復(fù)制的患者同時合并CMV尿癥，提示臨床醫(yī)生需要減少免疫抑制劑的用量，避免免疫抑制強度過強。 目前還沒有針對BK病毒感染的特異性抗病毒治療，基本的治療是減少免疫抑制藥物。本研究分別觀察減少免疫抑制劑方案和更換為咪唑立賓方案，兩種方案療效存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，更換為咪唑立賓的方案，BK病毒尿癥轉(zhuǎn)陰率更高。BK病毒血癥患者，主要采取更換免疫抑制劑方案或減少免疫抑制劑并聯(lián)合靜注人免疫球蛋白(IVIG)治療。在本研究中，聯(lián)合IVIG的方案未觀察到BK病毒進一步進展為BK病毒性腎病，但是由于IVIG價格較高，每療程的費用昂貴，只能在少部分經(jīng)濟條件較好的病人中應(yīng)用，由于觀察病例數(shù)較少，還需臨床的進一步觀察。

綜上所述，隨著腎移植手術(shù)的廣泛開展，以及新型免疫抑制劑的普遍使用，腎移植術(shù)后BKV感染發(fā)生率還是較高，腎移植術(shù)后早期進行BK的篩查，對于預(yù)防BK病毒復(fù)制和進一步進展尤為重要。此外針對其治療，尋找一種更為有效的治療方案還是今后研究的方向。