陳 陽

（江市陽東區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東陽江529500）

維持性血液透析（MHD）是治療終末期腎病的主要手段，能夠有限延長患者生存時間，但不同血液凈化方式效果不一。常規(guī)血液凈化能清除多種小分子毒素，血液濾過（HF）能徹底清除小、中分子毒素，但上述兩種方法難以清除大分子毒素[1]；血液灌流（HP）是新型血液凈化方式，其能清除血液透析難以清除的中、大分子毒素，但其難以清除水溶性毒素，且無法糾正機體水電解質(zhì)及酸堿紊亂。高通量血液透析（HFHD）吸附容量大，吸附速度快，且能有效清除中、大分子毒素[2]。近年來，隨著臨床對MHD 研究深入，其研究趨向于聯(lián)合治療，為探討不同血液凈化方式對MHD 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)納入500 例患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009 年1 月至2019 年1 月收治的MHD 患者500 例作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為3 組，包括A 組166 例，B 組167 例和C 組167 例。A 組男性86 例，女性80 例，年齡34～75 歲，平均年齡（59.67±6.84）歲；血液透析時間6～34 個月，平均（26.49±4.86）個月；慢性腎小球腎炎76 例，糖尿病腎病53 例，高血壓腎病25 例，其他12 例。B 組男性88 例，女性79 例，年齡35～72 歲，平均年齡（58.96±7.21）歲；血液透析時間6～31 個月，平均（25.79±5.14）個月；慢性腎小球腎炎74 例，糖尿病腎病56 例，高血壓腎病23 例，其他14 例。C組男性85 例，女性82 例，年齡37～75 歲，平均年齡（58.43±7.37）歲；血液透析時間6～32 個月，平均（26.08±5.02）個月；慢性腎小球腎炎79 例，糖尿病腎病51 例，高血壓腎病24 例，其他13 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，3 組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：A 組采用HFHD+HF+HP 治療，透析前先行HP，將樹脂灌流器串聯(lián)于透析器之前，容量330mL，血流速度180～250mL/min，每次吸附2h，然后進行2h 的HFHD+HF，采用前稀釋方式，置換液總量30～32L。HFHD 所采用的透析膜面積1.5m2，超濾系數(shù)46mL/（h·mmHg），血流量200～250mL/min，4h/次；HF 采用前置換，置換量4L/h，治療時間4h/次，超濾量根據(jù)患者水腫、心功能等情況而定，血流量150～200mL/min。B 組采用HFHD+HF 治療，C 組僅采用HFHD 治療，HFHD、HF 治療方法均與A 相同。所有患者透析液用4008E（on-line）血液透析旅國際配置為濃縮透析液（A 液）和濃縮碳酸氫鹽（B液），Na+138～142mmol/L，K+2.0～4.0mmol/L，Ca2+1.25～1.5mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，HCO3-32mmol/L），透析液流量500mL/min，加以低分子肝素抗凝。

1.3 觀察指標：分別在治療前后采集3 組患者清晨空腹靜脈血檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、血清β2微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（Alb）及血紅蛋白（Hb）水平變化。同時采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36）對3 組患者治療前后生活質(zhì)量進行評價，該量表共36 個項目，計算總的平均分為生活質(zhì)量評分。

1.4 統(tǒng)計學方法：運用統(tǒng)計軟件SPSS23.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，多組間比較采用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組炎癥因子、毒素物質(zhì)水平：治療前3 組CRP、IL-6 及β2-MG 比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后A 組各指標均顯著低于B 組和C 組，B 組 又明顯低于C 組（P＜0.05），詳見表1。

表1 3 組炎癥因子、毒素物質(zhì)水平對比 （±s）

表1 3 組炎癥因子、毒素物質(zhì)水平對比 （±s）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05

CRP（mg/L） IL-6（ng/L） β2-MG（mg/L）組別 n 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 166 17.38±1.62 6.98±0.94a 26.09±4.28 10.47±1.52a 31.26±3.32 12.93±2.55a B 組 167 17.15±1.34 8.43±1.27a 25.97±4.03 12.61±1.79a 30.79±3.57 15.25±2.74a C 組 167 17.26±1.59 9.36±1.41a 25.89±4.62 14.15±1.83a 31.08±3.64 19.01±2.98a F 值 - 0.950 160.040 0.090 192.340 0.760 205.480 P 值 - 0.387 0.000 0.914 0.000 0.469 0.000

2.2 3 組營養(yǎng)指標水平：治療前3 組Alb、Hb 水平比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后A 組和B 組Alb、Hb 水平均明顯高于C 組（P＜0.05），A 組與B組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 3 組營養(yǎng)指標水平對比 （±s）

表2 3 組營養(yǎng)指標水平對比 （±s）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05

組別 n Alb Hb治療前 治療后 治療前 治療后A 組 166 27.58±3.12 40.94±5.49a 81.43±7.24 134.62±15.87a B 組 167 27.35±2.86 41.56±6.37a 82.07±8.15 133.96±17.52a C 組 167 26.97±3.49 35.78±5.03a 81.96±7.82 120.58±16.43a F 值 - 1.580 52.500 0.320 37.890 P 值 - 0.208 0.000 0.723 0.000

2.3 3 組生活質(zhì)量評分：治療前3 組SF-36 評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后A 組SF-36 評分較B 組和C 組明顯更高，B 組SF-36 評分又明顯高于C 組（P＜0.05），詳見表3。

表3 3 組生活質(zhì)量評分對比 （±s）

表3 3 組生活質(zhì)量評分對比 （±s）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05

組別 n 治療前 治療后A 組 166 35.49±7.21 64.72±8.94a B 組 167 35.86±6.57 58.26±5.38a C 組 167 36.04±5.43 51.89±6.43a F 值 - 0.320 137.010 P 值 - 0.730 0.000

3 討論

血液透析是目前治療終末期腎病的一種有效方法，普通低通量透析能夠有效清除終末期腎病患者機體內(nèi)尿素、肌酐等小分子毒素，但對CRP、IL-6、β2-MG 等中大分子物質(zhì)清除效果不佳，主要是因為普通透析器局限于孔徑大小及半透膜電荷特性[3]。另外，隨著血液透析延長可引起貧血、皮膚瘙癢、骨病等多種并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量。

HF 是以血液透析為基礎(chǔ)，以高通透性透析濾過膜提高超濾率，將含毒素體液從血液中濾出，并輸入等量置換液的一種血液凈化方式。HP 則利用吸附劑將中、大分子物質(zhì)清除，且其吸附速率快、吸入容量大。以上血液凈化方式雖能起到一定作用，但對大分子毒素清除作用有限。高通量透析器明顯提高了血流量和透析流量，溶質(zhì)清除率較常規(guī)血液透析明顯提高，其透析膜具有較大孔徑和較高的超濾系數(shù)，能通過彌散、對流、吸附的方式增強中、大分子毒素清除作用，而且HFHD 治療時具有更好的生物相容性，有助于減少患者微炎癥狀態(tài)[4]。不過有研究發(fā)現(xiàn)HFHD 治療時水、溶質(zhì)清除速率較快，容易發(fā)生失衡綜合征、低血壓等并發(fā)癥，而且可造成多種營養(yǎng)物質(zhì)丟失[5]。

HFHD+HF 則能夠有效彌補HFHD 的缺點，可通過對流、液體置換方式將MHD 患者體內(nèi)毒素有效清除，由于HF 孔徑相對較大，透析原理最接近人體腎小球濾過方式，有助于進一步提高中、大分子物質(zhì)的清除效果，同時可補回相應(yīng)液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)[6]。本研究結(jié)果B 組治療后Alb、Hb 水平明顯高于C 組，CRP、IL-6 及β2-MG 明顯低于C 組，說明HFHD+HF 有助于提高炎癥因子、毒素分子清除效果，同時促進營養(yǎng)狀態(tài)改善，這很好的印證了上述研究結(jié)論。HP 是利用吸附原理來清除毒素的一種血液凈化方法，其孔徑大小不一，對各種大小分子的炎性因子、毒素均能夠有效吸收，具有較強的非特異性吸附作用，灌流器暴露于血液的吸附表面積遠大于血液透析器表面積，具有吸附能力強、機械性高、生物相容性好等優(yōu)點[7]。理論上認為HP+HFHD+HF能夠綜合3 種血液凈化方式的優(yōu)點，提高治療效果，不過目前該類研究報道尚少。本研究發(fā)現(xiàn)，A 組治療后CRP、IL-6 及β2-MG 均明顯低于B 組和C組，Alb、Hb 明顯高于C 組，與B 組比較無明顯差異，說明HFHD+HF+HP 治療方式可進一步提高炎癥因子、毒素分子清除效果，也能明顯改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，考慮為3 種血液凈化方式的協(xié)同作用，充分發(fā)揮彌散、對流、液體置換及吸附作用，有效清除機體大、中、小分子物質(zhì)，而且HP 不會減少白細胞等物質(zhì)，不會改變機體內(nèi)環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，A 組在生活質(zhì)量評分上也明顯高于B 組和C組。

綜合上述，通過維持性血液透析3 組進行對照研究，表明HFHD+HF+HP 能夠有效提高對MHD患者機體內(nèi)毒素分子清除效果，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，在慢性腎臟病發(fā)病率極高的形勢下，我們開展此項目的研究則意義重大，值得推廣。